✴️ Hướng dẫn phát hiện tích cực bệnh lao và điều trị lao tiềm ẩn ở người nhiễm HIV (P2)

Phác đồ 4R

Phác đồ: Điều trị hằng ngày bằng rifampicin (R) trong thời gian 4 tháng cho người lớn, vị thành niên và trẻ em. Rifampicin có thể sử dụng an toàn trong quá trình thai nghén. Người tiếp xúc gần với người bệnh mắc bệnh lao được xác định chỉ kháng isoniazid nhưng còn nhạy với rifampicin có thể dùng phác đồ này. Khả năng hấp thu rifampicin có thể giảm hoặc chậm hơn khi chế độ ăn có nhiều chất béo.

Liều lượng:

Người ≥10 tuổi: 10mg/kg cân nặng/ngày

Trẻ <10 tuổi: 15mg/kg cân nặng/ngày (dao động: 10-20mg/kg cân nặng/ngày)

Liều tối đa: 600mg/ngày

Một số tác dụng không mong muốn: rối loạn tiêu hóa, các dịch cơ thể có màu cam, phát ban, viêm gan nhiễm độc (ít gặp), giảm prothrombin máu.

Chống chỉ định

Người có tiền sử dị ứng với rifampicin (ví dụ: tiền sử bị sốt, phát ban hoặc viêm gan) hoặc quá mẫn nặng khi dùng phác đồ có rifampicin (ví dụ: tụt huyết áp, giảm tiểu cầu, co thắt phế quản nặng)

Người có tiền sử tiếp xúc với người mắc bệnh lao nghi ngờ hoặc khẳng định kháng rifampicin hoặc isoniazide.

Bệnh gan cấp hoặc mạn tính có tăng men gan hoặc có bằng chứng rối loạn chức năng gan như vàng da... hoặc có tiền sử tổn thương gan do rifampicin.

Rối loạn chuyển hóa porphyrin.

Tương tác thuốc

Phác đồ 4R có thể sử dụng an toàn với TDF, EFV không cần điều chỉnh liều;

Rifampicin làm giảm nồng độ DTG, RAL; khi dùng đồng thời với rifampicin cần tăng gấp đôi liều DTG (50 mg/lần, 2 lần/ngày) và RAL (800mg/lần, 2 lần/ngày); không dùng RAL 1200mg một lần một ngày với rifampicin

Không sử dụng đồng thời phác đồ 4R với các thuốc PI, NVP hoặc TAF.

Rifampicin có thể làm giảm tác dụng của các thuốc tránh thai, người bệnh sử dụng rifampicin nên được tư vấn sử dụng các biện pháp tránh thai phù hợp.

Rifampicin có thể tương tác với các thuốc chống đông, thuốc sử dụng trong cấy ghép tạng, thuốc chống tiểu đường, thuốc điều trị tăng huyết áp... Tham khảo tương tác với thuốc ở Phụ lục 2.

Phác đồ 6L

Phác đồ: Điều trị hằng ngày bằng levofloxacin (L) trong thời gian 6 tháng cho người lớn, vị thành niên và trẻ em tiếp xúc gần với bệnh nhân lao kháng đa thuốc, trừ trường hợp có bằng chứng chủng gây bệnh cho người bệnh lao kháng đa thuốc cũng kháng cả thuốc này. Có thể dùng kèm ethambutol hoặc ethionamide hàng ngày nếu bệnh nhân dung nạp thuốc.

Liều lượng:

Theo dõi và đánh giá kết quả liệu trình điều trị lao tiềm ẩn

Lịch tái khám và lĩnh thuốc: Tái khám và cấp thuốc điều trị lao tiềm ẩn hằng tháng theo lịch tái khám điều trị ARV. Trường hợp người bệnh điều trị thuốc ARV ổn định, có thể cấp thuốc điều trị lao tiềm ẩn tối đa 90 ngày cùng với lịch cấp thuốc ARV nhiều tháng.

Theo dõi tại các lần tái khám

Tác dụng phụ của thuốc

Hỏi người bệnh về tác dụng không mong muốn của thuốc. Nếu cần, hướng dẫn lại người bệnh cách xử trí khi có các tác dụng phụ của thuốc và liên hệ ngay với cơ sở điều trị khi có các triệu chứng chán ăn, buồn nôn, nôn mửa, đau bụng, khó chịu, mệt mỏi dai dẳng hoặc suy nhược, nước tiểu sẫm màu, phân nhạt màu, vàng da, lú lẫn hoặc buồn ngủ.

Đánh giá tình trạng dung nạp thuốc, tác dụng không mong muốn của thuốc và xử trí theo triệu chứng. Ngừng điều trị nếu các tác dụng không mong muốn nặng. Cân nhắc tiếp tục hay điều trị lại bệnh lao tiềm ẩn khi tình trạng người bệnh trở về trạng thái bình thường hoặc thay đổi phác đồ điều trị lao tiềm ẩn phù hợp khác.

Theo dõi tuân thủ điều trị và xử trí khi quên uống thuốc:

Hỏi về số thuốc đã uống, số liều quên uống và lý do quên uống thuốc.

Hướng dẫn người bệnh liên hệ với cơ sở điều trị ngay khi nhớ ra việc quên uống thuốc để được xử trí kịp thời.

Tư vấn tăng cường cho người bệnh về tầm quan trọng của tuân thủ điều trị và phải hoàn thành điều trị lao tiềm ẩn trong việc giảm nguy cơ mắc bệnh lao của người bệnh.

Hỗ trợ người bệnh, đặc biệt là người chăm sóc trẻ em và trẻ vị thành niên xây dựng và thực hiện kế hoạch tuân thủ điều trị phù hợp với các lý do dẫn đến việc người bệnh quên uống hoặc không uống thuốc.

Cách xử trí khi quên uống thuốc:

Việc xử trí khi quên uống thuốc phụ thuộc vào phác đồ điều trị lao tiềm ẩn và thời điểm người bệnh quên uống thuốc. Chi tiết xử trí cho từng phác đồ và tình huống cụ thể được tổng hợp tại Phụ lục 3.

Tìm hiểu nguyên nhân gián đoạn điều trị; tư vấn tăng cường về tầm quan trọng của điều trị lao tiềm ẩn, trao đổi và thống nhất với người bệnh và người chăm sóc cách tốt nhất để cải thiện tuân thủ điều trị.

Theo dõi cân nặng của trẻ và điều chỉnh liều lượng thuốc theo cân nặng.

Sự xuất hiện các triệu chứng bệnh lao: khi nghi ngờ người bệnh mắc bệnh lao, cần hội chẩn hoặc chuyển sang cơ sở chuyên khoa điều trị bệnh lao để chẩn đoán xác định và điều trị bệnh lao kịp thời. Người tiếp xúc với người bệnh mắc bệnh lao đa kháng cần được theo dõi ít nhất 2 năm để theo dõi mắc bệnh lao (dù có hoặc không được điều trị bệnh lao tiềm ẩn).

Tình trạng mang thai, cho con bú, biện pháp tránh thai đối với người bệnh nữ.

Theo dõi chức năng gan:

Men gan bình thường: thực hiện xét nghiệm chức năng gan thường quy như trong quá trình điều trị ARV.

Men gan tăng dưới 3 lần giới hạn trên của mức bình thường: xét nghiệm chức năng gan hằng tháng.

Men gan tăng từ 3 đến dưới 5 lần giới hạn trên của mức bình thường và không có triệu chứng lâm sàng: theo dõi xét nghiệm chức năng gan 2 tuần 1 lần.

Men gan tăng từ 3 đến < 5 lần giới hạn trên của mức bình thường và có triệu chứng lâm sàng; hoặc tăng ≥ 5 lần giới hạn trên của mức bình thường: ngưng điều trị lao tiềm ẩn, điều trị triệu chứng và theo dõi sát lâm sàng người bệnh.

Đánh giá kết quả liệu trình điều trị lao tiềm ẩn:

Tuân thủ điều trị và hoàn thành liệu trình điều trị lao tiềm ẩn là yếu tố quyết định quan trọng về lợi ích lâm sàng cho cá nhân người bệnh và cho cộng đồng nói chung. Kết quả liệu trình điều trị lao tiềm ẩn bao gồm:

Hoàn thành điều trị: khi người bệnh uống đủ số liều chuẩn hoặc số liều tối thiểu trong khoảng thời gian dự kiến hoặc thời gian tối đa cho phép (xem Phụ lục 1).

Thất bại điều trị: khi người bệnh mắc lao trong quá trình điều trị lao tiềm ẩn.

Tử vong: khi người bệnh tử vong vì bất kỳ nguyên nhân gì trong quá trình điều trị lao tiềm ẩn.

Mất dấu/bỏ trị: trong quá trình điều trị lao tiềm ẩn, người bệnh bị gián đoạn điều trị liên tục từ 8 tuần trở lên đối với phác đồ 6H, 6L, từ 4 tuần trở lên đối với phác đồ 3HR, 3HP, 4R, và từ 10 ngày trở lên đối với phác đồ 1HP.

Ngừng điều trị do độc tính của thuốc: do thầy thuốc quyết định vì người bệnh xuất hiện các tác dụng không mong muốn hoặc có các tương tác thuốc (cần hoặc không cần điều trị lại hoặc đổi phác đồ).

Không đánh giá: khi thất lạc hồ sơ bệnh án hoặc người bệnh chuyển đi cơ sở điều trị khác.

CHƯƠNG IV. TỔ CHỨC THỰC HIỆN

Cục Phòng, chống HIV/AIDS chủ trì, phối hợp với Cục Quản lý Khám, chữa bệnh và Bệnh viện Phổi Trung ương tổ chức triển khai, kiểm tra, giám sát việc thực hiện Quyết định này trong phạm vi toàn quốc.

Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có trách nhiệm chỉ đạo, hướng dẫn tổ chức triển khai, thanh tra, kiểm tra, giám sát việc thực hiện Quyết định này đối với các cơ sở y tế trên địa bàn quản lý.

 PHỤ LỤC 1: TÓM TẮT CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO TIỀM ẨN CHO NGƯỜI NHIỄM HIV

(Ban hành kèm theo Quyết định số 4067/QĐ-BYT ngày 24 tháng 8 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

PHỤ LỤC 2: CÁC TƯƠNG TÁC THUỐC HAY GẶP CỦA ISONIAZID VÀ THUỐC NHÓM RIFAMYCIN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 4067/QĐ-BYT ngày 24 tháng 8 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

¹Mức độ giảm nồng độ các thuốc dùng cùng có thể khác nhau tùy liều dùng thuốc nhóm rifamycin hàng ngày hay hàng tuần (ví dụ: rifapentine)

PHỤ LỤC 3: CÁCH XỬ TRÍ KHI QUÊN UỐNG THUỐC

(Ban hành kèm theo Quyết định số 4067/QĐ-BYT ngày 24 tháng 8 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp