Giãn phế quản và nấm Aspergillus: Khi đường thở tổn thương trở thành nơi nấm cư trú

Aspergillus là một loại nấm mốc rất phổ biến trong môi trường, có thể hiện diện trong không khí, bụi, đất, lá mục, công trình xây dựng hoặc nơi ẩm mốc. Mỗi ngày, chúng ta có thể hít phải các bào tử nấm này mà không hề biết. Ở đa số người khỏe mạnh, hệ miễn dịch và cơ chế làm sạch tự nhiên của phổi sẽ loại bỏ bào tử nấm, nên không gây bệnh. Tuy nhiên, ở người có bệnh phổi mạn tính hoặc suy giảm miễn dịch, Aspergillus có thể trở thành tác nhân gây bệnh với nhiều biểu hiện khác nhau. Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ cho biết phần lớn người tiếp xúc với Aspergillus không bị bệnh, nhưng nguy cơ cao hơn ở người có bệnh phổi hoặc hệ miễn dịch suy yếu.

Vì sao người bệnh giãn phế quản dễ gặp Aspergillus?

Giãn phế quản là tình trạng các phế quản bị giãn bất thường, thành phế quản dày lên và tổn thương do viêm hoặc nhiễm trùng kéo dài. Khi đường thở bị giãn và biến dạng, khả năng tống xuất chất nhầy suy giảm. Đàm nhớt dễ ứ đọng trong phế quản, tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn, nấm và các tác nhân khác cư trú. Theo American Thoracic Society, giãn phế quản gây ho, khạc đàm và nhiễm trùng hô hấp tái diễn; chất tiết ứ đọng trong đường thở là nơi thuận lợi để nhiều loại vi sinh vật phát triển, từ đó duy trì “vòng xoắn” nhiễm trùng – viêm – tổn thương đường thở.

Với Aspergillus, vấn đề không chỉ nằm ở việc có hít phải bào tử nấm hay không, mà còn phụ thuộc vào “mảnh đất” trong phổi của người bệnh. Ở người có cấu trúc phổi bình thường, bào tử nấm thường được loại bỏ. Nhưng ở người có giãn phế quản, hang phổi cũ, COPD, hen, xơ nang, di chứng lao phổi hoặc đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, bào tử nấm có thể tồn tại lâu hơn, nảy mầm hoặc kích hoạt phản ứng viêm – dị ứng. Hướng dẫn của British Thoracic Society nhấn mạnh rằng biểu hiện bệnh do Aspergillus thay đổi rất nhiều tùy vào miễn dịch và bệnh phổi nền của từng người, từ cư trú không triệu chứng đến viêm phổi dị ứng, nhiễm nấm mạn tính hoặc bệnh xâm lấn.

Phát hiện nấm trong đàm có phải là nhiễm trùng không?

Không hẳn. Đây là điểm rất quan trọng.

Ở người bệnh giãn phế quản, nếu xét nghiệm đàm phát hiện Aspergillus, kết quả này có thể chỉ phản ánh tình trạng cư trú của nấm trong đường thở, chưa chắc là bệnh lý cần dùng thuốc kháng nấm. British Thoracic Society khuyến cáo sau khi phát hiện Aspergillus trong mẫu hô hấp, bác sĩ cần đánh giá kỹ để phân biệt giữa cư trú tạm thời, cư trú không triệu chứng và bệnh phổi mạn tính liên quan đến Aspergillus. Việc chẩn đoán cần kết hợp triệu chứng, hình ảnh học, vi sinh và xét nghiệm huyết thanh học, chứ không dựa vào một kết quả cấy đàm đơn lẻ.

Nói cách khác, “có nấm” không đồng nghĩa với “bị nhiễm nấm nặng”. Ngược lại, nếu người bệnh có triệu chứng kéo dài, hình ảnh CT bất thường, ho ra máu, sụt cân, sốt dai dẳng, đợt cấp tái diễn hoặc các xét nghiệm miễn dịch gợi ý bệnh do Aspergillus, bác sĩ sẽ cần đánh giá sâu hơn.

Các bệnh cảnh liên quan giữa giãn phế quản và Aspergillus

1. Cư trú Aspergillus trong đường thở

Đây là tình huống phát hiện Aspergillus trong đàm hoặc dịch phế quản nhưng người bệnh không có bằng chứng lâm sàng, hình ảnh học hoặc xét nghiệm miễn dịch cho thấy bệnh đang hoạt động. Trường hợp này thường cần theo dõi, tối ưu điều trị giãn phế quản và đánh giá lại khi có triệu chứng mới, thay vì tự ý dùng thuốc kháng nấm.

2. Dị ứng phế quản – phổi do Aspergillus

Dị ứng phế quản – phổi do Aspergillus, thường gọi là ABPA, là phản ứng quá mẫn của cơ thể đối với nấm Aspergillus trong đường thở. Bệnh thường gặp ở người hen hoặc xơ nang, nhưng cũng có thể gặp ở người giãn phế quản hoặc COPD. ABPA có thể gây ho, khò khè, khó thở, khạc đàm đặc, nút nhầy trong phế quản, tăng bạch cầu ái toan, tăng IgE và làm nặng thêm tình trạng giãn phế quản. BTS mô tả ABPA là bệnh phổi mạn liên quan đến đáp ứng dị ứng với bào tử Aspergillus, thường đi kèm tắc nghẽn đường thở và giãn phế quản.

Chẩn đoán ABPA ở người đã có giãn phế quản đôi khi khó, vì bản thân giãn phế quản cũng có thể gây ho đàm, đợt cấp tái diễn, nút nhầy và tổn thương trên CT. Hướng dẫn ISHAM 2024 lưu ý rằng chẩn đoán ABPA trong giãn phế quản không do xơ nang có thể phức tạp vì nhiều biểu hiện trùng lặp với chính bệnh giãn phế quản.

3. Viêm phế quản hoặc tiểu phế quản do Aspergillus

Một số người có bệnh phổi nền có thể bị nhiễm Aspergillus ở đường thở lớn hoặc đường thở nhỏ. Biểu hiện có thể là ho, khạc đàm kéo dài, khó thở, khò khè hoặc ho ra máu trong nhiều tuần. Tuy nhiên, đây là bệnh cảnh ít gặp hơn và cần loại trừ các nguyên nhân thường gặp khác, đặc biệt là nhiễm khuẩn trong giãn phế quản. BTS cho biết chẩn đoán thường dựa vào CT, bằng chứng vi sinh hoặc mô học, đồng thời cần loại trừ viêm phế quản do vi khuẩn.

4. U nấm phổi và aspergillosis phổi mạn tính

Ở những người có hang phổi cũ, di chứng lao phổi, COPD, sarcoidosis hoặc các bệnh phổi cấu trúc khác, Aspergillus có thể phát triển trong khoang phổi bất thường và tạo thành “u nấm” hay gây aspergillosis phổi mạn tính. Người bệnh có thể ho kéo dài, mệt mỏi, sụt cân, khó thở, đau ngực hoặc ho ra máu. CDC ghi nhận bệnh phổi mạn tính như lao phổi, COPD hoặc sarcoidosis là yếu tố nguy cơ của aspergillosis phổi mạn tính.

5. Aspergillosis xâm lấn

Đây là thể nặng nhất, thường gặp ở người suy giảm miễn dịch nặng như ghép tạng, ghép tế bào gốc, hóa trị ung thư, giảm bạch cầu kéo dài hoặc dùng corticosteroid liều cao. Bệnh có thể tiến triển nhanh, gây sốt, đau ngực, ho, khó thở, ho ra máu và lan ra ngoài phổi. CDC cho biết aspergillosis xâm lấn chủ yếu ảnh hưởng đến người có hệ miễn dịch rất suy yếu.

Khi nào người bệnh giãn phế quản nên đi khám?

Người bệnh giãn phế quản nên khám chuyên khoa Hô hấp nếu có một trong các dấu hiệu sau:

• Ho, khạc đàm tăng kéo dài hoặc đàm đổi màu, có mùi hôi.
• Khó thở, khò khè hoặc nặng ngực tăng dần.
• Sốt, mệt mỏi, sụt cân, đổ mồ hôi đêm.
• Ho ra máu, dù lượng ít hay nhiều.
• Đợt cấp giãn phế quản tái diễn nhiều lần.
• Kết quả cấy đàm hoặc xét nghiệm hô hấp phát hiện Aspergillus.
• CT ngực ghi nhận nút nhầy, hang phổi, tổn thương dạng u nấm hoặc tổn thương tiến triển chưa rõ nguyên nhân.

Ở nhóm bệnh nhân có hen, COPD, xơ nang hoặc giãn phế quản nhưng bệnh diễn tiến xấu không giải thích được, BTS khuyến cáo nên tầm soát hoặc tầm soát lại ABPA bằng IgE toàn phần, IgE đặc hiệu với Aspergillus hoặc test lẩy da với Aspergillus.

Bác sĩ chẩn đoán bằng cách nào?

Tùy từng trường hợp, bác sĩ có thể chỉ định:

• Chụp X-quang hoặc CT ngực, đặc biệt là CT độ phân giải cao.
• Cấy đàm, PCR nấm hoặc xét nghiệm dịch rửa phế quản nếu cần.
• Xét nghiệm IgE toàn phần, IgE đặc hiệu và IgG đặc hiệu với Aspergillus.
• Công thức máu để đánh giá bạch cầu ái toan.
• Đo chức năng hô hấp.
• Nội soi phế quản trong một số tình huống chọn lọc.

Hướng dẫn ISHAM 2024 khuyến cáo trong nghi ngờ ABPA nên đánh giá tình trạng nhạy cảm với nấm, IgE toàn phần, IgG đặc hiệu, bạch cầu ái toan và hình ảnh học; CT lát mỏng giúp nhận diện giãn phế quản, nút nhầy và các bất thường liên quan.

Điều trị: Không phải ai cũng cần thuốc kháng nấm

Điều trị phụ thuộc vào bệnh cảnh cụ thể. Nếu chỉ là cư trú không triệu chứng, người bệnh có thể không cần thuốc kháng nấm mà cần theo dõi và kiểm soát tốt giãn phế quản. Nếu là ABPA, bác sĩ có thể cân nhắc corticosteroid đường uống hoặc thuốc kháng nấm nhóm azole như itraconazole, tùy mức độ bệnh, nguy cơ tác dụng phụ và bệnh nền đi kèm. ISHAM 2024 không khuyến cáo điều trị thường quy cho ABPA không triệu chứng; với ABPA cấp, hướng dẫn khuyến cáo prednisolone hoặc itraconazole đơn trị, còn phối hợp thuốc thường dành cho trường hợp tái phát nhiều lần.

Với giãn phế quản, nền tảng điều trị vẫn là làm sạch đường thở, kiểm soát nhiễm trùng, phòng đợt cấp và điều trị nguyên nhân nền nếu có. Các biện pháp thường bao gồm kỹ thuật tống đàm, vật lý trị liệu hô hấp, uống đủ nước, thuốc giãn phế quản khi phù hợp, kháng sinh theo chỉ định khi có nhiễm khuẩn và tiêm chủng phòng bệnh hô hấp. American Lung Association nhấn mạnh mục tiêu điều trị giãn phế quản là xử trí bệnh nền, phòng nhiễm trùng, loại bỏ chất nhầy dư thừa và ngăn các đợt cấp.

Người bệnh không nên tự mua thuốc kháng nấm hoặc corticosteroid để điều trị. Các thuốc này có thể gây tương tác thuốc, ảnh hưởng gan, tim mạch, đường huyết, huyết áp hoặc làm tăng nguy cơ nhiễm trùng nếu dùng không đúng chỉ định.

Có thể phòng ngừa Aspergillus không?

Rất khó tránh hoàn toàn bào tử Aspergillus vì nấm hiện diện phổ biến trong môi trường. Tuy nhiên, người có bệnh phổi mạn tính hoặc suy giảm miễn dịch có thể giảm nguy cơ bằng cách tránh khu vực nhiều bụi, công trình xây dựng, đất, lá mục, nơi ẩm mốc; đeo khẩu trang N95 khi không thể tránh môi trường nhiều bụi; giữ nhà cửa thông thoáng, xử lý ẩm mốc; không hút thuốc lá và tránh khói thuốc. CDC lưu ý người suy giảm miễn dịch có thể giảm nguy cơ bằng cách tránh khu vực bụi như công trình xây dựng, tránh tiếp xúc gần với đất hoặc bụi và sử dụng khẩu trang N95 khi cần.

Quan trọng hơn, người bệnh giãn phế quản cần tuân thủ kế hoạch điều trị, tập kỹ thuật tống đàm đúng cách, tái khám định kỳ và đi khám sớm khi có dấu hiệu đợt cấp. Kiểm soát tốt giãn phế quản chính là cách làm giảm “mảnh đất thuận lợi” cho vi sinh vật, trong đó có Aspergillus, cư trú và gây bệnh.

Thông điệp cần nhớ

Aspergillus là nấm mốc phổ biến và đa số người hít phải không bị bệnh. Ở người giãn phế quản, đường thở bị tổn thương và ứ đọng đàm có thể tạo điều kiện cho nấm cư trú. Tuy nhiên, phát hiện Aspergillus trong đàm không đồng nghĩa chắc chắn là nhiễm nấm cần điều trị. Việc quan trọng là phân biệt giữa cư trú, phản ứng dị ứng, nhiễm nấm đường thở, bệnh phổi mạn tính do Aspergillus và thể xâm lấn nặng.

Người bệnh giãn phế quản có ho đàm kéo dài, đợt cấp tái diễn, ho ra máu, sụt cân, khó thở tăng hoặc xét nghiệm phát hiện Aspergillus nên được khám chuyên khoa Hô hấp để đánh giá đầy đủ và điều trị phù hợp.