Nội soi phế quản dưới gây mê

ĐẠI CƯƠNG

Nội soi phế quản (PQ) là thủ thuật thăm khám bên trong cây phế quản nhờ một ống soi. Đây là một kỹ thuật chẩn đoán, điều trị quan trọng trong chuyên ngành hô hấp.

Vai trò: mô tả tổn thương giải phẫu bên trong của cây phế quản. Thông qua bệnh phẩm lấy được để chẩn đoán: xác định, nguyên nhân, phân biệt, tiên lượng bệnh, ngoài ra còn tiến hành các thủ thuật điều trị.

Nội soi phế quản dưới gây mê được thực hiện ở những người bệnh quá lo lắng, người bệnh ho, kích thích nhiều hoặc trong thủ thuật đòi hỏi phải can thiệp kéo dài.

CHỈ ĐỊNH

Bệnh lý ác tính

Chẩn đoán ung thư khí phế quản.

Phân giai đoạn ung thư phế quản.

Theo dõi sau điều trị ung thư phế quản.

Đánh giá những người bệnh có tổn thương ác tính vùng đầu, cổ.

Đánh giá trong trường hợp có ung thư thực quản.

Khối trung thất

Nhiễm khuẩn

Viêm phổi tái phát hoặc cải thiện chậm, nhiễm trùng ở người bệnh suy giảm miễn dịch, mủ màng phổi, áp xe phổi,…

Các chỉ định khác

Xẹp phổi, bệnh phổi kẽ, ho máu, ho kéo dài không rõ nguyên nhân, hít phải dị vật, chấn thương ngực, tràn dịch màng phổi dịch tiết chưa rõ nguyên nhân, đánh giá người bệnh sau phẫu thuật phổi, xác định chính xác vị trí ống nội khí quản, đánh giá các tổn thương sau đặt nội khí quản hoặc mở khí quản, hẹp khí quản, khàn tiếng do liệt dây thanh, nghi dò khí quản-thực quản hoặc khí phế quản-màng phổi, tràn khí màng phổi kéo dài, ....

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Rối loạn tim mạch: rối loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực gần đây hoặc không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm soát được...

Người bệnh suy hô hấp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhóm D hoặc đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa được kiểm soát, người bệnh giãn phế nang nhiều kén khí lớn dễ vỡ, người bệnh tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu, người bệnh có tiền sử tràn khí màng phổi trong vòng 1 tháng,...

Có rối loạn về đông máu.

Người bệnh không hợp tác.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện

01 Bác sĩ chuyên khoa hô hấp, 1 điều dưỡng đã được đào tạo về soi phế quản.

01 Bác sĩ, 1 điều dưỡng được đào tạo gây mê hồi sức.

Phương tiện

Nguồn sáng: bóng halogen hoặc xenon, bộ vi xử trí hình ảnh.

Camera, màn hình video, đầu ghi video hoặc in ảnh polaroid.

Ống soi phế quản sợi mềm có các đường kính khác nhau, từ 3mm cho trẻ em đến 6mm cho người lớn.

Các Catheter, kẹp lấy dị vật, bàn chải để lấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn và tế bào, kìm sinh thiết, các kim chọc hút.

Máy hút, máy theo dõi, hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, các dụng cụ và thuốc cấp cứu khác.

Dụng cụ rửa ống soi chuyên dụng, tử đựng ống soi chuyên dụng.

Vật tư tiêu hao:

Thuốc gây mê: Diazepam, Fentanyl, Propofol, Atropin.

Dung dịch Lidocain 1-2%, adrenalin, chổi chải phế quản, kìm sinh thiết, kim chọc hút xuyên thành phế quản, bơm tiêm các cỡ: 5ml, 10ml, 20ml, 50ml, dung dịch natriclorua 0,9%, gạc vô trùng, săng vô trùng, gel bôi trơn.

Găng tay, kính, khẩu trang, áo mổ.

Lọ và dung dịch đựng bệnh phẩm, lam kính.

Dung dịch rửa và khử khuẩn ống soi.

Người bệnh

Được giải thích về mục đích, lợi ích cũng như các tai biến có thể gặp phải để người bệnh hiểu và hợp tác tốt. Dặn người bệnh nhịn ăn trước soi 6 giờ, có thể cho người bệnh dùng thuốc an thần nhẹ trước soi để tránh lo lắng: Diazepam 5mg/viên x 1 viên uống tối hôm trước khi soi. Đặt một đường truyền tĩnh mạch với Natriclorua 0,9%, mắc máy theo dõi: mạch, huyết áp, độ bão hòa oxy, điện tim.

Hồ sơ bệnh án

Cần đủ các xét nghiệm trước soi: phim chụp phổi thẳng, nghiêng, tốt nhất là có phim chụp cắt lớp vi tính ngực, điện tim, thăm dò dung tích phổi, các xét nghiệm: AFB đờm, công thức máu, đông máu, xét nghiệm chức năng gan, thận, đường máu, HIV, HBsAg.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ

Các kết quả xét nghiệm, phim của người bệnh.

Kiểm tra người bệnh

Hỏi bệnh, khám lại lâm sàng trước soi, kết hợp với hồ sơ bệnh án để đưa ra các dự định khi soi.

Thực hiện kỹ thuật

Tư thế người bệnh: nằm ngửa. Thở oxy gọng kính 2-3lít/phút.

Tiến hành gây mê toàn thân, nhưng vẫn đảm bảo để người bệnh tự thở, duy trì SpO2> 95%.

Đưa ống soi qua lỗ mũi hoặc qua miệng nếu lỗ mũi hẹp. Không đưa ống soi qua mũi khi có rối loạn cầm máu, đông máu để tránh biến chứng chảy máu mũi. Nếu đưa ống soi qua miệng bao giờ cũng phải dùng dụng cụ bảo vệ để tránh người bệnh cắn phải ống soi.

Gây tê bổ sung từ thanh môn tới các phế quản với xylocain 2% bơm qua ống soi.

Khi soi phải đảm bảo ống soi luôn đi giữa lòng khí phế quản để hạn chế tổn thương thành khí phế quản.

Nguyên tắc khi soi phế quản: soi bên lành trước để không làm lây nhiễm bệnh sang bên phổi lành.

Khi soi cần quan sát kỹ lưỡng các tổn thương trên đường đi, lần lượt soi từ các lỗ PQ từ trên xuống dưới để tránh bỏ sót tổn thương. Sau khi quan sát toàn bộ các các lỗ PQ 2 bên, đánh giá toàn diện các tổn thương mới bắt đầu tiến hành các kỹ thuật lấy bệnh phẩm.

Tùy vào tổn thương trên phim phổi và hình ảnh qua soi phế quản mà có thể tiến hành các kỹ thuật lấy bệnh phẩm: rửa phế quản phế nang, sinh thiết khối u phế quản, chọc hút xuyên thành khí phế quản. Lưu ý không sinh thiết xuyên vách phế quản.

Có thể tiến hành các can thiệp điều trị như: cắt đốt khối u trong lòng khí phế quản, cắt đốt sẹo hẹp khí phế quản bằng điện đông cao tần, laser, lấy dị vật,…

Trong quá trình nội soi phế quản: thường xuyên theo dõi SpO2 mạch, huyết áp. Khi SpO2< 92%: tạm dừng soi để thông khí cho người bệnh. Tiến hành nội soi tiếp tục khi SpO2 ≥ 98%.

Sau khi soi xong tiếp tục theo dõi toàn trạng người bệnh tại phòng soi cho đến khi người bệnh tỉnh hẳn, rồi chuyển người bệnh về phòng hồi tỉnh.

Sau 2 giờ tại phòng hồi tỉnh người bệnh có thể ra viện, không trực tiếp điều khiển các phương tiện giao thông khi về nhà.

THEO DÕI

Theo dõi tình trạng mạch, huyết áp, độ bão hòa oxy máu, điện tim. Bác sĩ soi quan sát liên tục tình trạng chung của người bệnh để phát hiện xử trí ngay các biến chứng.

Tạm dừng soi để thông khí phổi khi SpO2< 92%. Thông khí cho đến khi SpO2 ≥ 98% thì tiến hành soi phế quản tiếp.

TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Thiếu oxy máu

Khi soi phế quản ống mềm thì phân áp oxy ở máu động mạch PaO2 có thể giảm đi 10mmHg, SaO2 giảm đi từ 2% - 5% hoặc nhiều hơn.

Nếu có tình trạng suy hô hấp cấp phải ngừng ngay cuộc soi, tăng lưu lượng oxy, dùng các thuốc giãn phế quản qua đường khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần.

Chảy máu

Biến chứng chảy máu thường xảy ra khi sinh thiết.

Để đề phòng biến chứng ho máu nặng khi làm sinh thiết phế quản và sinh thiết xuyên thành phế quản, nên làm sinh thiết thử lần thứ nhất bấm mảnh nhỏ và nông để xem mức độ chảy máu, nếu không nguy hiểm thì mới sinh thiết thực sự.

Khi có chảy máu thì bơm dung dịch adrenalin 0,01% có tác dụng làm giảm chảy máu ở chỗ sinh thiết phế quản, tiêm bắp morphin, dùng đầu ống soi để bịt lỗ PQ có chảy máu, nếu không kết quả phải rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp cứu.

Nhiễm khuẩn

Nếu sau soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây bệnh.

Co thắt thanh phế quản

Biến chứng này thường xảy ra do gây tê không kỹ lưỡng để ức chế cảm thụ kích thích gây nên co thắt phế quản thông qua thần kinh phó giao cảm..

Cần hết sức lưu ý dự phòng biến chứng này ở những người cơ địa tăng tính phản ứng phế quản như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Tràn khí màng phổi

Gặp vào khoảng từ 5% - 5,5% khi sinh thiết xuyên thành phế quản, chải phế quản hoặc ở những người bệnh có giãn phế nang nặng.

Nếu tràn khí ít có thể chỉ cần thở oxy, chụp phim theo dõi, nếu tràn khí nhiều phải mở màng phổi dẫn lưu khí.

Các biến chứng và tai biến khác

Dị ứng với thuốc tê lidocain: làm test lidocain trước soi. Khi phát hiện có dị ứng: tiêm bắp 1 ống dimedrol 10mg, và 1 ống methylprednisolon 40mg (tĩnh mạch).

Gẫy bàn chải hoặc kìm sinh thiết trong lòng phế quản: dùng kìm sinh thiết khác để gắp đầu gẫy ra ngoài.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Becker H.D (2004). "Bronchoscopy for airway lesions". Flexible bronchoscopy. Black well Science, 2nd edition. 71 - 88.

Jacobson J.R, Garcia J.G.N (2004). "Bronchoalveolar lavage". Flexible bronchoscopy. Black well Science, 2nd edition. 103 - 116.

Oho K, Amemiya R (1984). "Instrumentation and technique - Indications and contraindications". Practical fiberoptic bronchoscopy. Igaku - Shoin Ltd. 05 - 26.

Prakash U.B.S, James P. Utz (2004). "Bronchoscopic lung biopsy". Flexible bronchoscopy. Black well Science, 2nd edition. 89 - 102.

Rodrigues J.C, Feinsilver S.H (1995). "Indication and contraindication". Textbook of bronchoscopy. William & Wilkins. 3 - 10.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP