ĐẠI CƯƠNG.
Thuật ngữ "rối loạn phân li" được Tổ chức Y tế Thế giới dùng trong phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD - 10F) để thay thế cụm từ "hysteria". Hysteria (bệnh tử cung) là một cụm từ dùng không phù hợp với nội dung của nhóm các rối loạn này. Các rối loạn phân li là một nhóm các rối loạn thường gặp. Tỉ lệ người mắc các rối loạn này chiếm 0,3 - 0,5% dân số. Các rối loạn phân li hay phát sinh ở tuổi trẻ, nữ nhiều hơn nam. Trong các điều kiện không thuận lợi về tinh thần cũng như thể chất, các rối loạn có thể phát thành "dịch" trong một tập thể. Biểu hiện triệu chứng lâm sàng của các rối loạn phân li rất đa dạng, có thể là các triệu chứng cơ thể, các triệu chứng về thần kinh, tâm thần, có thể giống rất nhiều loại bệnh khác nhau mà lại chẳng giống bệnh nào.
Nguyên nhân chủ yếu của các rối loạn phân li là các chấn thương tâm thần, hoặc hoàn cảnh xung đột. Các chấn thương tâm lí thường là những chấn thương gây cảm xúc mạnh như lo sợ cao độ, tức giận quá mức, thất vọng nặng nề. Các rối loạn này thường phát sinh một thời gian ngắn sau khi chấn thương. Đôi khi khó tìm thấy dấu vết của các chấn thương tâm lí, nhất là các trường hợp tái phát nhiều lần. Các nhân tố thuận lợi thúc đẩy các rối loạn phân li phải kể đến trước hết là nhân cách yếu, thiếu tự chủ, thiếu kiềm chế, thích được chiều chuộng, thích phô trương, tinh thần chịu đựng khó khăn kém, thiếu lí tưởng sống lành mạnh. Ngoài ra cũng có thể gặp các nhân tố có hại khác như nhiễm khuẩn, nhiễm độc, suy dinh dưỡng, chấn thương sọ não. Các yếu tố có hại này làm suy yếu hệ thần kinh dẫn đến giảm sút hoạt động của vỏ não và dễ làm phát sinh các rối loạn phân li, thậm chí cả trên những người có loại hình thần kinh mạnh, thăng bằng.
BỆNH SINH.
Có nhiều thuyết giải thích về bệnh sinh các rối loạn phân li. Phân li là mất chức năng tâm lí thoáng qua, biểu hiện bằng sự không phù hợp giữa ý thức, nhận biết, trí nhớ và vận động.
Theo S. Freud, các rối loạn phân li là một hình thức trá hình (biểu hiện ra bên ngoài) của bản năng tình dục bị dồn nén trong vô thức. Sự thay đổi cơ thể là biểu hiện của một sang chấn tâm lí và một cơ chế bảo vệ vô thức.
Theo lí thuyết tập nhiễm của Wolpe, các rối loạn phân li phát sinh theo cơ chế cảm ứng và bắt chước trong quá trình tiếp xúc với xã hội.
Lí thuyết về hoạt động thần kinh cao cấp của Pavlov cho rằng các rối loạn tâm căn phát sinh ở những người hoạt động hệ thống tín hiệu thứ hai bị suy yếu trong khi hoạt động của hệ thống tín hiệu thứ nhất cũng như của phần dưới vỏ não chiếm ưu thế và cuộc sống thiên về tình cảm hơn lí trí. Sự không thăng bằng giữa hai hệ thống tín hiệu là đặc điểm của nhân cách trong nhóm bệnh nhân này.
Đặc điểm cơ bản của các rối loạn phân li là tăng cảm xúc, tăng tính ám thị. Tăng cảm xúc là do hoạt động của vỏ não suy yếu, thoát li khỏi sự kiềm chế của dưới vỏ, do đó trước kích thích mạnh của sang chấn thì không tự kiềm chế được, vỏ não lâm vào trạng thái ức chế. Vì không có sự điều hoà của vỏ não nên hoạt động của vùng dưới vỏ tăng và xuất hiện các triệu chứng đa dạng của rối loạn phân li. Tính ám thị và tự ám thị tăng rất cao trong trạng thái giai đoạn (thôi miên). Ám thị và tự ám thị là do kích thích tập trung vào một số vùng của vỏ não kèm theo cảm ứng âm tính mạnh, làm cách li hoàn toàn những vùng dưới vỏ với các khu vực vỏ não khác. Do đó bằng ám thị có thể gây ra nhiều triệu chứng của rối loạn phân li cũng như có thể điều trị được các rối loạn đó.
Theo Pavlov, cần phải coi người rối loạn phân li như người bị thôi miên ở mức độ nhẹ, vỏ não của họ bị suy yếu nên các kích thích trong cuộc sống trở nên quá mạnh, làm cho người bệnh không chịu nổi và dẫn đến các giai đoạn khác nhau của trạng thái thôi miên. Cơ chế ám thị do các cảm xúc căng thẳng và lo sợ, các kích thích sang chấn dễ gây ra phản ứng dây chuyền tập thể. Trong lâm sàng, bệnh nhân thể hiện bằng một loạt các triệu chứng cơ thể cùng với mất chức năng thứ phát mà không có một nguyên nhân tổn thương thực thể nào. Hình thức biểu hiện của rối loạn phân li có thể là một giải thích văn hoá, được xác lập dựa trên những thông tin về ảnh hưởng của tổn thương thực thể mà bệnh nhân bắt chước theo. Như vậy, các triệu chứng là thứ phát của một cơ chế tâm lí vô thức. Từ đó trên thực tế tồn tại vai trò của một cơ chế có ý thức rõ rệt (Gelder M., 1996).
Các đặc trưng của rối loạn phân li:
Khởi phát sau một tình huống sang chấn tâm lí hoặc sau một tổn thương trong quan hệ xã hội (ví dụ: mâu thuẫn hôn nhân).
Tồn tại một thái độ tách biệt (các triệu chứng biểu hiện một cách kì dị).
Thời gian có liên quan đến độ bền của vấn đề được bệnh nhân thừa nhận hoặc không thừa nhận.
Không tìm thấy một tổn thương thực tổn tương ứng trên lâm sàng và cận lâm sàng.
Các triệu chứng mất đi khi được thôi miên, nhưng có thể trở lại với cường độ cao.
Biểu hiện bệnh rất đa dạng.
PHÂN LOẠI.
Theo quan điểm của DSM - IV năm 1994:
DSM-IV cho rằng có sự khác biệt giữa rối loạn phân li và rối loạn chuyển di, được đề cập trong phạm vi rối loạn dạng cơ thể. Rối loạn phân li trong DSM-IV là:
Quên phân li.
Bỏ chạy phân li.
Rối loạn phân li xác định.
Giải thể nhân cách.
Rối loạn phân li không biệt định.
Theo quan điểm của ICD-10F năm 1992:
ICD - 10F cho rằng rối loạn phân li và chuyển di là những rối loạn tương đương. Rối loạn phân li trong ICD - 10F là:
Quên phân li.
Bỏ chạy phân li.
Sững sờ phân li.
Rối loạn sở hữu một phần hoặc toàn bộ cơ thể.
Rối loạn phân li vận động và cảm giác.
Rối loạn phân li vận động.
Co giật phân li.
Rối loạn phân li hỗn hợp.
Các rối loạn phân li khác (hội chứng Ganser, đa nhân cách).
ĐẶC ĐIỂM CHUNG.
Các triệu chứng lâm sàng của các rối loạn phân li rất đa dạng. Có hai tính chất chung: xuất hiện có liên quan trực tiếp với sang chấn tâm thần và có phần giống nhưng cũng có phần khác với các bệnh thực thể.
Rối loạn phân li biểu hiện từng cơn:
Cơn co giật hay cơn vật vã phân li:
Biểu hiện rất đa dạng, thường xảy ra do tác động trực tiếp của các yếu tố sang chấn tâm thần.
Thời gian xuất hiện cơn không xác định, thường kéo dài 15 - 20 phút, nhiều khi cơn kéo dài hàng giờ, nhưng cũng có khi cơn xuất hiện rất ngắn, dễ nhầm lẫn với cơn ĐK.
Cơn kích động cảm xúc phân li:
Bệnh nhân cười, khóc, gào thét, hò hét, cảm xúc hỗn độn, ý thức không bị rối loạn và chịu ám thị của xung quanh.
Cơn ngất lịm phân li:
Bệnh nhân cảm thấy người mềm yếu dần, từ từ ngã ra và nằm thiêm thiếp, hai mắt chớp nhấp nháy.
Cơn ngủ phân li:
Ít gặp hơn. Người bệnh lên cơn co giật nhẹ rồi nằm yên. Ngủ thời gian dài (1 - 2 ngày), mắt nhắm, vạch mi mắt thấy nhãn cầu vẫn di động, trong lúc ngủ thỉnh thoảng thở dài, thổn thức,...
Rối loạn vận động phân li:
Các rối loạn vận động phân li cũng rất đa dạng như lắc đầu, gật đầu, nháy mắt, múa giật, múa vờn,... Hay gặp nhất lại là run toàn thân hoặc run cục bộ một phần chi thể, run tăng lên khi chú ý. Triệu chứng liệt phân li cũng hay gặp ở các mức độ khác nhau, gặp cả liệt cứng và liệt mềm, một chi, hai chi hoặc cả tứ chi, nhưng trương lực cơ không thay đổi. Đặc điểm liệt phân li không theo phân bố định khu thần kinh, không có các động tác vận động tự động,... Có thể còn gặp cả chứng mất đứng, mất đi trong nhóm này. Người bệnh không đứng, không đi được nhưng nằm thì vẫn cử động chi bình thường. Có thể gặp chứng rối loạn phát âm như khó nói, nói lắp, không nói trong khi cơ quan phát âm không bị tổn thương.
Rối loạn cảm giác phân li:
Rối loạn cảm giác phân li thường gặp là mất cảm giác đau. Các khu vực mất cảm giác không đúng với vùng định khu của thần kinh cảm giác. Hay gặp nhất là mất cảm giác kiểu "bít tất" ở tay và ở chân. Thậm chí ở cả nửa người thì mất cảm giác còn lan sang bên kia đường giữa. Giới hạn các vùng mất cảm giác rất rõ ràng. Nếu khám nhiều lần có thể thấy vùng mất cảm giác di chuyển vị trí và trong vùng mất cảm giác không thấy hiện tượng bỏng buốt. Tăng cảm giác đau trong phân li thì phức tạp hơn nhiều, dễ làm cho người ta nhầm với các triệu chứng đau "thực vật" và đau ngoại khoa như đau viêm ruột thừa, đau giun chui ống mật, đau vùng trước tim, đau dây thần kinh hông,...
Rối loạn giác quan phân li:
Mù phân li:
Xảy ra đột ngột và mù hoàn toàn, khám đáy mắt bình thường, các phản xạ đồng tử với ánh sáng còn tốt. Quan sát thấy mắt vẫn linh hoạt, vẫn hướng về người nói chuyện và có thể khỏi do tác động của ám thị. Ngoài ra còn có thể gặp các chứng lưỡng thị và đa thị do phân li.
Điếc phân li:
Hay gặp trong thời chiến và thường xuất hiện sau các chấn động mạnh và đi kèm với câm thành hội chứng câm - điếc sau chấn thương. Thường gặp điếc cả hai tai, nhưng vẫn còn phản xạ Bekhterev (chớp mắt khi có tiếng động mạnh) và vẫn còn phản xạ Surughin (hẹp đồng tử khi có kích thích tiếng động). Kiểm tra điện não thấy có biến đổi khi làm test bấm chuông.
Mất vị giác và khứu giác phân li:
Cũng thường gặp nhưng qua nhanh hơn so với mù và điếc phân li.
Các rối loạn thực vật - nội tạng phân li:
Được biểu hiện thành từng cơn, khá phổ biến như cơn lạnh run, cơn nóng bừng, cơn đau vùng trước tim, cơn đau bụng, cơn khó thở, cơn khó nuốt.
Các cơn này qua đi nhanh dưới tác động của ám thị.
Rối loạn phân li biểu hiện bằng các rối loạn tâm thần:
Các cơn quên phân li:
Xuất hiện thoảng qua sau các cơn lịm, cơn co giật do phân li.
Cơn trốn nhà phân li:
Thường là cơn bỏ nhà, bỏ cơ quan ra đi có mục đích, có tổ chức, vẫn duy trì mọi sinh hoạt cá nhân và quan hệ xã hội, thường kèm theo với quên phân li.
Cơn rối loạn cảm xúc phân li:
Bệnh nhân dễ xúc động, cảm xúc không ổn định, nhạy cảm với các kích thích, dễ lây cảm xúc của người khác (đồng cảm với người khác).
Rối loạn tư duy và ngôn ngữ phân li:
Lời nói mang màu sắc cảm xúc, ít sâu sắc, thường nói về bản thân, khêu gợi sự chú ý của người khác về bản thân mình, tưởng tượng phong phú, thích phô trương kèm theo tác phong giàu kịch tính.
Các rối loạn ngôn ngữ do phân li như câm, mất tiếng hay gặp trong cả thời chiến cũng như thời bình, người bệnh thường ra hiệu rằng mình không nói được hoặc nói không lên lời phải sử dụng ngôn ngữ viết diễn tả các yêu cầu của mình.
Ngoài ra còn có thể gặp chứng nói lắp phân li. Hiện tượng này rất khó phân biệt với tật nói lắp tập nhiễm từ tuổi nhỏ cũng do tâm căn.
MỘT SỐ THỂ LÂM SÀNG CHÍNH CỦA RỐI LOẠN PHÂN LI.
Theo ICD - 10F, các rối loạn phân li được phân chia thành các thể bệnh khá cụ thể. Cần lưu ý một số thể chính sau:
Sững sờ phân li:
Vận động tự chủ giảm hoặc mất. Người bệnh nằm hoặc ngồi bất động trong thời gian dài, không nói và không hoạt động, không có các đáp ứng với một số kích thích như tiếng động và va chạm. Không mất ý thức, 2 mắt mở hoặc nhắm nghiền và không có các rối loạn cơ thể hoặc tâm thần khác liên quan đến trạng thái sững sờ rất khó phân biệt với sững sờ căng trương lực, sững sờ trầm cảm.
Các rối loạn lên đồng và bị xâm nhập (trance and possession disorder):
Mất ý thức tạm thời, có rối loạn định hướng môi trường và định hướng đặc tính cá nhân. Hành động của cá nhân như một nhân cách khác, một linh hồn khác hoặc một vị thần, một lực lượng nào đó điều khiển. Sự chú ý và ý thức chỉ tập trung vào một khía cạnh nào đó của môi trường trực tiếp. Xuất hiện một số động tác, tư thế, lời nói hạn chế và lặp lại. Các rối loạn đó xuất hiện không tự ý, không mong muốn và xuất hiện giữa các hoạt động thông thường xảy ra, ngoài các hoàn cảnh có tính chất tôn giáo.
Rối loạn vận động phân li:
Mất khả năng cử động toàn bộ hoặc một phần của một chi hoặc nhiều chi. Liệt có thể một phần hoặc hoàn toàn làm cho các cử động yếu ớt hoặc mất cử động hoàn toàn. Có thể gặp rối loạn vận động ngôn ngữ như mất tiếng, nói khó.
Co giật phân li:
Người bệnh có thể có các cơn rất giống các cơn co giật ĐK, nhưng không cắn vào lưỡi, không đái ra quần, không mất ý thức và cơn co giật có thể kéo dài vài chục phút đến hàng giờ,...
ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG.
Điều trị chủ yếu bằng liệu pháp tâm lí, liệu pháp ám thị thường được áp dụng có hiệu quả. Có thể áp dụng liệu pháp thôi miên cũng đạt hiệu quả tốt. Kết hợp với liệu pháp tâm lí, có thể dùng các thuốc hướng tâm thần, châm cứu, bấm huyệt tạo ra một ấn tượng tâm lí đủ mạnh để người bệnh tin tưởng tuyệt đối vào thầy thuốc làm mất các triệu chứng rối loạn chức năng.
Cần chú ý khi áp dụng tâm lí liệu pháp là phải có thái độ tôn trọng người bệnh, không được xem họ là người giả bệnh.
Cần tránh thái độ quá chiều chuộng, quá lo lắng, theo dõi quá chặt chẽ, vô tình ám thị cho người bệnh rằng bệnh quá nặng.
Song song với tâm lí liệu pháp cần tăng cường điều trị tâm thần, nâng đỡ thể trạng và điều chỉnh sự mất cân bằng của hai quá trình hưng phấn và ức chế ở vỏ não bằng các thuốc an thần nhẹ và các thuốc hoạt hoá vỏ não như bromua, cafein. Kết hợp với các liệu pháp điều trị toàn diện khác như âm nhạc, thể thao, lao động, thư giãn, luyện tập. Duy trì liệu pháp tâm lí lâu dài để người bệnh nhận thức đúng về bệnh của mình và tự điều chỉnh cảm xúc và hành vi.
Cần phải tuyên truyền giáo dục phổ cập những hiểu biết cần thiết về các rối loạn phân li. Rèn luyện tính cách ngay từ khi còn ở tuổi nhỏ, giáo dục tính đoàn kết, thân ái, tính tập thể, tránh các stress tâm thần trong sinh hoạt, học tập và công tác.
Liệu pháp tâm lí có vũ trang là liệu pháp chủ yếu trong điều trị rối loạn phân li. Thuốc benzodiazepine giúp giảm bớt rối loạn lo âu, nhưng dễ gây lạm dụng thuốc. Thuốc chống trầm cảm có tác dụng tốt với các trường hợp có rối loạn trầm cảm và rối loạn lo âu phối hợp. Các thuốc an thần mới (không biệt định) cho kết quả rất hạn chế.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
