Quy trình đo điện thế kích thích vận động

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: Là kỹ thuật dùng nam châm điện để kích thích bằng từ trường vào vỏ não vận động xuyên qua da đầu và xương sọ, gọi là kích thích từ trường xuyên sọ (transcranial magnetic stimulation- TMS), và ghi điện thế của co cơ toàn phần (chính là CMAP) ở tay hoặc chân.

- Mục đích: Khảo sát toàn bộ đường dẫn truyền vận động từ trung ương đến ngoại biên, từ đó giúp khảo sát đường dẫn truyền vận động trung ương.

2. CHỈ ĐỊNH

Bệnh nhân có bệnh lý cần khảo sát đường dẫn truyền vận động trung ương:

- Xơ cứng rải rác, bệnh neuron vận động, xơ cột bên teo cơ, tổn thương tủy

- Đánh giá bệnh lý rễ thần kinh và đánh giá đáp ứng điều trị của các bệnh rễ thần kinh.

- Phân biệt liệt do căn nguyên tâm lý

- Tiên lượng sau đột quỵ

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Đo điện thế gợi vận động là kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, tương đối an toàn.

- Chống chỉ định tuyệt đối: người có thiết bị cấy sinh học (Máy tạo nhịp tim, máy kích thích não sâu, hoặc cấy máy trợ thính ốc tai, có đặt clip kim loại trong não), có thai.

- Vị trí khảo sát có vật liệu kim loại ở cột sống hoặc rễ thần kinh lân cận.

- Động kinh chưa được kiểm soát ổn định.

4. THẬN TRỌNG

Bệnh nhân có tiền sử ngất hoặc co giật, bệnh lý não hoặc dùng thuốc làm tăng nguy cơ gây co giật.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ

- 01 điều dưỡng/Kỹ thuật viên

5.2. Thuốc: Không

5.3. Thiết bị y tế

- Ghế ngồi có tay vịn

- Điện cực bề mặt

- Paste dẫn truyền

- Gel tẩy da chết

- Tăm bông, băng keo y tế, bông khô

- Thước dây

- Bút đánh dấu

- Máy từ trường xuyên sọ

- Máy tính, máy in: 01 máy

5.4. Người bệnh

- Bác sĩ hỏi bệnh và khám lâm sàng với các triệu chứng liên quan.

- Người bệnh được giải thích về mục đích và những khó chịu của phương pháp thực hiện kỹ thuật đo điện thế gợi vận động và được yêu cầu hợp tác trong quá trình thực hiện kỹ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án/ Phiếu chỉ định

- Người bệnh ngoại trú: Phiếu chỉ định đo điện thế gợi vận động bao gồm thông tin về: tên, tuổi, giới tính, chẩn đoán lâm sàng, địa chỉ.

- Người bệnh nội trú: Gồm cả phiếu chỉ định đo điện thế gợi vận động và HSBA.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 30 -45 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng thực hiện kỹ thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra phiếu chỉ định và HSBA (nếu là NB nội trú).

- Chào hỏi, tự giới thiệu: họ tên, nhiệm vụ

- Kiểm tra thông tin người bệnh: họ tên, tuổi, địa chỉ, đối tượng

- Bật máy, bật phần mềm, nhập thông tin người bệnh.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Tiếp nhận người bệnh (phụ trách: KTV, thời gian: 5 phút)

- Kiểm tra phiếu chỉ định và HSBA (nếu là NB nội trú).

- Chào hỏi, tự giới thiệu: họ tên, nhiệm vụ.

- Kiểm tra thông tin người bệnh: họ tên, tuổi, địa chỉ, đối tượng.

- Bật máy, chuẩn bị điện cực ghi, mũ trùm đầu, thước dây đo, bút đánh dấu

- Đánh bảng kiểm đánh giá an toàn cho người bệnh và tiền sử y khoa liên quan.

6.2. Bước 2: Chuẩn bị NB (phụ trách: BS, thời gian: 5 phút)

- Bác sĩ, KTV sát khuẩn tay và hướng dẫn NB cùng sát khuẩn tay.

- Khám lâm sàng, đánh giá vị trí cần khảo sát.

- Giải thích chi tiết cho NB, người nhà về kỹ thuật sắp thực hiện, mục đích và những khó chịu có thể gặp phải trong khi làm kỹ thuật.

- Chuẩn bị tư thế người bệnh ở tư thế ngồi thư giãn.

- Bật chương trình single pulse TMS.

6.3. Bước 3: Thực hiện kỹ thuật (KTV, BS, thời gian: 20 phút)

- MEP được ghi tại 3 vị trí: Vỏ não vận động, tủy cổ và ngực

- Đặt điện cực bề mặt ở cơ cần khảo sát: Chi trên: cơ gian cốt mu tay 1 (rễ C8), cơ tam đầu (rễ C7), cơ nhị đầu (rễ C6), cơ delta (rễ C5). Chi dưới: cơ chày trước (rễ L5), cơ bụng chân trong (rễ S1), cơ thẳng đùi (rễ L4).

- Kiểm tra trở kháng điện cực bề mặt. Yêu cầu < 10 kOhms.

a. Kích thích vỏ não

- Điều chỉnh vị trí coil ở vị trí thích hợp (vị trí F8c đối với tay theo sơ đồ điện não 10-20 hoặc vị trí đỉnh đầu đối với chân- hình minh họa) và đánh giá ngưỡng vận động vỏ não (corticol motor threshold- CMT)

- Xác định cường độ kích thích bằng nhiều CMT

- Ghi lại MEP hằng định với kích thích vỏ não.

- Thực hiện ghi lại cả trong lúc nghỉ và lúc co cơ.

- Đo dẫn truyền vận động ngoại vi với sóng F hoặc kích thích từ trường qua lỗ sống.

- Ghi lại CMAP để đánh giá biên độ tương đối của MEP

- Thực hiện test khác và ghi chú các tác dụng phụ lên người bệnh

b. Kích thích tủy cổ (C5-C7)

- Coil đặt giữa đường gai hoặc hơi lệch bên tương ứng rễ vận động chi trên

- Ghi MEP hằng định ở các cơ chi trên

c. Kích thích tủy ngực thấp - thắt lưng (T12-L1)

- Coil đặt dọc đường gai giữa hoặc hơi lệch, hướng vào rễ trước

- Ghi MEP hằng định ở các cơ chi dưới

- Báo bác sĩ đọc kết quả.

* Những điểm cần lưu ý:

- Thời gian thực hiện kỹ thuật có thể thay đổi tùy thuộc tình trạng bệnh của NB.

- Bệnh nhân có thể trải nghiệm các cơn xây xẩm nhẹ trong quá trình thực hiện

- Phòng kỹ thuật cần đảm bảo yên tĩnh khi thực hiện thủ thuật.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Kỹ thuật đo điện thế gợi vận động là kỹ thuật xâm lấn tối thiểu và hầu như không ghi nhận biến chứng.

- Trong quá trình thực hiện người bệnh có thể có cơn xây xẩm nhẹ do đó cần giải thích kỹ về tác dụng phụ cho người bệnh để người bệnh hợp tác trong quá trình thực hiện thủ thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lefaucheur J. P., Aleman A., Baeken C., et al. (2020). "Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014-2018)". Clin Neurophysiol, 131 (2), 474-528.

2. Groppa S., Oliviero A., Eisen A., et al. (2012). "A practical guide to diagnostic transcranial magnetic stimulation: report of an IFCN committee". Clin Neurophysiol, 123 (5), 858-82.