Quy trình phẫu thuật dẫn lưu não thất ổ bụng trong giãn não thất

1. ĐẠI CƯƠNG

- Dịch não tủy là chất lỏng bao quanh và góp phần che chở, dinh dưỡng cho não bộ và tủy sống. Bình thường dịch não tủy nằm chủ yếu trong một cấu trúc đặc biệt của hệ thần kinh trung ương gọi là não thất. Trong các não thất có các cơ quan làm nhiệm vụ sản sinh và tái hấp thu dịch não tủy khiến cho tổng thể tích của dịch trong toàn bộ hệ thần kinh luôn được giữ ở mức ổn định.

- Một số trường hợp dịch não tủy bị ứ đọng quá nhiều dẫn đến giãn não thất. Nguyên nhân có thể do tăng tiết quá mức hay giảm khả năng tái hấp thu, nhưng phổ biến nhất là có sự ách tắc ở hệ thống lưu thông dịch não tủy. Một khối u, tình trạng phù não hay khối máu tụ đều có thể dẫn đến giãn não thất. Tình trạng này còn được gọi là não úng thủy, là tình trạng tích tụ dịch não tủy trong não thất quá mức, làm cho não thất căng ra gây tăng áp lực nội sọ.

- Dẫn lưu não thất ổ bụng (Ventriculoperitoneal Shunt - VP Shunt) là tạo 1 đường dẫn lưu dịch não tủy xuống ổ bụng nhằm làm giảm áp lực của dịch não tủy lên nhu mô não.

2. CHỈ ĐỊNH

- Giãn não thất bẩm sinh.

- Giãn não thất sau chấn thương sọ não do chảy máu não thất làm tắc nghẽn lưu thông, cũng có thể là hậu quả của chảy máu dưới nhện gây cản trở lưu thông dịch não tủy.

- Giãn não thất sau viêm màng não, lao màng não.

- Giãn não thất sau tai biến mạch máu não.

- Giãn não thất do các khối u.

- Giãn não thất do các nguyên nhân khác vùng hố sau.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân có tình trạng viêm màng não.

- Có nhiễm khuẩn trong ổ bụng.

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân có viêm nhiễm vùng lân cận, dọc đường đi dự kiến của dây dẫn lưu.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính;

- 02 bác sĩ phụ.

- 02 điều dưỡng: dụng cụ và chạy ngoài.

5.2. Thuốc

- Thuốc sát khuẩn.

- Thuốc gây tê.

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật sọ não.

- Khoan sọ.

- Dao điện: đơn cực và lưỡng cực.

- Chỉ khâu các loại.

- Bơm tiêm các loại.

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật.

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch.

- Bông gạc vô khuẩn.

- Băng dính.

- Bộ dẫn lưu não thất ổ bụng.

- Que luồn dây dẫn lưu.

- Hệ thống định vị thần kinh hoặc siêu âm (nếu cần).

5.4. Người bệnh

- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Người bệnh được vệ sinh sạch sẽ.

- Chuẩn bị tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho dùng thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án đầy đủ.

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 60 - 90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a. Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

b. Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật c. Đặt tư thế bệnh nhân, xác định vị trí can thiệp:

- Khi tiến hành thủ thuật để người bệnh nằm ngửa, đầu quay sang bên đối diện.

- Bộc lộ vùng mổ: cạo tóc vùng mổ, bộc lộ toàn bộ vùng sau tai, cổ, ngực và bụng bên dự kiến đặt dẫn lưu.

- Đánh rửa vùng mổ.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1 Bước 1: Sát khuẩn, bộc lộ vùng thực hiện

- Sát khuẩn vùng mổ.

- Trải toan vô khuẩn.

- Gây tê vị trí rạch da.

6.2 Bước 2: Rạch da

- Rạch da đầu vị trí sau tai hoặc đường chân tóc trán phải (nếu dẫn lưu sừng trán). Tách da và cân cơ, bộc lộ xương sọ.

- Tách dưới da tạo giường valve đủ rộng.

- Rạch da bụng vùng hạ sườn khoảng 5 cm. Phẫu tích theo lớp giải phẫu thành bụng, bộc lộ phúc mạc.

- Luồn dẫn lưu dưới da đầu: từ vết mổ đầu - cổ - ngực - vết mổ bụng.

- Khoan sọ 01 lỗ, cầm máu xương, đốt cầm máu và mở màng cứng.

6.3 Bước 3. Dẫn lưu

- Chọc catheter vào não thất.

- Nối catheter vào hệ thống van và dây dẫn lưu.

- Cố định đầu trên dẫn lưu.

- Kiểm tra đầu dưới thông, luồn dẫn lưu vào ổ bụng khoảng 20 cm.

- Cầm máu kỹ, đóng các vết mổ.

6.4 Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi

- Tình trạng toàn thân: mạch, huyết áp, tần số thở, bão hòa oxy, nhiệt độ.

- Tình trạng thần kinh: tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú.

- Chảy máu vết mổ.

7.2. Các biến chứng có thể xảy ra

- Chảy máu vết chọc: khâu lại vết mổ

- Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ sưng tấy, mép đỏ, có thể chảy dịch mủ. Lấy bệnh phẩm cấy vi sinh. Điều trị kháng sinh

- Viêm phúc mạc do thủng dạ dày - ruột: Bệnh nhân có các triệu chứng nhiễm trùng toàn thân và dấu hiệu tại ổ bụng. Cần phẫu thuật để xử lý thương tổn ổ bụng và xem xét chuyển vị trí dây dẫn lưu.

- Nhiễm khuẩn: Viêm màng não, viêm não thất, viêm phúc mạc. Đa số điều trị nội khoa, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ (nếu có) hoặc theo kinh nghiệm.

- Chảy máu trong não hay chảy máu dưới màng cứng. Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật. Nếu nghi ngờ cần chụp cắt lớp vi tính sọ não đánh giá. Nếu máu tụ lớn cần phẫu thuật lấy máu tụ.

- Tắc dẫn lưu: các triệu chứng xuất hiện tăng dần như trước khi mổ. Cần xác định vị trí tắc là đầu trên hay đầu dưới. Mổ lại thông dẫn lưu đầu trên hoặc dưới.

- Động kinh: Điều trị nội khoa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Yerragunta T, Manda VS, Yerramneni VK, Reddy Kanala RN. (2021) A Brief Review of Ventriculoatrial and Ventriculopleural Shunts. Neurol India;69(Supplement): S476-S480. doi: 10.4103/0028-3886.332248. PMID: 35103005.

2. Wong T, Gold J, Houser R, Herschman Y, Jani R, Goldstein I. (2021) Ventriculopleural shunt: Review of literature and novel ways to improve ventriculopleural shunt tolerance. J Neurol Sci; 428:117564. doi: 10.1016/j.jns.2021.117564. Epub 2021 Jul 2. PMID: 34242833.

3. Fowler JB, De Jesus O, Mesfin FB (2023) Ventriculoperitoneal Shunt. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 29083724.