Quy trình phẫu thuật viêm xương sọ

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa: Phẫu thuật viêm xương sọ là phương pháp cắt bỏ tổ chức xương viêm, hoại tử.

1.2. Nguyên lý: phương pháp này cho phép loại trừ triệt để tổn thương, lấy dịch mủ nuôi cấy để có phác đồ điều trị phù hợp.

1.3. Mục đích: Cắt bỏ toàn bộ khối xương viêm, lấy dịch mủ nuôi cấy làm kháng sinh đồ

2. CHỈ ĐỊNH

- Chỉ định phẫu thuật viêm xương sọ đặt ra khi bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng xương sọ và:

- Điều trị nội khoa bằng kháng sinh nhiều đợt thất bại.

- Dịch viêm chảy ra qua vết thương da đầu nhiều, liên tục.

- Dịch mủ viêm tạo thành ổ áp xe lớn gây chèn ép.

- Có rách màng cứng kèm theo.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Trường hợp toàn thân quá nặng, có nhiều bệnh nội khoa đi kèm, không có chỉ định mổ

- Người bệnh có rối loạn đông máu, cần được điều trị ổn định rối loạn đông máu trước mổ.

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu

- Bệnh nhân đang trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng hoặc có bệnh lý gây suy giảm hệ miễn dịch

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ - phẫu thuật viên phụ.

- 02 điều dưỡng - dụng cụ viên và chạy ngoài.

5.2. Thuốc:

- Thuốc co mạch (adrenalin), thuốc tê tại chỗ lidocain 2%.

- Dung dịch povidon-iodine 1%.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

- Kháng sinh phổ rộng.

5.3. Thiết bị y tế:

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật.

- Găng tay khám.

- Găng tay phẫu thuật.

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml.

- Miếng dán opsite.

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ.

- Chỉ không tiêu, chỉ tiêu.

- Gạc phẫu thuật.

- Sáp xương.

- Vật liệu cầm máu: surgicel, gelfoam…

- Bộ dụng cụ phẫu thuật ngoại thần kinh.

- Hệ thống khoan sọ: mũi khoan lỗ, khoan cắt, khoan tạo hình.

5.4. Người bệnh:

- Được thăm khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chụp cộng hưởng từ…

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 60 đến 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế người bệnh: Tư thế ngửa hoặc nằm sấp, đầu nghiêng sang trái hoặc phải tuỳ thuộc vị trí phẫu thuật. Đầu cố định khung Mayfield.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Mê nội khí quản. Quá trình mổ gồm 5 bước như sau

6.1. Bước 1: Rạch da và bóc tách cân cơ, màng xương

Vẽ đường rạch da. Gây tê dưới da để giảm chảy máu khi rạch da. Rạch da với cuống da càng lớn càng tốt để đảm bảo nuôi dưỡng tốt vạt da, bộc lộ tốt tổn thương và thẩm mỹ. Bóc tách vạt da bằng cách phẫu tích giữa cân galea và cân cơ thái dương hay màng xương.

6.2. Bước 2: Mở nắp sọ: khoan các lỗ, cắt nắp xương sọ vùng bị viêm. Trường hợp người bệnh đã được phẫu thuật, tháo bỏ nẹp vít, mesh titan… tháo bỏ nắp sọ cũ.

6.3 Bước 3: Cắt bỏ xương viêm, xương chết, gặm rộng bằng ronger đến khi thấy tổ chức xương lành. Nạo bỏ ổ mủ ngoài màng cứng, tổ chức viêm, bơm rửa, làm sạch.

6.4 Bước 4: Đóng vùng mổ: Cầm máu kỹ, đặt dẫn lưu áp lực âm, đóng cân cơ, đóng da 2 lớp.

6.5. Bước 5: Kết thúc quy trình:

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

7.1.1. Chảy máu trong mổ: Chảy máu trong mổ thường từ phần mềm, tổ chức viêm, màng cứng hoặc xương sọ, cầm máu bằng bipolar được ưu tiên, hạn chế dùng sáp sọ và surgicel.

7.1.2 Rách màng cứng: cần làm sạch và vá kín màng cứng, tránh dịch mủ chảy vào khoang dưới màng cứng.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

7.2.1. Chảy máu sau mổ: chụp cắt lớp kiểm tra nếu thấy máu tụ ngoài màng cứng tuỳ mức độ chảy máu và lâm sàng mà có thể điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.

7.2.2 Viêm màng não, viêm não thất: điều trị kháng sinh đồ theo dịch mủ nuôi cấy, chọc lại dịch não tủy nếu cần.

7.2.4 Rò dịch não tủy: Rò nước não tủy là biến chứng nguy hiểm vì khi rò nước não tủy gây nguy cơ nhiễm trùng, viêm màng não cao; Xử trí rò nước não tủy bằng phương pháp bảo tồn chọc tháo liên tục nước não tủy ở lưng-thắt lưng, thuốc Diamox; Nếu không hiệu quả phải mổ vá rò.

7.3. Biến chứng muộn

7.3.1 Viêm xương tái phát: điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.

7.3.2 Áp xe ngoài màng cứng: điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Cheatle J, Aldrich A, Thorell WE, Boska MD, Kielian T. Compartmentalization of immune responses during Staphylococcus aureus cranial bone flap infection. Am J Pathol. 2013 Aug;183(2):450-8. doi: 10.1016/j.ajpath.2013.04.031. Epub 2013 Jun 7. PMID: 23747950; PMCID: PMC3730773.

2. Rashidi A, Neumann J, Adolf D, Sandalcioglu IE, Luchtmann M. An investigation of factors associated with the development of postoperative bone flap infection following decompressive craniectomy and subsequent cranioplasty. Clin Neurol Neurosurg. 2019 Nov; 186:105509. doi: 10.1016/j.clineuro.2019.105509. Epub 2019 Sep 3. PMID: 31522081.

3. O'Donnell S, Creedon M, Walsh J, Dinesh B, O'Brien DP, MacNally S, Humphreys H. Bone flap infections after craniotomy: a review of 63 cases and the implications for definitions, classification and surveillance methodologies. J Hosp Infect. 2023 Jun; 136:14-19. doi: 10.1016/j.jhin.2023.03.019. Epub 2023 Mar 31. PMID: 37004785.

4. Bhaskar IP, Inglis TJ, Lee GY. Clinical, radiological, and microbiological profile of patients with autogenous cranioplasty infections. World Neurosurg. 2014 Sep- Oct;82(3-4): e531-4. doi: 10.1016/j.wneu.2013.01.013. Epub 2013 Jan 5. PMID: 23298668.

5. Hall WA. Cranioplasty infections--adding insult to injury. World Neurosurg. 2014 Sep-Oct;82(3-4): e435-7. doi: 10.1016/j.wneu.2013.03.005. Epub 2013 Mar 14. PMID: 23500342