Quy trình phẫu thuật tụ mủ ngoài màng cứng

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa: Phẫu thuật tụ mủ ngoài màng cứng là phương pháp lấy mủ và làm sạch dịch mủ nằm giữa màng cứng và xương sọ bằng cách mở nắp sọ đủ rộng để tiếp cận tổn thương.

1.2. Nguyên lý: phương pháp này cho phép loại trừ triệt để tổn thương, lấy dịch mủ nuôi cấy để có phác đồ điều trị phù hợp.

1.3. Mục đích: Lấy toàn bộ dịch mủ, bơm rửa làm sạch, lấy dịch mủ nuôi cấy làm kháng sinh đồ

2. CHỈ ĐỊNH

- Tụ mủ ngoài màng cứng được chẩn đoán trên lâm sàng và cận lâm sàng bằng chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ.

- Tụ mủ ngoài màng cứng sau chấn thương sọ não, sau phẫu thuật có dị vật ngoài màng cứng.

- Tụ mủ tăng dần kích thước trên các phim chụp kiểm tra, thiếu hụt thần kinh tiến triển

- Điều trị kháng sinh không hiệu quả

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tình trạng người bệnh quá nặng: Glasgow 3 điểm, giãn hết đồng tử, sốc nhiễm trùng nhiễm độc....

- Chống chỉ định tương đối: Người bệnh già yếu, có bệnh mạn tính toàn thân phối hợp: suy tim, tâm phế mạn, suy thận…

4. THẬN TRỌNG:

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu

- Bệnh nhân đang trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng hoặc có bệnh lý gây suy giảm hệ miễn dịch

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

5.1.1. Nhân lực trực tiếp

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ - phẫu thuật viên phụ.

- 02 điều dưỡng - dụng cụ viên và chạy ngoài.

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ

- 01 kỹ thuật viên - người vận hành máy định vị thần kinh.

5.2. Thuốc:

- Thuốc co mạch (adrenalin), thuốc tê tại chỗ lidocain 2%.

- Dung dịch povidon-iodine1 %.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

- Kháng sinh phổ rộng.

5.3. Thiết bị y tế:

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật.

- Găng tay khám.

- Găng tay phẫu thuật.

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml.

- Miếng dán opsite.

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ.

- Chỉ không tiêu, chỉ tiêu.

- Gạc phẫu thuật.

- Sáp xương

- Vật liệu cầm máu: surgicel, gelfoam…

- Bộ dụng cụ phẫu thuật ngoại thần kinh.

- Hệ thống khoan sọ: mũi khoan lỗ, khoan cắt, khoan tạo hình.

- Dao điện đơn cực và lưỡng cực.

- Hệ thống định vị thần kinh trong mổ.

- Kính vi phẫu.

5.4. Người bệnh:

- Được thăm khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chụp cộng hưởng từ…

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 60 đến 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế người bệnh: Tư thế ngửa hoặc nằm sấp, đầu nghiêng sang trái hoặc phải tuỳ thuộc vị trí phẫu thuật. Đầu cố định khung Mayfield.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Mê nội khí quản. Quá trình mổ gồm 5 bước như sau

6.1. Bước 1: Rạch da và bóc tách cân cơ, màng xương

Vẽ đường rạch da. Gây tê dưới da để giảm chảy máu khi rạch da. Rạch da với cuống da càng lớn càng tốt để đảm bảo nuôi dưỡng tốt vạt da, bộc lộ tốt tổn thương và thẩm mỹ. Bóc tách vạt da bằng cách phẫu tích giữa cân galea và cân cơ thái dương hay màng xương.

6.2. Bước 2: Mở nắp sọ: khoan các lỗ, bóc tách màng cứng và dùng mũi cắt để mở nắp sọ. Định vị mở nắp sọ theo định vị thần kinh neuro navigation đủ rộng để tiếp cận tổn thương.

6.3. Bước 3: Hút dịch mủ ngoài màng cứng. Gửi dịch mủ tới phòng vi sinh làm nuôi cấy, phân lập vi khuẩn. Bơm rửa làm sạch bằng nước muối, povidone-iodine và oxi già pha loãng. Bóc bao áp xe ở dưới màng cứng. Cầm máu kỹ. Đặt dẫn lưu ngoài màng cứng.

6.4. Bước 4: Đóng vùng mổ: đặt lại xương sọ, đóng cân cơ, đặt dẫn lưu dưới da, đóng da 2 lớp.

6.5. Kết thúc quy trình:

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

7.1.1. Chảy máu trong mổ: Chảy máu trong mổ thường do tổn thương các động tĩnh mạch ở màng não, xoang tĩnh mạch hoặc xương sọ. Cầm máu tối đa bằng vật liệu cầm máu, sáp sọ, bipolar.

7.1.2. Rách màng cứng: Làm sạch, tránh để mủ chảy vào dưới màng cứng, vá kín màng cứng.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

Chảy máu sau mổ: chụp cắt lớp kiểm tra nếu thấy máu tụ ngoài màng cứng, tuỳ mức độ chảy máu và lâm sàng mà có thể điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.

7.3. Biến chứng muộn

Áp xe ngoài màng cứng tái phát: điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Calfee DP, Wispelwey B. Brain Abscess, Subdural Empyema, and Intracranial Epidural Abscess. Curr Infect Dis Rep. 1999 Jun;1(2):166-171. doi: 10.1007/s11908-996-0025-5. PMID: 11095784.

2. Bonfield CM, Sharma J, Dobson S. Pediatric intracranial abscesses. J Infect. 2015 Jun;71 Suppl 1: S42-6. doi: 10.1016/j.jinf.2015.04.012. Epub 2015 Apr 24. PMID: 25917804.

3. Lundy P, Kaufman C, Garcia D, Partington MD, Grabb PA. Intracranial subdural empyemas and epidural abscesses in children. J Neurosurg Pediatr. 2019 Mar 22;24(1):14-21. doi: 10.3171/2019.1. PEDS18434. PMID: 31553545.

4. Garin A, Thierry B, Leboulanger N, Blauwblomme T, Grevent D, Blanot S, Garabedian N, Couloigner V. Pediatric sinogenic epidural and subdural empyema: The role of endoscopic sinus surgery. Int J Pediatric Otorhinolaryngol. 2015 Oct;79(10):1752-60. doi: 10.1016/j.ijporl.2015.08.007. Epub 2015 Aug 13. PMID: 26304070.

5. Thurnher MM, Sundgren PC. Intracranial Infection and Inflammation. 2020 Feb 15. In: Hodler J, Kubik-Huch RA, von Schulthess GK, editors. Diseases of the Brain, Head and Neck, Spine 2020–2023: Diagnostic Imaging [Internet]. Cham (CH): Springer; 2020. Chapter 6. PMID: 32119246