Quy trình phẫu thuật mở nắp sọ bóc bao áp xe não bán cầu tiểu não

1. ĐẠI CƯƠNG

Áp xe não là ổ nhiễm khuẩn khu trú trong não, là bệnh lành tính và có thể chữa khỏi hoàn toàn. Đa số người bệnh được chữa khỏi và không để lại di chứng nếu điều trị sớm và đúng phác đồ. Khi chẩn đoán chính xác áp xe não, người bệnh phải được điều trị ngay, điều trị càng sớm càng tốt để tránh những biến chứng như tụt kẹt các cấu trúc não, áp xe vỡ vào não thất, áp xe vỡ vào khoang dưới nhện... Những biến chứng này làm tăng tỷ lệ tử vong, tỷ lệ biến chứng và di chứng. Hiện nay có 3 phương pháp chính điều trị áp xe não: phẫu thuật chọc hút áp xe, phẫu thuật bóc bao áp xe và điều trị nội khoa đơn thuần. Một số trường hợp phải phối hợp cả 2 hay 3 phương pháp. Tùy từng điều kiện của cơ sở y tế và tùy tình trạng của người bệnh, chúng ta quyết định áp dụng phương pháp điều trị hợp lý.

2. CHỈ ĐỊNH

Sau đây là 4 chỉ định mổ bóc bao áp xe:

- Áp xe não có dị vật trong bao áp xe.

- Điều trị các phương pháp khác thất bại.

- Nghi ngờ tổn thương là áp xe não hay khối u não.

- Áp xe não do sán (nếu nang sán to gây tăng áp lực trong sọ).

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Trong thực hành lâm sàng, không có chống chỉ định phẫu thuật bóc bao áp xe. Nhưng phẫu thuật bóc bao áp xe là phẫu thuật phức tạp, trước khi phẫu thuật cần cân nhắc kĩ: Người bệnh tuổi quá lớn (thường trên 70 tuổi), bệnh phối hợp nặng không đủ khả năng chịu gây mê, nguy cơ phẫu thuật cao, áp xe vùng chức năng.

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện kỹ thuật: ≥ 2 người

4.2. Người bệnh:

- Chuẩn bị người bệnh tại phòng bệnh:

+ Xét nghiệm cơ bản huyết học, sinh hóa, chức năng gan thận, hô hấp, tuần hoàn, chụp cộng hưởng từ sọ não có tiêm thuốc cản quang với xung T1, T2, Diffusion.

+ Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

+ Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

+ Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường, … trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

+ Vệ sinh vùng phẫu thuật

- Chuẩn bị người bệnh tại phòng mổ:

+ Sắp đặt vị trí người bệnh (bàn mổ) và các thiết bị trợ giúp: Đặt tư thế người bệnh, vị trí phẫu thuật viên, bác sỹ gây mê, trợ giúp phẫu thuật, dụng cụ viên, vị trí các thiết bị. Vị trí các thiết bị bao gồm vị trí kính vi phẫu, hệ thống định vị thần kinh.

+ Người bệnh nằm ngửa, đầu cố định trên khung chuyên dụng (Khung Mayfield hoặc khung Doro). Cài đặt hệ thống định vị thần kinh.

+ Cạo tóc vùng phẫu thuật

+ Gây tê tại chỗ

4.3. Phương tiện

- Trong một số trường hợp sử dụng hệ thống định vị neuronavigation cần thiết phải chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ in đĩa CD.

- Chuẩn bị tại phòng mổ: cần phải chuẩn bị dụng cụ vi phẫu thuật, kính hiển vi phẫu thuật.

- Đặt tư thế, cố định đầu với khung chuyên dụng (Mayfield, Doro). Cài đặt hệ thống định vị neuronavigation (nếu cần). Bố trí vị trí phẫu thuật viên, phụ mổ, dụng cụ viên, hệ thống định vị, hệ thống kính vi phẫu thuật…

- Dụng cụ vi phẫu thuật: Kéo vi phẫu, pince, dao, dụng cụ phẫu tích các loại, ống hút các cỡ.

4.4. Địa điểm thực hiện: phòng phẫu thuật.

4.5. Kiểm tra hồ sơ bệnh án:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

4.6. Dự kiến thời gian phẫu thuật: ≥ 2 giờ

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH QTKT

5.1. Tư thế: nằm sấp.

5.2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản

5.3. Thực hiện kỹ thuật:

Phẫu thuật phẫu thuật bóc bao áp xe não tiểu não được thực hiện với 5 bước:

- Bước 1: Rạch da: Vẽ đường rạch da. Gây tê dưới da để giảm chảy máu khi rạch da. Rạch da theo hình vòng cung với cuống da càng lớn càng tốt để đảm bảo nuôi dưỡng tốt vạt da. Bóc tách vạt da bằng cách phẫu tích giữa cân galea và cân cơ thái dương hay màng xương.

- Bước 2: Mở nắp sọ: bằng khoan và cắt sọ. Định vị khối áp xe theo định vị thần kinh neuronavigation.

- Bước 3: Mở màng cứng: hình sao hoặc hình vòng cung. Dùng trocart chọc hút bớt ổ áp xe, tránh vỡ trào mủ ra xung quanh. Gửi dịch mủ tới phòng vi sinh làm nuôi cấy, phân lập vi khuẩn.

- Bước 4: Lấy bỏ bao áp xe: Mở vỏ não phẫu tích bao áp xe. Theo hướng kim chọc ổ áp xe. Khi phẫu tích dùng dụng cụ đầu tù bóc bao áp xe tránh thủng bao áp xe. Đặt bông mềm phân tách ổ áp xe và tổ chức não lành xung quanh. Lấy bỏ bao áp xe hoàn toàn. Chú ý tránh bỏ sót dị vật.

- Bước 5: Đóng vùng mổ: Cầm máu kĩ, đóng kín màng cứng. Cố định đặt lại xương sọ. Đặt dẫn lưu dưới da, đóng da 2 lớp.

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi

- Điều trị sau mổ bằng giảm đau, kháng sinh

- Theo dõi sát tuần hoàn, hô hấp và tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú trong 3 ngày đầu tiên

- Điều trị triệu chứng như chóng mặt, nôn, buồn nôn, sặc, nghẹn…

- Theo dõi tiến triển của ổ áp xe: nhiệt độ, tốc độ máu lắng, số bạch cầu trong 2-3 tuần đầu tiên.

- Chụp CLVT sọ não kiểm tra sau mổ 1 tuần sau đó chụp kiểm tra 1 tháng/ lần

6.2. Các biến chứng có thể xảy ra

- Dập não: Tránh tì đè trực tiếp lên vỏ não. Sử dụng bông, mảnh cao su bảo vệ não tránh tổn thương

- Máu tụ trong sọ: Máu tụ trong sọ bao gồm máu tụ dưới màng cứng, ngoài màng cứng, trong não. Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính; Phẫu thuật lấy khối máu tụ, cầm máu nếu khối máu tụ lớn, chèn ép gây tăng áp lực trong sọ và tri giác xấu dần.

- Rò nước não tủy: Rò nước não tủy là biến chứng đáng sợ vì khi rò nước não tủy gây nguy cơ nhiễm trùng, viêm màng não cao; Xử trí rò nước não tủy bằng phương pháp bảo tồn chọc tháo liên tục nước não tủy ở lưng-thắt lưng, thuốc Diamox; Nếu không kết quả phải mổ vá rò.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đồng Văn Hệ (2012). Chẩn đoán và điều trị áp xe não. Nhà xuất bản Y học

2. Võ Văn Nho và cộng sự (2013). Phẫu Thuật Thần Kinh. Nhà Xuất Bản Y Học.

3. Đoàn Quốc Hưng và cộng sự (2021). Bệnh học ngoại khoa thần kinh (Dùng cho đào tạo sau đại học). Nhà Xuất Bản Y Học.

4. Mark S. Greenberg MD (2019) Handbook of Neurosurgery. 9th edition. Thieme.

5. Nader R, Berta SC, Gragnaniello C, Sabbagh AJ, Levy ML, eds (2014). Neurosurgery Tricks of the Trade -Cranial: Cranial. 1st edition. Thieme.

6. Rahul Jandial MD PhD (2019). Core Techniques in Operative Neurosurgery: Expert Consult. 2nd edition. Elsevier