ĐẠI CƯƠNG.
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired Immunodeficiency Syndrome - AIDS) là giai đoạn cuối cùng của quá trình nhiễm HIV (Human Immuno deficiency Virus – HIV) tấn công và tiêu diệt dẫn các tế bào miễn dịch làm suy giảm miễn dịch của cơ thể, phát sinh các bệnh nhiễm khuẩn cơ hội, các tổn thương thần kinh - tâm thần, các khối u và dẫn đến tử vong.
HIV lây truyền chủ yếu bằng 3 đường: đường máu (truyền máu, tiêm chích, tai nạn nghề nghiệp,…), đường tình dục và đường lây truyền từ mẹ sang con.
Về mặt thần kinh - tâm thần thì AIDS là hậu quả của nhiễm HIV gây ra hàng loạt các hội chứng toàn thân và thần kinh - tâm thần. HIV xâm nhập vào các tế bào hệ thống miễn dịch và hệ thống thần kinh. Các virus này xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương trực tiếp gây ra các hội chứng thần kinh - tâm thần. Các rối loạn do HIV/AIDS đã làm đảo lộn chiến lược dự phòng trên toàn cầu. Vì vậy, các chuyên gia của ngành thần kinh - tâm thần đóng một vai trò hết sức quan trọng trong cuộc chiến chống lại các rối loạn có liên quan đến HIV/AIDS. Vai trò này được thể hiện trong 3 lĩnh vực chủ yếu là:
Thứ nhất, khi mổ tử thi các tác giả nhận thấy tổn thương đại não gặp ở 75 - 90% số trường hợp. Các biến chứng thần kinh - tâm thần như viêm não có liên quan đến HIV/AIDS xảy ra ở ít nhất là 50% số trường hợp và trong đó có khoảng 10% biến chứng này là dấu hiệu đầu tiên của bệnh.
Thứ hai, các hội chứng rối loạn tâm thần cổ điển như rối loạn lo âu, rối loạn trầm cảm và loạn thần khác là rất phổ biến trong nhiễm HIV/AIDS. Các nhà lâm sàng tâm thần cần phải khám xét tỉ mỉ, đánh giá chính xác và điều trị phối hợp tích cực rối loạn thần kinh và tâm thần bằng các thuốc hướng tâm thần và tâm lí liệu pháp.
Thứ ba, các chuyên gia tâm thần và các tổ chức sức khoẻ tâm thần cần phải giáo dục cho nhân dân và xã hội về các rối loạn có liên quan đến HIV/AIDS, làm thay đổi nhận thức cơ bản về các hành vi tình dục và sử dụng ma túy.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.
Khi cơ thể người bệnh nhiễm HIV, vius sẽ tồn tại trong cơ thể suốt đời nếu như chúng không bị diệt bằng thuốc. Nhiễm HIV sẽ phát triển nhanh thành AIDS trong vòng từ 4 tháng đến 10 năm tùy theo từng người (trung bình từ 8 - 10 năm). Tỉ lệ bệnh nhân có HIV (+) thành AIDS tăng theo thời gian. Theo phân loại của Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kì (CDC), quá trình nhiễm HIV (+) thành AIDS gồm 4 giai đoạn:
Giai đoạn CDC-I (sơ nhiễm):
Về cơ thể:
Giai đoạn sơ nhiễm có biểu hiện lâm sàng như ỉa lỏng, buồn nôn, các triệu chứng này qua đi rất nhanh sau 2 - 6 tuần. Xét nghiệm thấy tế bào CD4 giảm.
Sau khi bị nhiễm HIV vào cơ thể, trong 3 - 6 tuần đầu virus nhân lên ồ ạt và đi khắp cơ thể. Ở bệnh nhân thường xuất hiện các triệu chứng cấp tính sớm, đa số các trường hợp có sốt nhẹ, có thể gặp sốt cao 39 - 400C, đau khớp, giống như nhiễm virus cúm thông thường.
Viêm họng nhưng không có mủ.
Hạch to ở vùng cổ.
Ban thường lấm tấm như sởi và Rubiole.
Hội chứng màng não hiếm gặp hơn.
Về thần kinh - tâm thần:
Sau thời gian HIV xâm nhập vào não qua hàng rào máu-não và tác động đến hệ thần kinh trung ương người bệnh cảm thấy mệt mỏi, uể oải, đau đầu, mất ngủ, cảm xúc dễ bị kích thích, thay đổi tính tình, đôi khi có mê sảng,…
Về mặt tâm lí, chủ yếu là rối loạn sự thích ứng khi biết xét nghiệm HIV (+), đa số bệnh nhân có phản ứng tâm lí âm tính như: lo sợ, hoảng hốt, tức giận, buồn chán, khước từ tất cả, có mặc cảm, tự ti do bị đe doạ đến cuộc sống, bất lực trước cuộc sống, lo lắng sợ truyền bệnh cho người thân, bị xã hội miệt thị và ruồng bỏ,… thường dẫn đến tự sát trong giai đoạn này. Tuy nhiên vẫn có một số bệnh nhân có phản ứng thích nghi tích cực vượt qua các stress.
Quan trọng bậc nhất đối với người thầy thuốc tâm thần là viêm não trực tiếp do nhiễm HIV dẫn đến mất trí. Một số khác có biến chứng tổn thương hệ thần kinh trung ương thứ phát do nhiễm HIV cũng dẫn đến mất trí. Các triệu chứng hay gặp là sợ ánh sáng, đau đầu, đau cơ, suy yếu hệ vận động, mất cảm giác và rối loạn ý thức ở các mức độ khác nhau. Nhiễm HIV cũng có thể gây ra các bệnh ở hệ thần kinh ngoại vi.
Viêm não do nhiễm HIV là viêm não bán cấp, hậu quả của nó là mất trí dưới vỏ não và không có dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú.
Chẩn đoán phân biệt với viêm màng não vô khuẩn thường xảy ra một thời gian ngắn sau nhiễm HIV, triệu chứng lâm sàng đặc trưng là rối loạn ý thức; xét nghiệm dịch não tủy có tăng nhẹ albumin và bạch cầu đơn nhân; hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não hoặc MRI có teo vỏ não, giãn rộng các não thất và có các vùng mất myelin ở chất trắng.
Giai đoạn CDC-II (thầm lặng):
Người ta nhận thấy 10 - 20% số bệnh nhân có biểu hiện rối loạn tâm thần sớm. Đa số các triệu chứng trong giai đoạn sơ nhiễm biến mất, cơ thể bệnh nhân trở lại gần như bình thường. Một số người nghĩ rằng mình bị xét nghiệm nhầm, trong khi đó các xét nghiệm kháng nguyên - kháng thể với HIV vẫn (+) mạnh.
Về tâm lí, bệnh nhân thích ứng dần với môi trường nhưng vẫn cần sự chăm sóc của người thân và của xã hội, tránh các stress làm bùng phát các bệnh tâm thần vốn đã có hoặc đang tiềm ẩn. Một số bệnh nhân khác kém thích nghi với môi trường, mặc cảm, tự ti xuất hiện rối loạn cảm xúc và hành vi, dễ nổi giận, có hành vi sinh hoạt tình dục không an toàn cho xung quanh và người thân, lạm dụng các thuốc gây nghiện.
Giai đoạn ICD-III(hội chứng hạch dai dẳng):
Hạch sưng to hơn 1cm ở nhiều nơi như: cổ, chẩm nách, bẹn, dưới hàm; hạch di động và không đau; hạch to kéo dài hơn 3 tháng sau đó ổn định.
Xuất hiện rối loạn tâm thần ở các mức độ khác nhau như: rối loạn sự thích ứng như các giai đọan trên; rối loạn trầm cảm - lo âu thực tổn và chức năng, rối loạn nhân cách, đồng thời xuất hiện hành vi tự sát nhưng không thường xuyên…
Giai đoạn CDC-IV (AIDS):
Là giai đoạn cuối cùng của nhiễm HIV; chia thành 2 giai đoạn:
Giai đoạn phức hợp cận AIDS: giai đoạn này tổn thương hệ thống miễn dịch tương đối nặng. Các triệu chứng toàn thân, các triệu chứng về da, niêm mạc tương đối trầm trọng.
Giai đoạn AIDS: là giai đoạn cuối cùng dẫn đến tử vong. Có một hay nhiều nhiễm khuẩn cơ hội hoặc bệnh u ác tính.
Các rối loạn tâm thần:
Các triệu chứng rối loạn tâm thần ở giai đoạn CDC II và III biểu hiện rõ nét hơn như:
Mất trí: phần lớn viêm não do nhiễm HIV gây ra mất trí, nguyên nhân là do nhiễm khuẩn, ung thư ở hệ thần kinh trung ương và các nguyên nhân khác như rối loạn nội tiết và tác dụng phụ của thuốc trên hệ thần kinh trung ương. Tiến triển của mất trí do nhiễm HIV, nhìn chung là tiên lượng xấu, khoảng 50 - 75% số bệnh nhân mất trí trong vòng 6 tháng.
Rối loạn sự thích ứng: bệnh nhân không thích ứng với hoàn cảnh xung quanh, không dung nạp sự chăm sóc của gia đình và xã hội, mặc cảm và tự ti,…
Rối loạn trầm cảm: chiếm tỉ lệ khá cao ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS (4 - 40%). Rối loạn trầm cảm thực tổn và chức năng ở các giai đoạn trước rõ ràng hơn và nặng nề hơn, chúng xen kẽ lẫn nhau khó có thể phân biệt được. Ở những người có nguy cơ nhiễm HIV cao thì có tỉ lệ rối loạn trầm cảm cao hơn. Một số triệu chứng khác của trầm cảm như ngủ kém, sút cân cũng gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV
Rối loạn lo âu: thường rất đa dạng, nhưng chủ yếu là lo âu lan toả, rối loạn stress sau sang chấn và ám ảnh cưỡng bức, kèm theo có nhiều rối loạn thần kinh thực vật như: run, vã mồ hôi, hồi hộp, mất ngủ, hoảng hốt, chán ăn. Rối loạn điều chỉnh thường kết hợp với rối loạn lo âu hoặc trầm cảm gặp từ 5 - 20% số người nhiễm HIV. Tỉ lệ này tăng cao ở một số cộng đồng dân cư như quân nhân hoặc tù nhân.
Rối loạn hành vi: trong giai đoạn này nổi bật nhất là hành vi tự sát. Khác với hành vi tự sát ở giai đoạn sơ nhiễm, tự sát trong giai đoạn này là do có nhiều biến chứng như: suy giảm nhận thức, mê sảng, có thể có hoang tưởng,… hoặc bị người thân và xã hội xa lánh hoặc kinh tế kiệt quệ vì lạm dụng các chất ma túy.
Rối loạn ý thức: nổi bật là hội chứng mê sảng do tổn thương hệ thần kinh trung ương. Một số bệnh nhân từ mê sảng kéo dài dẫn đến sa sút trí tuệ đồng thời với nhiều rối loạn tâm thần khác.
Rối loạn nhân cách: đặc trưng bằng các biến đổi đáng kể mô hình hành vi quen thuộc đối với bệnh nhân trước khi bị bệnh. Sự biểu hiện của cảm xúc - hành vi xung động làm tăng các nét nhân cách dẫn đến hành vi giải ức chế, dễ bị kích thích và gây hại cho người khác.
Lạm dụng chất ma túy: cũng thường xảy ra do tiêm chích từ trước hoặc mới mắc để hạn chế lo âu và trầm cảm.
Các rối loạn tâm thần khác: đôi khi bệnh nhân có rối loạn cảm xúc nặng nề, rối loạn trầm cảm chiếm ưu thế, có thể kích động trầm cảm; thường gặp hoang tưởng bị hại và bị đầu độc cùng với ảo thính giác vào giai đoạn cuối cùng của bệnh.
ĐIỀU TRỊ.
Nguyên tắc:
Trước hết phải giáo dục người nhiễm HIV cách phòng lây nhiễm như hướng dẫn cách quan hệ tình dục an toàn, không dùng chung kim tiêm.
Điều trị nhiễm HIV (+) sớm khi chưa thành AIDS.
Tiếp cận với nhiều loại thuốc trong điều trị chống virus vì thuốc AZT đã bị kháng.
Dùng thuốc chống virus phối hợp với điều trị bệnh cơ hội.
Điều trị các rối loạn tâm thần:
Với các triệu chứng loạn thần, có thể sử dụng các thuốc an thần kinh như haloperidol, olanzapine… Với bệnh nhân có rối loạn trầm cảm, cần sử dụng các thuốc chống trầm cảm. Bệnh nhân có rối loạn lo âu, cần sử dụng các thuốc chống lo âu như thuốc chống trầm cảm 3 vòng, đa vòng và benzodiazepine… Bệnh nhân rối loạn hưng cảm cần sử dụng các thuốc an thần kết hợp với thuốc điều chỉnh khí sắc như carbamazepine, valproic acid.
Liệu pháp tâm lí nhằm mục đích giúp cho người bệnh nhiễm HIV điều chỉnh lại các hành vi của mình. Có thể sử dụng liệu pháp tâm lí nhóm, liệu pháp hành vi và liệu pháp giáo dục đồng đẳng giúp cho người bệnh nhận thấy sự nguy hiểm của tiêm chích ma túy và các hành vi tình dục không an toàn.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
