✴️ Suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường

ĐẠI CƯƠNG
Định nghĩa suy tim: Khi tim hoạt động trong tình trạng áp lực đổ đầy máu bình thường nhưng không thể bơm đủ máu để đáp ứng nhu cầu của cơ thể, đưa đến các đáp ứng không thích hợp như sung huyết, khó thở và mệt, tăng nguy cơ đột tử.

Suy tim sung huyết là từ được sử dụng khi triệu chứng sung huyết nổi bật. Tuy nhiên nhiều người bệnh suy tim không có triệu chứng này dù BNP/ ProBNP gia tăng.

Suy tim tâm thu: khi phân suất tống máu <45%.

Suy tim tâm trương: có triệu chứng suy tim khi phân suất tống máu ≥45%.

Đái tháo đường (ĐTĐ) làm tăng nguy cơ suy tim từ 3-5 lần, nữ nhiều hơn nam. 

Tăng huyết áp, bệnh mạch vành thường kết hợp với ĐTĐ và/hoặc hội chứng chuyển hóa là nguyên nhân hàng đầu của suy tim ở các nước phát triển. Ở các nước đang phát triển, nguyên nhân thường gặp là bệnh van tim hậu thấp, nhiễm HIV, bệnh ký sinh trùng, suy dinh dưỡng thiếu sinh tố B1.

Hút thuốc lá cũng liên hệ mạnh với suy tim. 

TRIỆU CHỨNG
Thường gặp triệu chứng khó thở, khó thở khi gắng sức, khó thở phải ngồi, khó thở kịch phát về đêm, mệt yếu, phù vùng thấp, tăng cân, trướng bụng, tiểu đêm, tay chân lạnh. Các triệu chứng ít gặp hơn là thay đổi nhận thức, sảng lẫn, buồn ói, đầy bụng, tiểu ít, chán ăn, tím tái. Ho về đêm thường xuất hiện trước tình trạng mất bù từ 1-2 tuần.

Suy tim sung huyết có thể kèm thêm tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù chi dưới.

Bệnh nhân suy tim còn bù thường không bị phù nếu cung lượng tim lúc nghỉ còn bảo tồn, nếu cung lượng tim lúc nghỉ thấp, người bệnh sẽ lạnh tay chân.

Người bệnh già bị suy tim mất bù cấp thường hay sảng lẫn, sau khi điều trị qua cơn cấp tính, chức năng nhận thức cũng thường giảm. Người bệnh già suy tim có thể mất bù cấp tính khi bị viêm phổi, nhiễm trùng huyết, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim thí dụ cơn rung nhĩ. Hẹp van động mạch chủ cũng có thể là nguyên nhân gây suy tim ở người già có ĐTĐ và bệnh cơ tim thiếu máu.

Lưu ý các dấu chứng lâm sàng gợi ý nguyên nhân của suy tim.

CẬN LÂM SÀNG
Điện tim: tìm dấu dày thất trái, loạn nhịp tim, bệnh cơ tim thiếu máu.

X quang phổi: tìm dấu hiệu tim lớn, đo tỉ số tim/lồng ngực >0,5, dấu hiệu sung huyết ở phổi.

Xét nghiệm BNP, ProBNP có giá trị tiên đoán âm cao. Nếu kết quả âm tính sẽ loại trừ chẩn đoán suy tim. Điểm cắt để chẩn đoán thay đổi theo tuổi và chức năng thận.

Khi nồng độ tăng cao vẫn cần kết hợp với lâm sàng để chẩn đoán xác định. 

Cần đo BNP và ProBNP khi chẩn đoán không chắc chắn thí dụ để loại trừ bệnh phổi mạn tính giai đoạn nặng, đo nhiều lần có thể giúp đánh giá dự hậu.

BNP và ProBNP không giúp phân biệt suy tim tâm trương và tâm thu. 

Troponin I có thể tăng cao trong suy tim mất bù cấp, dù người bệnh không có bệnh mạch vành. Nguyên nhân của tăng Troponin I trong trường hợp này là do thiếu máu dưới nội mạc khi áp lực cuối tâm trương ở thất trái tăng cao. Nếu nghi suy tim do bệnh mạch vành có thể cần thông tim.

ĐIỀU TRỊ
Điều trị cần ý kiến của bác sĩ chuyên khoa tim mạch.

Điều trị các triệu chứng sung huyết, sau đó điều trị các nguyên nhân làm suy tim trầm trọng thêm.

Suy tim mất bù cấp tính
Cần nhập viện, đây là trường hợp khẩn. Thường điều trị với lợi tiểu, oxy, người bệnh ở tư thế ngồi, morphine tiêm tĩnh mạch nếu người bệnh kích động do khó thở.

Suy tim mạn tính
Ngoài các thuốc do bác sĩ chỉ định, chú ý hạn chế muối trong khẩu phần (khoảng 2 gam Natri/ngày).

Hạn chế nước khoảng 1500 ml/ngày khi có triệu chứng hạ natri huyết. (Na<135mEq/L), đây là một trong các triệu chứng của người bệnh suy tim nặng. Nhiều người bệnh giữ cả muối và nước và khó điều trị tình trạng hạ natri huyết bằng nhịn nước.

Suy tim tâm thu
Dùng lợi tiểu, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể, chẹn beta, thuốc kháng aldosteron, digitalis; nếu người bệnh có bệnh cơ tim thiếu máu, dùng statin. Kiểm soát nhịp tim và huyết áp.

Suy tim tâm trương
Thường gặp ở người bệnh béo phì, ĐTĐ, rối loạn giấc ngủ. Dùng lợi tiểu để điều trị sung huyết, kiểm soát nhịp tim, huyết áp, lipid, tăng glucose huyết.

Sử dụng thuốc hạ glucose 
Insulin nếu dùng liều cao có thể giữ muối và làm tăng thể tích dịch, nên bắt đầu bằng liều thấp và theo dõi cẩn thận trên lâm sàng, người bệnh cần hạn chế muối.

Metformin: hiện nay cơ quan thuốc và dược phẩm Mỹ (FDA) không còn cảnh báo trong thông tin kê đơn của metformin về suy tim, tuy nhiên cần chú ý đến chức năng thận.

Không dùng thiazolidinedion khi người bệnh suy tim hoặc có tiền sử suy tim.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp