Điện tâm đồ: Hiện tượng vào lại

KHÁI NIỆM

Một trong những cách để giải thích loạn nhịp là hiện tượng điện vào lại (re-entry).

Bình thường, xung điện bắt đầu trong nút xoang nhĩ và đi qua tâm nhĩ đến nút nhĩ thất. Từ đó, các xung điện đi qua các sợi của bó His và mạng Purkinje đến tâm thất trái và phải.

Hình D3.1. Sơ đồ của tim và hệ thống dẫn điện bình thường của tim

Khi vì một bất thường nào đó trên đường dẫn xung điện, dòng điện bị chia đôi. Nếu, một trong hai đường này có đoạn dẫn truyền bị chậm lại, xung điện từ đường nhanh có thể chạy ngược lên đường chậm, sau đó sẽ chạy vòng lại, cản luôn xung điện bình thường kế tiếp.

CƠ CHẾ VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT

Nút Nhĩ-Thất và hiện tượng vào lại

Nút nhĩ thất không phải là một cấu trúc đồng nhất. Về vi thể, nút nhĩ thất có hai đường dẫn truyền: một đường dẫn truyền nhanh và một đường dẫn truyền chậm.

Đường dẫn truyền chậm (alpha): khử cực chậm nhưng thời gian trơ ngắn.

Đường dẫn truyền nhanh (beta): khử cực nhanh và thời gian trơ dài.

Thông thường, xung điện được dẫn ưu tiên đi xuống theo đường nhanh và ngăn chặn xung điện dẫn xuống theo đường chậm.

Trong nhịp xoang, luồng kích thích từ tâm nhĩ dẫn xuống cả hai đường. Tuy nhiên, chỉ có đường dẫn truyền nhanh được thể hiện trên điện tâm đồ, tạo ra một khoảng PR bình thường là 0,16s

Hình D3.2. Dẫn truyền bình thường tại nút nhĩ thất

Đường màu xanh biểu thị dẫn truyền trong nút nhĩ thất, được thể hiện trên điện tâm đồ, trong khi đường màu tím biểu thị dẫn truyền không thể hiện rõ trên điện tâm đồ Khi vì lý do nào đó, đường dẫn nhanh bị nghẽn, xung điện sẽ phải đi xuống đường dẫn chậm. Nếu thời gian là vừa phải - điều kiện có thể được thiết lập cho phép "vào lại" trong nút nhĩ thất, xung điện được dẫn xuống theo đường dẫn chậm rồi đi lên theo đường dẫn nhanh. Sau đó khử cực ngược trở lại đường dẫn chậm mà không chờ kích thích từ trên xuống

Khởi đầu của vòng vào lại

Trong nhịp xoang, xung điện đi xuống hai con đường cùng một lúc. Xung kích thích truyền xuống đường dẫn nhanh rồi vào đầu xa của con đường chậm và hai xung gặp nhau và triệt tiêu lẫn nhau. Tuy nhiên, nếu xuất hiện co tâm nhĩ sớm (atrial premature depolarization - APD) (Ngoại tâm thu nhĩ), lúc này, đường dẫn nhanh vẫn còn ở gian đoạn trơ, các xung điện sẽ chỉ dẫn xuống đường dẫn chậm.

Khi xung điện đến sớm đã dẫn qua hết đoạn đường dẫn chậm thì đường dẫn nhanh cũng đã qua giai đoạn trơ, nên xung điện lại dẫn ngược lên theo đường nhanh.

Kết thúc xung dẫn ngược trên đường dẫn nhanh, dòng xung sẽ tiếp tục kích thích và dẫn truyền xuống đường chậm mà không đợi xung kích thích từ xoang nhĩ. Điều này tạo ra một vòng di chuyển, theo đó các chu kỳ xung liên tục truyền quanh hai con đường.

Hình D3.3. Hiện tượng PR kéo dài Một xung khử cực sớm nhĩ bị nghẽn lại ở đường dẫn nhanh do đường dẫn nhanh chưa tái cực xong. Kích thích được dẫn bằng đường dẫn chậm đến bó His, tạo ra hình ảnh khoảng PR kéo dài 0,24s

Hình D3.4. Một kích thích nhĩ sớm nhưng hơi muộn hơn khoảng PR= 0,28s. Các xung dẫn khử cực ngược lên đường dẫn truyền nhanh, tạo ra một tiếng vang nhĩ duy nhất. Xung điện này tiếp tục đến đường dẫn chậm nhưng bị chặn lại do đường này còn ở giai đoạn trơ

Hình D3.5. Hiện tượng vào lại

Khi khoảng PR= 0,36s, đường dẫn truyền chậm đã tái cực xong, xung khử cực ngược từ đường dẫn truyền nhanh sẽ tiếp tục khử cực theo đường dẫn truyền chậm mà không chờ xung kích thích từ trên xuống tạo nên hiện tượng vào lại

Đây là loại phổ biến nhất của nhịp vào lại và được gọi là Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (Atrioventricular node reentry tachycardia - AVNRT) chậm-nhanh .

Đôi khi, hiện tượng vào lại nút nhĩ thất có thể xảy ra ngược lại, các xung đi xuống con đường nhanh và quay ngược về con đường chậm.

ĐIỀU KIỆN XUẤT HIỆN VÀO LẠI

Có sự hiện diện của tế bào cơ tim cùng với những đặc tính khác nhau về điện sinh học, sự dẫn truyền và giai đoạn trơ.

Vùng bị tắc nghẽn (giải phẫu, chức năng, hoặc cả hai): một vùng mô bất hoạt bao xung quanh đường dẫn truyền.

Có một tắc nghẽn sự dẫn truyền một chiều.

Sự dẫn truyền trên một đường dẫn chậm lại, đủ thời gian cho qua hết giai đoạn trơ của đường dẫn một chiều.

Một khối lượng mô đủ để duy trì dẫn truyền xung điện vào lại.

Một xung kích hoạt để khởi đầu.

HOẠT ĐỘNG CỦA VÒNG VÀO LẠI

Sự khởi phát và duy trì vòng vào lại sẽ phụ thuộc vào tốc độ truyền dẫn và thời gian trơ của mỗi đường dẫn, mà quyết định bước sóng.

Bước sóng = Vận tốc dẫn truyền × Thời gian trơ.

Hiện tượng vào lại xảy ra khi bước sóng ngắn hơn chiều dài của đường dẫn.

Khi làm giảm tốc độ dẫn truyền hoặc rút ngắn thời gian trơ sẽ cho phép tạo ra các vòng dẫn truyền nhỏ hơn, tạo thuận lợi cho việc bắt đầu và duy trì vào lại.

Hình D3.6. Nhịp nhanh vào lại nút Nhĩ Thất (AVNRT): Các xung điện được kích thích và dẫn truyền trong một vòng tròn xung quanh nút nhĩ thất

Khoảng cách dễ bị kích thích là một khái niệm quan trọng cần thiết để hiểu cơ chế tái nhập. Khoảng cách cơ tim dễ bị kích thích là khoảng thời gian giữa đầu sóng vào lại và đuôi sóng trước đó. Khoảng cách này cho phép sóng vào lại tiếp tục duy trì.

PHÂN NHÓM NHỊP NHANH VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT (AVNRT)

AVNRT chậm - nhanh

Khái quát

Chiếm 80 - 90% AVNRT.

Xung được dẫn qua đường dẫn chậm nút AV trước và sau đó dẫn ngược về đường nhanh của nút AV.

Sóng P ngược dòng bị che khuất trong QRS tương ứng hoặc xảy ra vào cuối phức bộ như giả r' hoặc sóng S

Điện tâm đồ:

Khởi phát từ một ngoại tâm thu (thường là từ nhĩ). Nếu đo được vào lúc này, sẽ thấy có một khoảng PR dài hơn so với nhịp xoang do xung truyền qua đường chậm.

Sóng P thường ẩn vào phức bộ QRS.

Sóng giả R' có thể được nhìn thấy trong V1 hay V2.

Sóng giả S có thể được nhìn thấy trong chuyển đạo DII, DIII, aVF.

AVNRT nhanh - chậm

Khái quát

Chiếm khoảng 10% của AVNRT.

Xung dẫn truyền đi theo đường dẫn nhanh nút AV trước sau đó dẫn ngược lên đường dẫn chậm nút AV.

Do khoảng thời gian thất - nhĩ tương đối dài, sóng P ngược có nhiều khả năng được nhìn thấy sau QRS tương ứng.

Điện tâm đồ:

Phức bộ QRS-P-T.

Sóng P ngược có thể nhìn thấy giữa sóng QRS và T.

AVNRT chậm - chậm

Khái quát

1 - 5% AVNRT.

Liên quan đến đường dẫn nút AV chậm cho sự di chuyển ra trước và đường dẫn ngược chậm nhĩ trái.

Điện tâm đồ:

Nhịp tim nhanh với một sóng P nhìn thấy giữa tâm trương xuất hiện "trước" QRS.

Khó phân biệt sóng P xuất hiện trước phức bộ QRS khi nhịp tim nhanh có thể được coi là một nhịp nhanh xoang.

Hình D3.7. Điện tâm đồ của Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất chậm – nhanh Không có sóng P trước phức bộ QRS thay vào đó là sóng P ngược chiều ẩn vào cuối QRS (mũi tên) dễ nhầm là một sóng S (DII, V4, V5)

Bảng D3.1. Tóm tắt phân nhóm AVNRT

CƠ CHẾ VÀO LẠI NHĨ THẤT

Trong nhịp nhanh vào lại nhĩ thất tồn tại một cầu nối (nhánh của Kent) cho phép dẫn truyền đi từ nhĩ xuống thất mà không phải qua nút nhĩ thất.

Đường dẫn truyền qua nút nhĩ thất

(đường truyền thống) và đường dẫn truyền qua cầu nối (đường dẫn truyền phụ) có vai trò như hai đường dẫn truyền tại nút nhĩ thất trong hiện tượng vào lại nút nhĩ thất. Hai đường liên thông nhau với hai hoạt động điện thế khác nhau. Sóng khử cực của đường này cuối cùng sẽ hạn chế sự dẫn truyền điện thế của đường kia và có thể khởi phát một vòng vào lại.

Hình D3.8. Nhịp nhanh vào lại Nhĩ Thất (AVRT)

Các xung điện đi xuống nút nhĩ đến tâm thất và trở lại tâm nhĩ qua cầu nối tâm nhĩ và tâm thất.

Một vòng vào lại có thể được khởi phát bởi một ngoại tâm thu thất hoặc nhĩ. Tình trạng nhịp nhanh vào lại tạo ra trong tình huống này gọi là Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (AV Re-entrant Tachycardia AVRT)

Khi có một kích thích sớm tại thất (ngoại tâm thu thất) tại thời điểm mà đường dẫn truyền phụ cho phép dòng điện có thể đi qua. Quá trình khử cực được tạo ra từ vị trí ngoại tâm thu sẽ dẫn truyền lên và sẽ khử cực tâm nhĩ tại thời điểm sóng khử cực tâm nhĩ đến được nút nhĩ thất, nút nhĩ thất cũng sẵn sàng dẫn truyền xung động xuống hệ thống dẫn truyền trong thất và khử cực tâm thất. Sau đó, xung dẫn truyền sẽ đi vào đường phụ và khử cực lại tâm nhĩ. Bằng cách này một vòng vào lại được tạo thành giữa tâm nhĩ và tâm thất hình thành nhịp nhanh vào lại nhĩ thất.

Khi một nhịp nhanh vào lại được tạo ra, tâm thất được khử cực toàn bộ hệ thống dẫn truyền bao gồm cả khối cơ tim khu trú mà trước đó được khử cực bởi đường dẫn phụ, do đó trong cơn nhịp nhanh kịch phát vào lại nhĩ thất, sóng Delta biến mất và phức bộ QRS của tình trạng nhịp nhanh này bị hẹp lại.

Mặc khác, trong cơn nhịp nhanh, Tâm nhĩ được khử cực bởi dòng điện đi lên từ tâm thất theo chiều ngược lại thông qua đường dẫn truyền phụ. Do đó, nếu như chúng ta không thể tìm thấy sóng P trong cơn nhịp nhanh, chúng ta có thể dự đoán chúng có trục hướng lên trên, nên chúng sẽ âm ở các chuyển đạo phía dưới.

Phân nhóm

Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất thuận chiều (Orthodrome AV re-entry tachycardia)

Chiều dòng điện của vòng vào lại đi đến tâm thất là thông qua nút nhĩ thất.

Khoảng RP có xu hướng dài hơn ở AVRT so với AVNRT

Hình D3.9. Đặc điểm của AVRT thuận chiều: một sóng P (hình thái khác nhịp xoang) tiếp đến là một QRS hẹp

Hình D3.10. Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất ngược chiều

Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất ngược chiều (Antidrome AV re-entry tachycardia)

Một ổ ngoại tâm thu tạo ra một vòng vào lại mà dòng điện đi đến tâm thất là thông qua đường dẫn truyền phụ.

Quá trình khử cực tâm thất được dẫn truyền bên ngoài hệ thống dẫn truyền dẫn đến một dạng nhịp nhanh phức bộ QRS rộng cực kỳ nguy hiểm.

Hình D3.11. Đặc điểm của AVRT ngược chiều: phức bộ QRS rộng, theo sau là một sóng P ngược dòng từ nút nhĩ thất

PHÂN BIỆT AVNRT VÀ AVRT

Để phân biệt 2 dạng nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp này, sóng P ở AVNRT có thể xuất hiện trong hoặc ngay sau sóng R đi trước nó, tạo ra một sóng S giả ở các chuyển đạo phía dưới.

Sự hiện diện của một sóng giả r' ở V1 hoặc một sóng giả S ở DII, DIII, aVF có thể xác định là AVNRT, với độ chính xác rất cao.

Hình D3.12. S giả và r‟ giả

Trong AVRT, vì phải di chuyển một quảng đường xa hơn do vòng vào lại lớn. Nếu như được tìm thấy, sóng P có xu hướng xuất hiện muộn hơn trong chu chuyển tim và nó thường được quan sát thấy dưới dạng một đoạn bị méo mó trên đoạn ST.

Sóng P bị đảo chiều ở chuyển đạo DII và có một khoảng cách tương đối dài từ sóng R đi trước là những đặc điểm giúp chúng ta chẩn đoán AVRT