✴️ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hội chứng động mạch vành mạn ESC 2019

Lược dịch bởi Khoa Điều trị Rối loạn nhịp, Trung tâm Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy

NHỮNG QUAN ĐIỂM MỚI/THAY ĐỔI 2019

Hướng Dẫn 2019 tập trung vào Hội chứng vành mạn thay vì Bệnh động mạch vành ổn định

Thay đổi này nhấn mạnh một điều là bệnh cảnh lâm sàng của bệnh động mạch vành có thể được chia thành hoặc hội chứng vành cấp hoặc hội chứng vành mạn. Bệnh động mạch vành là một tiến trình động của sự tích tụ mảng xơ vữa mạch máu và sự thay đổi chức năng của tuần hoàn mạch vành mà có thể điều chỉnh thông qua lối sống, những liệu pháp dùng thuốc và tái thông mạch máu; từ đó đưa đến sự ổn định hoặc thoái triển của bệnh.

Trong Hướng Dẫn về hội chứng vành mạn, sáu bệnh cảnh thường gặp trên bệnh nhân nhất được mô tả là: (i) những bệnh nhân nghi ngờ bị bệnh động mạch vành và có triệu chứng đau thắt ngực “ổn định” và/hoặc khó thở; (ii) những bệnh nhân có suy tim hoặc suy chức năng thất trái mới xuất hiện và nghi ngờ bị bệnh động mạch vành; (iii) những bệnh nhân có và không có triệu chứng với những triệu chứng ổn định < 1 năm sau biến cố mạch vành cấp hoặc những bệnh nhân vừa được tái thông mạch máu; (iv) những bệnh nhân có hoặc không có triệu chứng > 1 năm sau chẩn đoán ban đầu hoặc tái thông mạch máu; (v) những bệnh nhân đau thắt ngực và nghi ngờ co thắt mạch vành hoặc bệnh lí vi mạch; (vi) những cá thể không triệu chứng mà được xác định bị bệnh mạch vành qua tầm soát.

Xác suất tiền nhiệm của bệnh mạch vành dựa trên tuổi, giới và triệu chứng được phân thành những phân nhóm chính. Chúng tôi giới thiệu một thuật ngữ mới “Khả dĩ lâm sàng bệnh mạch vành” sử dụng những yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành để hiệu chỉnh xác suất tiền nhiệm. Cập nhật ứng dụng một số nghiệm pháp chẩn đoán trên những nhóm bệnh nhân khác nhau để rule-in hoặc rule-out bệnh động mạch vành.

Những Hướng Dẫn nhấn mạnh vai trò quyết định của lối sống lành mạnh và những hành động giúp phòng bệnh khác trong giảm thiểu nguy cơ biến cố và tử suất do tim mạch sau này.

Cận lâm sàng cơ bản, chẩn đoán, và đánh giá nguy cơ

Liệu pháp kháng huyết khối ở những bệnh nhân hội chứng vành mạn và nhịp xoang

Liệu pháp kháng huyết khối ở những bệnh nhân sau PCI có rung nhĩ hoặc có chỉ định dùng kháng đông đường uống khác

Các liệu pháp dùng thuốc khác

Tầm soát bệnh mạch vành ở các bệnh nhân không triệu chứng

Các khuyến cáo cho các lựa chọn điều trị đau thắt ngực kháng trị

NHỮNG THAY ĐỔI TRONG CÁC KHUYẾN CÁO CHÍNH

NHỮNG THÔNG ĐIỆP CHÍNH

Đánh giá tiền sử cẩn thận, bao gồm đặc điểm của các triệu chứng đau thắt ngực, và đánh giá các yếu tố nguy cơ và bệnh cảnh của bệnh tim mạch, cũng như khám lâm sàng đầy đủ và thực hiện các cận lâm sàng cơ bản, là các yếu tố quyết định cho chẩn đoán và quản lí hội chứng mạch vành mạn.

Ngoại trừ trường hợp bệnh mạch vành do tắc nghẽn có thể được loại trừ dựa trên đánh giá lâm sàng đơn độc thì những cận lâm sàng hình ảnh học chức năng không xâm lấn và hình ảnh học giải phẫu dựa trên CT-scan mạch vành có thể được dùng là cận lâm sàng đầu tay để rule-out hoặc xác định chẩn đoán hội chứng mạch vành mạn.

Chọn lựa cận lâm sàng chẩn đoán không xâm lấn đầu tay dựa trên xác suất tiền nhiệm, khả năng của cận lâm sàng đó trong rule-in hay rule-out bệnh mạch vành tắc nghẽn, đặc điểm bệnh nhân, khả năng tại chỗ và sự sẵn có của xét nghiệm.

Để quyết định tái thông hay không cần cân nhắc cả đánh giá về giải phẫu và chức năng. Đánh giá không xâm lấn và xâm lấn đều là cần thiết để đánh giá thiếu máu cơ tim liên quan với tắc nghẽn trên chụp mạch vành, ngoại trừ trường hợp tắc độ cao (>90% đường kính).

Đánh giá nguy cơ để xác định những bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có nguy cơ biến cố cao cũng là những bệnh nhân sẽ cải thiện tiên lượng nhờ tái thông mạch vành. Trong phân tầng nguy cơ có đánh giá chức năng thất trái.

Những bệnh nhân nguy cơ cao nên được đánh giá bằng phương pháp xân lấn để xem xét việc tái thông mạch vành, ngay cả khi họ không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ.

Lối sống lành mạnh làm giảm nguy cơ các biến cố tim mạch về sau và nguy cơ tử vong, nên được bổ sung vào điều trị dự phòng thứ phát thích hợp. Mỗi lần thăm khám, lâm sàng nên khuyên bảo và khuyến khích việc thay đổi lối sống phù hợp.

Những can thiệp vào nhận thức hành vi như hỗ trợ bệnh nhân đặt mục tiêu thực tế, tự theo dõi, lên kế hoạch để thực hiện thay đổi và đương đầu với những tình huống khó khăn, thiết lập môi trường xung quanh, và tham gia vào các hoạt động xã hội là các can thiệp có hiệu quả để thay đổi hành vi.

Những đội đa chuyên khoa có thể hỗ trợ bệnh nhân thiết lập những thay đổi về thói quen có lợi cho sức khoẻ, và giải quyết các mặt khó khăn của hành vi và nguy cơ.

Trị liệu chống thiếu máu cục bộ phải được áp dụng trên từng bệnh nhân dựa trên các bệnh đồng mắc, các điều trị kèm theo, khả năng dung nạp và tuân thủ dự đoán, cũng như các đặc tính của bệnh nhân. Lựa chọn loại thuốc chống thiếu máu cục bộ để điều trị hội chứng mạch vành mạn nên được áp dụng dựa trên tần số tim, huyết áp và chức năng thất trái của bệnh nhân.

Các thuốc chẹn thụ thể beta và/hoặc chẹn kênh calci vẫn là các thuốc hàng đầu ở những bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn. Các thuốc chẹn thụ thể beta được khuyến cáo ở những bệnh nhân có suy chức năng thất trái hoặc suy tim với phân suất tống máu giảm.

Nitrates tác dụng kéo dài gây lờn thuốc. Do vậy cần kê đơn cách ngày nitrate hoặc có khoảng ngưng nitrate khoảng 10 – 14h.

Liệu pháp kháng huyết khối là một phần quan trọng của phòng ngừa thứ phát ở những bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn và cần cân nhắc kỹ lưỡng. Những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim, có nguy cơ cao của biến cố thiếu máu cục bộ và nguy cơ thấp của chảy máu nặng tử vong, nên được cân nhắc sử dụng DAPT lâu dài với aspirin và hoặc một thuốc ức chế P2Y12 hoặc liều rất thấp rivaroxaban, trừ khi có chỉ định dùng một kháng đông đường uống như trong trường hợp rung nhĩ.

Statin được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn. Các thuốc ức chế men chuyển (hoặc chẹn thụ thể angiotensin) được khuyến cáo khi có suy tim, đái tháo đường, hoặc tăng huyết áp và nên được cân nhắc ở những bệnh nhân nguy cơ cao.

Các thuốc ức chế bơm proton được khuyến cáo ở những bệnh nhân dùng aspirin hoặc liệu pháp kháng huyết khối phối hợp mà có nguy cơ cao chảy máu tiêu hoá.

Cần nỗ lực giải thích cho bệnh nhân về tầm quan trọng của các thuốc dựa trên bằng chứng để làm tăng tuân thủ điều trị, và giáo dục liệu pháp lặp lại là quan trọng trong mỗi lần khám.

Những bệnh nhân đã có chẩn đoán hội chứng mạch vành mạn từ trước nên được khám định kỳ để đánh giá những thay đổi trong nguy cơ, tuân thủ mục tiêu điều trị và sự tiến triển của các bệnh đồng mắc. Lặp lại hình ảnh học gắng sức hoặc ICA với test chức năng được khuyến cáo khi có tăng nặng các triệu chứng và/hoặc nguy cơ tăng.

Đánh giá đường kính và chức năng cơ tim và van tim, cũng như các test chức năng để rule-out thiếu máu cơ tim cục bộ yên lặng đáng kể có thể được lên kế hoạch mỗi 3 – 5 năm ở những bệnh nhân không triệu chứng đã được chẩn đoán hội chứng vành mạn lâu dài.

Đánh gái chức năng co thắt mạch vành nên được cân nhắc ở những bệnh nhân có bệnh mạch vành thượng tâm mạc không ý nghĩa và có bằng chứng khách quan của thiếu máu cục bộ cơ tim.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp