Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị suy tim (Phần 2)

Điều trị suy tim giai đoạn D

Điểm cơ bản và quan trọng trong điều trị suy tim giai đoạn cuối là định lượng và xử trí cẩn thận tình trạng ứ dịch. Cần chú ý là khi dùng lợi tiểu mạnh quá, tình trạng BN cũng có thể nặng thêm do thiếu dịch.

Tại các nước có ghép tim, giai đoạn này là chỉ định của ghép tim.

Các biện pháp còn lại là truyền tĩnh mạch liên tục thuốc dãn mạch ngoại vi và thuốc vận mạch. Chỉ định ghép tim thay thế được tóm tắt trong bảng 19.

Bảng 19. Chỉ định và chống chỉ định của ghép tim

Chỉ định điều trị suy tim giai đoạn D:

Chỉ định nhóm I

Khám cẩn thận và điều trị ứ dịch.

Chuyển BN đến nơi có chương trình ghép tim.

Chuyển BN đến chuyên gia điều trị suy tim giai đoạn cuối.

Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, đã được đặt máy chuyển nhịp phá rung, cần biết thông tin về khả năng dừng chế độ phá rung.

Chỉ định nhóm IIa

Xét khả năng đặt thiết bị hỗ trợ thất trái trên một nhóm chọn lọc BN suy tim giai đoạn cuối, có trên 50% khả năng sống còn 1 năm khi điều trị nội khoa.

Chỉ định nhóm IIb

Truyền liên tục thuốc vận mạch có thể giảm triệu chứng cơ năng

Các chất chỉ điểm sinh học trong tiên lượng BN suy tim.

Chỉ định nhóm III

Không nên truyền thường qui và từng đợt thuốc vận mạch.

Bảng 20. Chiến lược điều trị tối ưu suy tim mạn

Hình 4. Các biện pháp điều trị suy tim mạn có triệu chứng cơ năng (NYHA II-IV)

a: Lợi tiểu có thể giảm triệu chứng cơ năng và thực thể nhưng không giảm tỷ lệ nhập viện và tử vong.

b: Nên chỉnh đến liều được nghiên cứu chứng minh hoặc liều tối đa BN dung nạp được.

c: BN không triệu chứng với EF ≤ 35% và tiền sử NMCT nên xem xét đặt ICD

d: Nếu không dung nạp thuốc đối kháng thụ thể Mineralocorticoid, có thể thay thế CTTA phối hợp với ƯCMC.

e: Cơ quan quản lý thuốc châu Âu chấp thuận Ivabradine cho BN có tần số tim ≥75 lần/phút. Có thể xem xét dùng cho BN chống chỉ định hay không dung nạp ƯCB.

f : Chỉ định thay đổi dựa theo nhịp tim, phân độ NYHA, khoảng QRS, hình dạng QRS và EF.

g : Không chỉ định trong suy tim NYHA IV.

h: Digoxin có thể sử dụng sớm hơn trong kiểm soát tần số thất BN rung nhĩ luôn luôn kết hợp với ƯCB.

i: Kết hợp Hydralazine và Isosorbide DiNitrate có thể sớm hơn ở BN không dung nạp ƯCMC hoặc CTTA.

ĐIỀU TRỊ SUY TIM EF BẢO TỒN

Các biện pháp điều trị suy tim tâm trương bao gồm:

Kiểm soát tốt huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương.

Kiểm soát tốt tần số thất ở BN rung nhĩ có suy tim tâm trương.

Lợi tiểu rất hiệu quả để chống phù và giảm sung huyết phổi.

Tái tưới máu mạch vành cần thiết ở BN suy tim tâm trương có kèm bệnh động mạch vành.

Các thuốc ƯCB, ƯCMC, CTTA hoặc CKCa có thể giảm triệu chứng cơ năng ở BN suy tim tâm trương.

SUY TIM CẤP

Suy tim cấp có thể là phù phổi cấp hoặc sốc tim. Suy tim cấp nhập viện mới khởi phát chiếm 20%, còn lại 80% là suy tim cấp mất bù trên nền suy tim mạn.

Các nguyên nhân của suy tim cấp gồm:

Bệnh động mạch vành: thiếu máu, tổn thương hoặc NMCT

Biến chứng cơ học của NMCT cấp: thủng vách liên thất, hở hai lá cấp, vỡ thất trái

Rối loạn nhịp: block nhĩ thất hoặc rối loạn nhịp nhanh.

Ép tim.

Thuyên tắc phổi cấp.

Tổn thương van tim: rách van, đứt cơ trụ, bóc tách động mạch chủ, rối loạn chức năng van nhân tạo.

Suy thận cấp, suy thận mạn trên BN có sẵn bệnh tim.

Bảng 21. Yếu tố thúc đẩy và nguyên nhân suy tim cấp

Bảng 22. Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim cấp mất bù

Phù phổi cấp

Đánh giá BN phù phổi cấp:

Bệnh sử.

Triệu chứng cơ năng và thực thể.

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo.

X-quang ngực.

Siêu âm tim qua thành ngực.

Công thức máu, Ure máu, Creatinine máu, điện giải đồ, men tim, khí máu động mạch.

Thông tim, siêu âm tim qua thực quản, đặt catheter động mạch hệ thống hoặc động mạch phổi: khi cần thiết.

Các biện pháp điều trị bao gồm:

Thở Oxy mũi 6 lít/phút.

Nitroglycerin: ngậm dưới lưỡi viên 0,4-0,5 mg mỗi 5-10 phút hay truyền tĩnh mạch với liều khởi đầu 0,3-0,5 microgram/kg/phút.

Đặt đường truyền tĩnh mạch, tiêm lợi tiểu Furosemide 20 – 80 mg

Morphine Sulfate 3-5 mg tiêm tĩnh mạch.

Đặt nội khí quản và giúp thở bằng máy nếu giảm Oxy máu nặng không đáp ứng điều trị và có toan hô hấp.

Truyền thuốc vận mạch như Dobutamin, Dopamin khi huyết động không ổn định.

Thông khí xâm nhập và không xâm nhập.

Hỗ trợ tuần hoàn bằng phương pháp cơ học.

Siêu lọc máu.

Điều trị nguyên nhân dẫn đến phù phổi cấp.

Sau khi BN ra khỏi cơn phù phổi cấp, tìm cách xác định nguyên nhân để điều trị lâu dài.

Sốc tim

Sốc tim được định nghĩa như sau:

Chỉ số cung lượng tim < 1,8 dynes·giây/cm2.

Huyết áp tâm thu < 90 mmHg kéo dài trên 30 phút.

Áp lực nhĩ trái > 20 mmHg.

Lượng nước tiểu < 20 ml/giờ.

Sức cản mạch hệ thống > 2100 dynes·giây/cm5 (Giá trị bình thường: 700-1600).

Các tổn thương tim dẫn đến sốc tim có thể ở cơ tim, van tim, buồng tim hoặc do loạn nhịp tim.

Ở bệnh nhân NMCT cấp, 80% nguyên nhân sốc tim là do tổn thương cơ tim, chỉ 20% do yếu tố cơ học như hở 2 lá cấp, thủng vách liên thất.

Đánh giá bệnh nhân sốc tim:

Hỏi bệnh sử, khám thực thể.

Đánh giá huyết động: huyết áp tâm thu < 90 mmHg kéo dài trên 30 phút, chỉ số cung lượng tim < 1,8 lít/phút/m2 và áp lực đổ đầy thất trái > 20 mmHg.

Các thăm dò cận lâm sàng cần làm: điện tâm đồ 12 chuyển đạo (đo cả chuyển đạo ngực bên phải), X-quang ngực, siêu âm tim, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, đặt ống Swan-Ganz, công thức máu, Ure và Creatinine máu, men gan, men tim, điện giải đồ, khí máu động mạch, Lactate máu, xét nghiệm về đông máu.

Bảng 23. Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây sốc

(Áp lực nhĩ phải = Áp lực mao mạch phổi bít = huyết áp tâm trương trừ trường hợp ép tim "không đối xứng" do huyết phối)

Các biện pháp điều trị bao gồm:

Oxy mũi 6 lít/phút.

Đặt nội khí quản và giúp thở bằng máy nếu cần.

Khi có quá tải dịch hoặc đã bù dịch đầy đủ mà huyết áp tâm thu thấp ≤ 70 mmHg, có thể cho thêm Dopamine, khi đã tăng đến liều tối đa mà huyết áp không tăng, có thể thực hiện:

Thêm Noradrenalin truyền tĩnh mạch.

Hoặc đặt bóng đối xung động mạch chủ.

BN đã bù đủ dịch hoặc quá tải dịch mà huyết áp tâm thu ≥ 80 mmHg, có thể truyền thêm Dobutamin hoặc Dopamine.

Hỗ trợ tuần hoàn bằng phương pháp cơ học.

Tái thông mạch vành (mổ bắc cầu, nong và đặt Stent mạch vành) nếu sốc tim do NMCT không đáp ứng với những biện pháp điều trị trên.

Bảng 24. Các thuốc vận mạch truyền tĩnh mạch trong điều trị suy tim cấp

Bảng 24. Các thuốc vận mạch truyền tĩnh mạch trong điều trị suy tim cấp (tiếp)

Bảng 24. Các thuốc vận mạch truyền tĩnh mạch trong điều trị suy tim cấp (tiếp)

Hình 5. Sơ đồ xử trí bệnh nhân nhập viện vì phù phổi cấp/sung huyết

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SUY TIM GIAI ĐOẠN CUỐI

Chỉ định điều trị cho BN suy tim giai đoạn cuối:

Chỉ định nhóm I:

Hướng dẫn BN và gia đình về tiên lượng bệnh, khả năng sống.

Hướng dẫn BN và gia đình về khả năng điều trị, chăm sóc tại nhà vào cuối đời.

Thảo luận với gia đình về khả năng tắt máy tạo nhịp phá rung (ICD) nếu có đặt.

Điều trị giảm nhẹ vào cuối đời bao gồm nhiều biện pháp kể cả ma tuý, nhưng các biện pháp này không được đối kháng với thuốc lợi tiểu truyền tĩnh mạch và thuốc vận mạch.

Chỉ định nhóm III (chống chỉ định):

Các biện pháp tích cực (bao gồm đặt nội khí quản và cấy máy tạo nhịp phá rung) trên BN có triệu chứng NYHA IV không có khả năng cải thiện lâm sàng bằng các biện pháp này.

Bảng 25. Giáo dục cho bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối