Lâm sàng tim mạch học: Tăng áp lực mạch phổi (P3)

ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC MẠCH PHỔI

Điều trị tăng áp lực mạch phổi (PH) nhóm 1 (hay tăng áp lực động mạch phổi - PAH) chủ yếu sử dụng các thuốc giãn mạch phổi đặc hiệu; trong khi điều trị tăng áp lực mạch phổi nhóm 2, 3 và 4 chủ yếu tập trung vào việc điều chỉnh các yếu tố liên quan đến điều trị bệnh chính kèm theo.

Các biện pháp điều trị chung

Được áp dụng cho mọi bệnh nhân có tăng áp lực mạch phổi:

Hoạt động thể lực nhẹ nhàng, các hoạt động phục hồi chức năng thể lực có thể mang lại hiệu quả.

Khuyến cáo bệnh nhân tiêm phòng cúm và phế cầu định kì.

Nên thảo luận vấn đề tránh thai với phụ nữ tuổi sinh đẻ do nguy cơ tử vong liên quan đến thai kỳ chiếm 30 - 50% và mang thai là một chống chỉ định. Thở oxy hỗ trợ để duy trì bão hòa oxy của bệnh nhân trên 90%.

Hạn chế sinh sống hoặc du lịch địa hình độ cao. Nếu bệnh nhân cần di chuyển đường hàng không, cần thở oxy hỗ trợ nếu bão hòa oxy của bệnh nhân khi chưa lên máy bay < 92%.

Điều trị lợi tiểu được chỉ định đối với bệnh nhân có suy chức năng thất phải nếu có quá tải thể tích.

Điều trị chống đông trong trường hợp bệnh nhân có thuyên tắc động mạch phổi mạn tính (CTEPH, bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi vô căn và các trường hợp bệnh tăng áp lực động mạch phổi ở giai đoạn nặng (phải truyền liên tục đường tĩnh mạch). Ở bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi khi sử dụng chống đông đường uống, cần duy trì giá trị INR ở giới hạn điều trị thấp (từ 1,5 đến 2,0). Tuy nhiên việc điều trị này chưa được khẳng định bởi các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng.

Các thuốc giãn mạch phổi

Lựa chọn điều trị ban đầu trong trường hợp có tăng áp lực động mạch phổi dựa vào kết quả của thăm dò đáp ứng giãn mạch phổi. Với những trường hợp có đáp ứng dương tính (10 - 15% các bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi vô căn) thuốc chẹn kênh canxi là lựa chọn điều trị hàng đầu.

Cần đánh giá lại cẩn thận sau một thời gian điều trị về tính an toàn và hiệu quả do chỉ một nửa số bệnh nhân có đáp ứng giãn mạch dương tính ban đầu thể hiện có đáp ứng điều trị lâu dài, các trường hợp còn lại cần thiết phải bổ sung thuốc giãn mạch nhóm khác.

Đồng phân của Prostacyclin

Prostacyclin là thuốc gây giãn mạch mạnh, có vai trò chống kết tập tiểu cầu và có hoạt tính chống phân triển tế bào. Điều này lý giải tại sao epoprostenol có thể được sử dụng làm giảm cấp tính áp lực động mạch phổi tâm thu (như trong khi làm thăm dò đáp ứng giãn mạch phổi), cũng như mang lại hiệu quả cải thiện về mặt huyết động lâu dài ở bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi đáp ứng giãn mạch âm tính.

Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, epoprostenol chứng minh làm cải thiện triệu chứng cơ năng, khả năng dung nạp với gắng sức, cải thiện về huyết động và sống còn ở bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi vô căn. Epoprostenol phải dùng dạng truyền tĩnh mạch liên tục.

Treprostinil cũng là một thuốc giống prostacyclin khác có dạng sử dụng dạng hít, dạng uống và dạng truyền tĩnh mạch liên tục bằng bơm dưới da. Thuốc cũng được chứng minh làm cải thiện khả năng gắng sức, đặc điểm huyết động và triệu chứng lâm sàng. Đau tại vị trí tiêm truyền là tác dụng không mong muốn thường gặp nhất.

Iloprost cũng là một thuốc giống prostacyclin có dạng khí dung tại chỗ và được chứng minh có hiệu quả trên bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi và bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi mạn tính.

Thuốc đồng vận của thụ thể prostacyclin (Selexipag)

Một nghiên cứu ngẫu nhiên pha 3 trên 1156 bệnh nhân chỉ ra sử dụng selexipag đơn thuần hoặc phối hợp trên nền đang sử dụng đối kháng thụ thể endothelin và/hoặc đối kháng PDE-5 có khả năng làm giảm biến cố tử vong lên đến 40% (bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân, nhập viện vì bệnh nặng lên).

Thuốc đối kháng thụ thể Endothelin (Endothelin receptor antagonist-ERA)

Bosentan là thuốc đường uống tác dụng đồng thời lên cả thụ thể ET A và ET B. Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả và tính an toàn của Bosentan trên bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi (nghiên cứu 351, BREATH 1, EARLY) cho thấy Bosentan làm cải thiện khả năng gắng sức, mức độ hoạt động thể lực, phân độ cơ năng, đặc điểm huyết động, các đặc điểm trên siêu âm tim và cải thiện tiên lượng. Liều bắt đầu 62,5 mg uống 2 lần mỗi ngày trong vòng 4 tuần đầu, sau đó tăng lên liều duy trì 125mg x 2 lần mỗi ngày.

Sixtasentan và Ambrisentan tác động trên thụ thể ETA chọn lọc hơn và có hiệu quả tương tự bosentan. Hai tác dụng không mong muốn quan trọng nhất của thuốc thuộc nhóm này là tác dụng gây quái thai và tổn thương gan, cần theo dõi định kỳ hàng tháng khi điều trị.

Macitentan tác dụng đồng thời trên cả thụ thể ET A và ET B. Liều dùng 10 mg/lần24h.

Thuốc ức chế thụ thể phosphodiesterase 5 (PDE-5 inhibitor)

Các thuốc ức chế PDE-5 đường uống ngăn ngừa sự thoái giáng của GMP vòng gây tác dụng giãn mạch. Sildenafil có hiệu quả trên khả năng gắng sức, triệu chứng lâm sàng và đặc điểm huyết động. Liều 20 mg/lần, uống 3 lần/ ngày.

Tadalafil có tác dụng tương tự, đồng thời làm chậm thời gian diễn biến lâm sàng xấu đi. Các tác dụng không mong muốn hay gặp nhất bao gồm: Đau đầu, bừng mặt, đầy bụng, chảy máu mũi. Đối với các bệnh nhân nguy cơ thấp, điều trị thuốc uống với thuốc đối kháng thụ thể ET hoặc thuốc ức chế PDE-5 là lựa chọn hàng đầu, trong khi epoprostenol dạng truyền tĩnh mạch được sử dụng ở bệnh nhân nguy cơ cao.

Điều trị phối hợp được áp dụng khi điều trị đơn trị liệu không đạt được đích điều trị. Cơ sở của việc phối hợp điều trị sớm là phối hợp các dược chất với cơ chế tác dụng khác nhau làm tăng tác dụng hiệp đồng, đạt hiệu quả điều trị tối ưu.

Thuốc kích thích Guanin cyclase hòa tan (Soluble Guanine cyclase stimulators sGC)

Riociguat là nhóm thuốc mới trong điều trị tăng áp lực mạch phổi, hoạt động theo cơ chế kích thích trực tiếp sGC và tăng tính nhạy cảm của thuốc này với Nitric oxide. Quá trình này tiếp theo sẽ gây giãn mạch và ức chế quá trình phân triển của tế bào cơ trơn. Thuốc được chấp nhận trong điều trị tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát và thuyên tắc động mạch phổi mạn tính gây tăng áp lực động mạch phổi với khả năng cải thiện quãng đường đi bộ 6 phút hiệu quả cạnh tranh với các nhóm thuốc điều trị hạ áp lực ĐMP đường uống khác.

Điều trị can thiệp - phẫu thuật

Trong tăng áp lực mạch phổi do thuyên tắc động mạch phổi mạn tính (CTEPH), phẫu thuật bóc nội mạc động mạch phổi là phương pháp điều trị có thể áp dụng trong trường hợp huyết khối ở đoạn gần có thể tiếp cận được. Việc đánh giá trước phẫu thuật và thực hiện phẫu thuật nên được tiến hành ở các trung tâm có kinh nghiệm.

Thủ thuật can thiệp phá vách liên nhĩ bằng bóng là biện pháp điều trị giảm nhẹ, được chỉ định đối với trường hợp tăng áp lực động mạch phổi giai đoạn muộn, bệnh nhân thường xuyên có triệu chứng ngất hoặc suy thất phải không đáp ứng với các điều trị nội khoa hiện tại.

Phương pháp đặt dụng cụ hỗ trợ thất phải là một phương pháp điều trị mới cho những bệnh nhân suy thất phải sau phẫu thuật có tăng áp lực mạch phổi. Phẫu thuật ghép tim phổi nên đặt ra ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng cơ năng độ III, IV hoặc những bệnh nhân không đạt được hiệu quả cải thiện về huyết động và gắng sức thể lực sau 3 tháng điều trị với epoprostenol.

ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI

Tăng áp lực động mạch phổi (Pulmonary Arterial Hypertension - PAH) thuộc nhóm 1 trong tăng áp lực mạch phổi. Đây là nhóm quan trọng trên lâm sàng do có đáp ứng điều trị với các thuốc giãn mạch phổi đặc hiệu.

Khuyến cáo điều trị về điều trị tăng áp lực động mạch phổi của AHA 2013 được trình bày trong sơ đồ sau:

Các biện pháp điều trị chung

Tương tự như trong điều trị tăng áp lực mạch phổi.

Điều trị thuốc giãn mạch phổi (theo ESC 2015)

Điều trị một thuốc giãn mạch phổi

Bảng 5.5: Khuyến cáo điều trị thuốc cho tăng áp lực động mạch phổi theo phân độ triệu chứng cơ năng của WHO

^aMức I đối với bệnh nhân có đáp ứng giãn mạch phổi trong trường hợp tăng áp lực động mạch phổi vô căn, tăng áp lực động mạch phổi có tính di truyền và tăng áp lực động mạch phổi do thuốc; Mức IIa đối với các tình trạng khác có kèm theo tăng áp lực động mạch phổi.

^bThời điểm lâm sàng xấu đi như là kết cục chính của các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên hoặc thuốc được chứng minh giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân.

^cĐối với bệnh nhân không dung nạp với thuốc đường tiêm dưới da.

^dThuốc chưa được chấp thuận bởi Cơ quan dược phẩm châu Âu tại thời điểm công bố hướng dẫn điều trị.

Điều trị phối hợp thuốc ban đầu

Bảng 5.6: Khuyến cáo bắt đầu điều trị phối hợp thuốc cho tăng áp lực động mạch phổi theo phân độ triệu chứng cơ năng của WHO

Chú thích: ERAs: Chất đối kháng thụ thể endothelin; PDE-5i: Chất ức chế phosphodiesterase 5

Phối hợp thuốc lâu dài

Bảng 5.7: Khuyến cáo điều trị phối hợp thuốc lâu dài cho tăng áp lực động mạch phổi nhóm I theo phân độ chức năng của WHO

Chú thích: ERAs: Chất đối kháng thụ thể endothelin; PDE-5i: Chất ức chế phosphodiesterase 5

Các biện pháp khác

Theo dõi và tái khám

Bệnh nhân được điều trị tăng áp động mạch phổi nên được theo dõi sát, đánh giá lại mỗi 1 - 6 tháng (tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng) để đạt được mục tiêu điều trị. Triệu chứng cơ năng được tiếp cận đánh giá theo phân độ chức năng theo WHO, test đi bộ 6 phút.

ProBNP nên được đánh giá sau 3 tháng điều trị và chỉ định theo dõi tiếp theo tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng sau đó.

Cân nhắc siêu âm tim đánh giá tùy theo tình trạng bệnh nhân, đặc biệt khi lâm sàng không ổn định.

Can thiệp tim

Bệnh nhân có thông liên nhĩ/thông liên thất đơn thuần: Xem xét bít thông liên nhĩ/thông liên thất trong trường hợp có lưu lượng shunt đáng kể Qp/Qs > 1,5:1 nhưng chưa tăng áp lực động mạch phổi cố định hoặc tăng áp lực động mạch phổi còn đáp ứng với điều trị (Rp/Rs < 2/3).

Bệnh nhân còn ống động mạch đơn thuần: Có thể xem xét can thiệp bít ống động mạch ở bệnh nhân có shunt trái phải qua ống động mạch nếu áp lực mạch phổi ≥50% áp lực mạch hệ thống Và/hoặc sức cản mạch phổi/sức cản mạch hệ thống từ 1/3 đến 2/3.

Phá vách liên nhĩ bằng bóng:

Nên được cân nhắc ở những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc được coi như là liệu pháp bắc cầu cho những bệnh nhân đang chờ ghép phổi.

Không nên chỉ định ở bệnh nhân có áp lực nhĩ phải trên 20 mmHg, bão hòa oxy máu động mạch SpO2 < 85% và cần điều trị nội khoa tối ưu trước thủ thuật.

Phẫu thuật:

Những bệnh nhân có dấu hiệu của bệnh tiến triển mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu nên được cân nhắc phẫu thuật. Biện pháp có thể dùng là ghép phổi hoặc ghép tim phổi.

Ghép phổi: Hiệu quả điều trị nội khoa tối ưu đã làm giảm tỷ lệ cần ghép tim phổi, tuy nhiên đây vẫn là lựa chọn điều trị quan trọng ở những bệnh nhân thất bại với điều trị thuốc (triệu chứng cơ năng theo phân loại WHO độ III, IV). Các nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ sống còn sau khi ghép phổi đã cải thiện 52% đến 75% sau 5 năm, và 45 - 66% sau 10 năm.

Ghép hai phổi hoặc ghép tim phổi gần đây được thực hiện trên nhiều bệnh nhân, tuy nhiên bằng chứng về cải thiện chức năng tâm thu thất phải và thất trái chưa được rõ ràng.

Những bệnh nhân có hội chứng Eisenmenger do sự tồn tại của luồng shunt trong tim nên được ghép phổi phối hợp với thủ thuật sửa chữa vá lỗ thông hoặc ghép tim phổi.

Một số báo cáo gần đây chỉ ra rằng biện pháp o xy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO) có thể áp dụng ở những bệnh nhân tăng áp phổi giai đoạn cuối còn tỉnh táo như là liệu pháp bắc cầu cho ghép phổi.

ĐIỀU TRỊ CÁC NHÓM TĂNG ÁP LỰC MẠCH PHỔI NGOÀI NHÓM 1

Nhiều nhóm thuốc giãn mạch phổi đã được đánh giá đáp ứng trong điều trị các nhóm tăng áp lực mạch phổi ngoài nhóm 1 (tăng áp lực động mạch phổi - PAH), như đối với bệnh tim trái hoặc bệnh phổi. Dựa trên các bằng chứng hiện tại, đưa ra một số khuyến cáo về điều trị như sau:

Tăng áp lực mạch phổi nhóm 2 (bệnh tim trái)

Các chất prostanoid và đối kháng thụ thể endothelin làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch ở bệnh nhân có bệnh lý tim trái nên chống chỉ định. Có một số bằng chứng làm cải thiện chất lượng cuộc sống, khả năng hoạt động thể lực và đặc điểm huyết động khi cho sử dụng sildenafil ở bệnh nhân có bệnh lý tim trái và ở những bệnh nhân đang trong danh sách chờ ghép tim đã được đặt dụng cụ hỗ trợ thất trái.

Tăng áp lực mạch phổi nhóm 3 (bệnh lý phổi với tình trạng thiếu oxy)

Các thuốc giãn mạch phổi không được khuyến cáo.

Tăng áp lực mạch phổi nhóm 4 (tăng áp lực mạch phổi do thuyên tắc động mạch phổi mạn tính - CTEPH)

Các thuốc giãn mạch phổi như các thuốc prostanoid, đối kháng thụ thể ET, thuốc ức chế PDE-5, thuốc kích thích sGC có thể được chỉ định sử dụng trước phẫu thuật với mục đích làm cải thiện huyết động. Các thuốc này cũng có thể sử dụng trong trường hợp bệnh nhân có bệnh mạch máu ngoại biên nổi trội hoặc bệnh nhân có tăng áp lực mạch phổi tồn tại dai dẳng sau phẫu thuật.

Bảng 5.8: Khuyến cáo về điều trị CTEPH (ESC 2015)

NHỮNG VẤN ĐỀ CÒN CHƯA THỐNG NHẤT

Còn tồn tại một số vấn đề chưa thống nhất về khía cạnh lâm sàng và nghiên cứu tăng áp lực mạch phổi dẫn tới những ý kiến khác nhau giữa bác sĩ tim mạch và bác sĩ hô hấp. Vì vậy việc xác định các vấn đề còn chưa thống nhất là rất quan trọng, giúp định hướng nghiên cứu trong tương lai, xác định những bệnh nhân có chỉ định điều trị ở các trung tâm chuyên khoa về tăng áp lực mạch phổi. Bệnh nhân được tiếp cận điều trị toàn diện mang lại lợi ích về tiên lượng và sống còn.

Hầu hết các điều trị (ngoại trừ epoprostenol) ở bệnh lý tăng áp lực động mạch phổi đều chưa chỉ ra hiệu quả cải thiện tỷ lệ tử vong. Đa số các thử nghiệm điều trị là các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với cỡ mẫu nhỏ và các tiêu chí đánh giá chủ yếu là cải thiện về triệu chứng cơ năng: Quãng đường đi bộ 6 phút, dung nạp gắng sức, cải thiện chỉ số khó thở. Mặc dù những kết quả này đặt ra câu hỏi liệu có nên sử dụng lâu dài loại thuốc đắt đỏ này không khi đánh giá trên tiêu chí hiệu quả mang lại. Tuy nhiên điều thú vị là đặc điểm sống còn trên nhóm bệnh nhân này có xu hướng cải thiện theo thời gian.

Các thuốc gây giãn mạch phổi thể hiện không có hiệu quả, thậm chí có hại ở nhóm bệnh nhân tăng áp lực mạch phổi do bệnh tim trái. Tuy nhiên thuốc ức chế PDE-5 lại là một ngoại lệ vì thuốc được chứng minh trong khá nhiều nghiên cứu quy mô nhỏ giúp cải thiện khả năng gắng sức và đặc điểm huyết động ở bệnh nhân suy tim trái. Hiện tại một nghiên cứu đang được tiến hành đánh giá vai trò của thuốc ức chế PDE-5 cải thiện triệu chứng lâm sàng và khả năng hoạt động thể lực ở bệnh nhân suy tim tâm trương.

Ở nhóm bệnh nhân tăng áp lực mạch phổi không tương xứng “out of proportion” , nhiều bệnh nhân suy tim trái chỉ có tăng nhẹ áp lực mao mạch phổi bít ( < 22 - 25 mmHg) nhưng có áp lực động mạch phổi tâm thu rất cao (> 60 mmHg) và có chênh áp qua phổi tăng (TPG > 18 mmHg). Trường hợp này thường xảy ra ở bệnh nhân đã xuất hiện tăng áp lực mạch phổi cố định, trái với một số ít bệnh nhân có đồng thời cả suy tim trái và tăng áp lực động mạch phổi. Đáp ứng giãn mạch phổi thường áp dụng cho bệnh nhân trong danh sách chờ ghép tim có tăng áp lực mạch phổi không tương xứng, bằng cách sử dụng natri nitroprusside hoặc nitroglycerin khi thông tim để đánh giá huyết động và sự giảm áp lực mao mạch phổi bít. Những bệnh nhân có giảm áp lực động mạch phổi và chênh áp qua phổi thường có thể tiến hành ghép tim với tỷ lệ thành công và không có suy thất phải.

Điều trị các trường hợp tăng áp lực mạch phổi không tương xứng chủ yếu tập trung vào điều trị nguyên nhân nền gây suy tim trái.

TIÊN LƯỢNG VÀ THEO DÕI LÂU DÀI

Tiên lượng

Tỷ lệ sống còn của các bệnh nhân tăng áp lực mạch phổi khác nhau giữa các nhóm và ngay trong một nhóm phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh. Hiện tại nhóm tăng áp lực động mạch phổi vô căn là nhóm có các dữ liệu cụ thể nhất về sống còn. Theo diễn biến tự nhiên của nhóm này, tỷ lệ sống còn sau 1 năm, 3 năm và 5 năm lần lượt là 68%, 48% và 34%. Có bằng chứng mức nghiên cứu sổ bộ chỉ ra tiên lượng bệnh nhân có cải thiện hơn khi được điều trị bằng thuốc giãn mạch phổi.

Việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi theo khuyến cáo năm 2015 của Hội Tim mạch và Hô hấp Châu Âu (ESC/ERS) dựa trên đánh giá phân tầng các yếu tố nguy cơ gây tăng áp lực động mạch phổi. Bảng 5.6 tóm tắt các đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim và huyết động sử dụng phân tầng nguy cơ, trên cơ sở đó dự đoán tiên lượng ở bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi. Cần chú ý những dữ liệu này chủ yếu xuất phát từ nhóm bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi vô căn, nên không khẳng định được các số liệu này có thể áp dụng cho những nhóm bệnh nhân tăng áp lực mạch phổi khác.

Bảng 5.9: Các yếu tố đánh giá phân tầng bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi(Theo ESC/ERS 2015)

*ESC: European Society of Cardiology (Hội Tim mạch châu Âu); ERS: European Respiratory Society (Hội Hô hấp châu Âu); SÂT: Siêu âm tim, CLVT: Cắt lớp vi tính, S: Diện tích; ALNP: Áp lực nhĩ phải; CI Cardiac index: Chỉ số tim

Theo dõi định kì

Đánh giá tại mỗi lần đến khám bao gồm khám thực thể, đánh giá triệu chứng cơ năng, quãng đường đi bộ 6 phút tại mỗi lần thăm khám, siêu âm tim mỗi 6 - 12 tháng ở bệnh nhân không ổn định. Đối với những bệnh nhân ổn định có thể tiến hành các thăm dò nêu trên khi có biểu hiện lâm sàng xấu đi hoặc phải thay đổi phương án điều trị.