ĐẠI CƯƠNG
Nhịp nhanh trên thất là một thuật ngữ rộng bao hàm nhiều loại rối loạn nhịp nhanh có sự tham gia của tâm nhĩ hoặc nút nhĩ thất hoặc cả hai để khởi phát và duy trì cơn nhịp nhanh.
Ngày nay với những tiến bộ của thăm dò điện sinh lý học tim người ta đã hiểu được các cơ chế gây ra các cơn nhịp nhanh và từ đó đưa ra các cách phân loại cơn nhịp nhanh trên thất cũng như phương pháp điều trị hữu hiệu nhất.
Nhịp nhanh trên thất thường gặp nhất gồm: nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (NNVLNNT), nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (NNVLNT) do đường dẫn truyền phụ và nhịp nhanh nhĩ. Trong phần này chúng tôi đề cập chủ yếu đến việc chẩn đoán và điều trị nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất và nhịp nhanh vào lại nhĩ thất do đường dẫn truyền phụ.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định: Dựa vào:
Lâm sàng
Trong tiền sử bệnh nhân thường có những cơn hồi hộp đánh trống ngực kéo dài từ vài phút tới nhiều giờ.
Cơn xuất hiện đột ngột và kết thúc cũng đột ngột, nhưng khi đến khám tại các cơ sở y tế lại thường không có cơn nhịp nhanh.
Cũng có thế bệnh nhân có cơn nhịp nhanh kéo dài và tới cơ sở y tế khám, khi đó nghe tim thấy nhịp tim rất nhanh và rất đều.
Các dấu hiệu điện tâm đồ của nhịp nhanh trên thất
Tần số tim (QRS) rất nhanh, thường từ 140 - 220 nhịp/phút, và rất đều.
Sóng P: Trong nhiều trường hợp không nhìn thấy sóng p vì chồng lên và bị che khuất trong phức bộ QRS hoặc sóng T. Nếu thấy được sóng p thì:
+ Hình dạng:
Thường khác với sóng p cơ sở vì trình tự khử cực nhĩ trong cơn nhịp nhanh khác với trình tự khử cực nhĩ trong lúc nhịp xoang.
Có thế thấy sóng p âm ở các chuyển đạo D2, D3, aVF, (trong nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất).
+ Vị trí: Sóng p trong một số trường hợp nhô ra ở phần cuối của phức bộ QRS tạo ra hình ảnh “giả sóng R’”ở VI và “giả sóng s ” ở D2, D3, aVF, làm trông giống hình ảnh block nhánh phải không hoàn toàn (trong NNVLNNT).
Sóng p có thể tách khỏi QRS và đi sau QRS, rơi vào đoạn ST hoặc sóng T với khoảng RP < PR (NNVLNT do đường dẫn truyền phụ nhĩ - thất và vòng vào lại chiều xuôi), (RP: khoảng cách từ QRS trước sóng p tới sóng P; PR: khoảng cách từ sóng p tới sóng phức bộ QRS sau sóng P).
- Phức bộ QRS: Trong cơn nhịp nhanh phức bộ QRS thường hẹp, có hình dạng giống QRS cơ sở lúc nhịp xoang. Tuy nhiên những trường họp sau phức bộ QRS dãn rộng trong cơn nhịp nhanh trên thât:
Có block nhánh từ trước.
Nhịp nhanh trên thất bị dẫn truyền lệch hướng.
.png)
Nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại nhĩ- thất chiều ngược ở bệnh nhân có hội chứng w olff-P arkinson-White.
Chẩn đoán các hình thái của nhịp nhanh trên thất
Nhịp nhanh trên thất gồm nhiều loại nhịp nhanh có nguồn gốc và cơ chế khác nhau, chúng ta có thể chẩn đoán các hình thái của nhịp nhanh trên thất dựa trên sơ đồ sau
(Hình 3):
.png)
Hình 3. Sơ đồ chấn đoán các hình thái của nhịp nhanh trên thất
Trên thực tế việc chẩn đoán các hình thái của nhịp nhanh trên thất dựa vào điện tâm đồ nhiều lúc gặp khó khăn, nên cũng có thể dựa vào đáp ứng của cơn nhịp nhanh với Adenosine tiêm tĩnh mạch để chẩn đoán các hình thái của cơn nhịp nhanh trên thất theo sơ đồ sau (Hình 4):
.png)
Hình 4. Chấn đoán các hình thải của nhịp nhanh trên thất dựa vào đáp ứng
của cơn nhịp nhanh với adenosin
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
Điều trị cấp cứu các cơn nhịp nhanh trên thất
Trường hợp nhịp nhanh trên thất cỏ huyết động không ổn định
Bệnh nhân có tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90mmHg), chân tay lạnh, co giật, rối loạn tri giác, đau thắt ngực, phù phổi cấp: tiến hành sốc điện cấp cứu cắt cơn nhịp nhanh ngay.
Trường hợp nhịp nhanh trên thất có huyết động ổn định
Việc điều trị cấp cứu được thực hiện theo các bước như hình 5, gồm :
Các thủ thuật cường phế vị
Ấn nhãn cầu:
+ Bệnh nhân nhắm mắt, đặt 2 ngón tay cái hoặc 3 đầu ngón tay trỏ, giữa, nhẫn lên hố mắt mỗi bên ấn từ từ tăng dần.
+ Trong khi ấn theo dõi trên monitoring điện tâm đồ hoặc nghe tim, nếu cơn tim nhanh ngừng thì cũng dừng ấn nhãn cầu ngay. Khi cơn tim nhanh ngừng sẽ có đoạn ngừng tim ngắn sau đó có thoát bộ nối hoặc nhịp xoang trở lại.
+ Không dùng thủ thuật này nếu bệnh nhân có tiền sử bệnh võng mạc, tăng nhãn áp...
Xoa xoang cảnh:
+ Bệnh nhân nằm ngửa, xoa nhẹ nhàng từng bên từ 10-20 giây, sau đó chuyến sang bên kia.
+ Không nên tiến hành xoa đồng thời hai bên.
+ cần theo dõi điện tâm đồ trên monitor hoặc nghe tần số tim liên tục nếu không có monitor vì khi cơn tim nhanh ngừng lại thì cần dừng ngay xoa xoang cảnh nếu không nhịp tim chập quá mức sẽ dẫn đến ngất.
+ Tác dụng của xoa xoang cảnh, ấn nhãn cầu sẽ tăng lên nếu bệnh nhân đã được dùng digitalis trước đó.
+ Không thực hiện nếu bệnh nhân có ngất xoang cảnh, có tiền sử tai biến mạch máu não thoáng qua.
Các thủ thuật Valsalva:
Nuốt miếng thức ăn to, uống miếng nước lạnh lớn, cúi gập người thấp đầu kẹp giữa 2 đầu gối, úp mặt vào chậu nước lạnh: cũng có thể cắt được cơn nhịp nhanh trên thất.
Các thuốc cắt cơn
Adenosin : là thuốc có tác dụng gây cường phế vị mạnh, làm chậm dẫn truyền, gây block ở nút nhĩ thất nên phá vỡ được vòng vào lại và cắt được cơn nhanh trên thất.
+ Thuốc có nửa đời sống rất ngắn < 10 giây và thải trừ hoàn toàn khởi huyết tương trong 30 giây nên phải tiêm tĩnh mạch thật nhanh (trong l-2giây).
+ Thuốc cơ thế gây ngừng tim ngắn vài giây hoặc nhịp chậm.
+ Tác dụng phụ: gây cảm giác bồn chồn khó chịu.
+ Liều lượng:
Tiêm tĩnh mạch 1 ống 6 mg.
Nếu không kết quả sau 2-3 phút tiêm liều thứ 2 là 12 mg hoặc liều thứ 3 là 18 mg.
+ Nên chuẩn bị atropin để đề phòng nhịp quá chậm (0,5-1 mg tiêm TM).
+ Chống chỉ định:
Hội chứng suy yếu nút xoang.
Những trường hợp đã dùng các thuốc ức chế nút xoang hoặc nút Tawara.
Chống chỉ định tuyệt đối ở bệnh nhân hen phế quản.
Nếu sau khi tiêm bệnh nhân mất tri giác cần đấm mạnh vào vùng trước xương ức bệnh nhân có thể tỉnh lại.
ATP (Adenosin Triphosphat): nếu không có Adenosin có thể thay thế bằng ATP.
Verapamil (Isoptỉn - ống 5mg): tiêm tĩnh mạch chậm 2,5 mg/lần, sau đó nếu cần thiết có thể tiêm thêm các liều 2,5 mg/lần khi tình trạng huyết động ổn định.
+ Verapamil làm giảm sức co bóp cơ tim rất mạnh nên chỉ dùng cho những trường họp chức năng tim tốt và huyết động ổn định.
+ Chống chỉ định: bệnh nhân bị cơn nhịp nhanh trên thất có: huyết áp thấp, suy tim, suy nút xoang, hoặc nhịp nhanh QRS rộng.
Bíltiâxem: với những trường họp chức năng thất trái giảm có thể dùng Diltiazem liều 0,25mg/kg, tĩnh mạch chậm. Thuốc này ức chế sự co bóp cơ tim ít hơn Verapamil. Những ca cho liều trên mà không cắt được cơn có thể cho liều 0,35mg/kg nếu cần thiết và sau đó truyền 5-15 mg/giờ.
Chen beta giao cảm: như Esmolol một chẹn beta giao cảm có tác dụng ngắn, liều lượng đường tĩnh mạch: 500 pg/kg trong 1-2 phút.
Amioểarone (biệt dược: Cordarone, SCƠacorone... ống 150 mg).
+ Tiêm tĩnh mạch chậm: trong trường họp cần cắt cơn nhanh, nhimg chỉ dùng khi chức năng tim còn tốt, huyết động ổn định. Pha 1 ống (150 mg) + 20 ml huyết thanh đẳng trương tiêm tĩnh mạch chậm trong 10 phút.
+ Truyền tĩnh mạch: 2 ống liều 5 mg/kg. Ở người lớn thường dùng 2 ống (300 mg) pha trong 100-150 ml huyết thanh đẳng trương truyền tĩnh mạch nhanh trong khoảng 60 phút. Không nên pha nồng độ thấp và truyền chậm vì hiệu quả cắt cơn thấp.
+ Tuy ít làm giảm sức co bóp cơ tim nhưng do dùng tiêm tĩnh mạch chậm hoặc truyền nhanh nên có một số trường hợp hạ huyết áp, do đó cần theo dõi huyết động khi sử dụng Cordarone đường tĩnh mạch.
Digitalis: là thuốc có hiệu quả và an toàn nhưng cần mất vài giờ để có tác dụng.
+ Liều lượng: Digoxin 0,5 mg; Isolanide, CCƠilanide 0,4 mg tiêm tĩnh mạch, sau 4-6 giờ có thể cho lại nếu cần hoặc sau đó 0,25 - 0,125 mg cứ 2 - 4 giờ/lần. Tổng liều 1-1,25 mg/ngày.
+ Với trẻ nhỏ nên dùng digitalis trước tiên nếu như các thủ thuật cường phế vị thất bại.
+ Nên dùng digitalis trong trường hợp cơn tim nhanh có kèm suy tim.
Tạo nhịp: thường được chỉ định khi các biện pháp trên không hiệu quả. Máy tạo nhịp phát ra một loạt các xung động với mục đích một trong các xung động đó xâm nhập được vào vòng vào lại và như vậy sẽ phá vỡ vòng vào lại làm cắt được cơn tim nhanh. Tạo nhịp cắt cơn tim nhanh trên thất, có thể:
+ Tạo nhịp vượt tần số: tần số của máy tạo nhịp cao hơn tần số của cơn nhịp nhanh.
+ Tạo nhịp dưới tần số: tần số của máy tạo nhịp thấp hơn tần số của cơn nhịp nhanh.
+ Tạo nhịp có thể được tiến hành qua đường thực quản hoặc trong buồng tim.
Sốc điện chuyển nhịp: được chỉ định khi:
+ Các cơn tim nhanh trên thất có huyết động không ổn định cần phải cắt cơn ngay.
+ Các thuốc adenosin, verapamil có chống chỉ định hoặc không có hiệu quả.
+ Các biện pháp và thuốc khác không hiệu quả.
Liều điện: bắt đầu 50 - 100 J, khi cần sẽ tăng liều điện.
Sốc đồng bộ.
Không sốc điện nếu có nhiễm độc digitalis hoặc nhịp nhanh nhĩ bị block nghi do ngộ độc digitalis.
Nhịp nhanh trên thất có phức bộ QRS rông
Amiodarone, ibutinide, Procainamide (TM), Plecainiểe (TM) là những thuốc được lựa chọn trong nhịp nhanh trên thất tiền kích thích.
Điều trị lâu dài và dự phòng con nhịp nhanh trên thất
Digitalis: là thứ thuốc được lựa chọn vì tiện lợi, hiệu quả tốt và rẻ tiền. Liều lượng: Digoxin 1/4 mg - 1 v/ngày X 3 - 4 ngày/tuần.
Verapamil (Isoptin) 40 mg - lviên/ngày. Có thế dùng đơn độc hoặc kết hợp với Digitalis. Nếu dùng kết họp với digitalis phải giảm liều digitalis vì Verapamil làm tăng nồng độ của digitalis. Không được dùng Digoxin và Verapamil ở những bệnh nhân có hội chứng Wolff - Parkinson - White điển hình.
Diltiazem 60 mg: l-2v/ngày.
Sotalol 80 mg: lviên/ngày.
Các thuốc chẹn beta giao cảm khác
Amiodorone viên 200 mg: 1-2 viên/ngày.
Các thuốc nhóm 1C: Propafenone (Rythmol: 300mg; Rythmonorm viên 150mg) 150- 300mg/ngày; Flecainide viên lOOmg: lviên/ngày.
Điều trị triệt để bằng bằng năng lượng sóng có tần số rađỉo qua Catheter
Khi bệnh nhân có nhiều cơn nhịp nhanh trên thất hoặc kết hợp cơn rung, cuồng nhĩ ở bệnh nhân WPW cần chuyển bệnh nhân tới trung tâm tim mạch có trang thiết bị làm thăm dò điện sinh lý tim và điều trị bằng năng lượng sóng có tần số Radio. Đây là phương pháp điều trị rất hiệu quả, an toàn với tỷ lệ thành công tới 95-98% và tỷ lệ khỏi hoàn toàn tới 95%.
Điều trị nhịp nhanh trên thất ô’ phụ nữ có thai
Mối quan tâm hàng đầu trong điều trị nhịp nhanh trên thất ở người có thai là tác dụng bất lợi của các thuốc chống loạn nhịp đối với thai nhi vì hầu hết các thuốc chống loạn nhịp đều đi qua rau thai. Hầu hết các thuốc chống rối loạn nhịp tim có khả năng gây độc với thai nhi nên cần tránh sử dụng nếu có thể, đặc biệt là trong 3 tháng đầu của thời kỳ có thai. Theo phân loại của cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa kỳ (PDA), hầu hết các thuốc được sử dụng điều trị nhịp nhanh trên thất hiện có được phân loại ở nhóm c, trừ sotalol ở nhóm B, còn atenolol và amiodarone ở nhóm D (không được sử dụng).
Điều trị cẳt cơn nhịp nhanh trên thất ở người có thai;
Các nghiệm pháp cường phế vị: thường được sử dụng đầu tiên.
Adenosin tiêm tĩnh mạch: nếu nghiệm pháp cường phế vị thất bại.
Metoprolol hoặc propranolol đường tĩnh mạch: nếu các biện pháp trên thất bại.
Sốc điện chuyển nhịp: có thể sử dụng khi cần thiết.
Điều trị dự phòng cơn nhịp nhanh trên thất ở người có thai:
Có thế sử dụng một trong các thuốc sau:
Digoxin (chỉ định loại I).
Metoprolol (chỉ định loại I) (không nên dùng ở giai đoạn 3 tháng đầu).
Propranolol (chỉ định loại lia) (không nên dùng ỏ' giai đoạn 3 tháng đầu).
Sotalol, Plecainide (chỉ định loại lia) (Sotalol không nên dùng ở giai đoạn 3 tháng đầu).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Blomstrom-Lundqvist c. et all (2003): ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias. A report of the american college of cardiology/ american heart association. Task force on practice guidelines and European society of cardiology committee for practice Guidelines ( Writing committee to develop guidelines for management of patients with supraventricular arrhythmias). DevelopCƠ in collaboration with NASPE - Heart Rhythm Society.J Am Coll Cardiol ,42, 1493-1531.
Delacretaz E. (2006): Supraventricular tachycardia. N Eng I MCƠ 354, 1039-1051.
Kastor A. John (2000): Arrhythmias; W.B. Saunders Company.
Nguyễn Mạnh Phan và cs (2006): Khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam về chẩn đoán và điều trị các rối loạn nhịp tim.
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tim nhanh trên thất của Hội Tim mạch Việt Nam 2010.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
