✴️ Một số bệnh cấp cứu ngoại khoa ở tuổi sơ sinh (P1)

TẮC RUỘT SƠ SINH

Nhận xét chung

Tắc ruột sơ sinh gặp ở  40% - 50% là đẻ non  hoặc cân nặng  thấp, mẹ bị đa ối.

Hầu hết do các dị dạng đường tiêu hoá.

Một trẻ sơ sinh đã có 1 dị dạng thì thường kèm theo dị dạng khác.

Hội chứng tắc ruột sơ sinh

Tam chứng

Sau khi đẻ, bụng trẻ chướng dần lên.

Nôn ra dịch mật từ trước hoặc ngay sau lần cho ăn đầu tiên.

Không có phân xu đen bình thường.

Khi có tam chứng này phải thăm khám ngay trực tràng bằng ngón tay út.

Có 3 khả năng

Ngón tay vào qua ống hậu môn hoặc lòng trực tràng hẹp, cảm giác như được nong dần ra, khi rút ngón tay ra chỉ thấy ít niêm dịch màu trắng xám hoặc vàng nhạt: Tắc ruột cơ học.

Có phân xu đen: Tắc ruột cơ năng hoặc tắc ruột cơ học không hoàn toàn.

Ống hậu môn và mộ phần trực tràng là một túi cùng bịt kín:Teo trực tràng

Các thăm khám khác để tìm nguyên nhân:

Chụp bụng tư thế đứng thẳng và nghiêng.

Các xét nghiệm cơ bản về máu.

Đo khí máu để đánh giá trạng thái toan máu.

Nguyên nhân tắc ruột sơ sinh

Tắc ruột cơ học

Các dị dạng hậu môn trực tràng.

Teo và hẹp ruột bẩm sinh.

Các thể loại viêm phúc mạc thai nhi.

Các thể loại tắc ruột phân xu.

Hội chứng nút phân xu (meconium plug syndrome)

Tắc ruột cơ năng hoặc cơ học không hoàn toàn

Nhiễm khuẩn huyết hoặc các nhiễm khuẩn nặng sơ sinh.

Viêm phúc mạc sau đẻ (viêm ruọt hoại tử, viêm phúc mạc tiên phát...).

Dị dạng vô hạch (agauglionosis).

Bênh rối loạn đông máu ở sơ sinh xảy ra máu tụ sau phúc mạc, xuất huyết thượng thận, huyết khối tĩnh mạch thận

Tắc ruột cơ học

Tắc ruột do các dị dạng hậu môn trực tràng

Đứa trẻ sinh ra có thể không có hoặc có lỗ mở thông bất thường ra tầng sinh môn hoặc đường tiết niệu sinh dục.

Ở nam giới hoặc là hậu môn bịt kín loại thấp (bất sản hậu môn) hoặc cao (bất sản hậu môn trực tràng) hoặc là có đường rò trực tràng ra tầng sinh môn, rò vào niệu đạo sau hoặc vào bàng quang.

Ở nữ giới hoặc là hậu môn bịt kín thật sự loại thấp hoặc cao, hoặc là có đường rò vào trực tràng- tiền đình, rò trực tràng âm hộ hoặc ra tầng sinh môn.

Ở nam giới

Tại vết tích hậu môn thực sự: hậu môn bịt kín hoàn toàn, hoặc chỉ là vết lõm rất nông sẫm màu hơn so với da xung quanh.

90% là hậu môn bịt kín có rò:

Do màng hậu môn không tiêu đi. Có hậu môn hoàn chỉnh nhưng có nắp đậy lại, nắp da có thể kéo dài đến tầng sinh môn tới phía sau bìu gọi là hậu môn nắp. Đường  rò  từ  hậu môn ra ngoài rất nông nằm ngoài cơ tròn hậu môn. Hiếm gặp.

Rò trực tràng - niệu đạo sau (niệu đạo màng hay niệu đạo nhiếp hộ).

Là loại hay gặp nhất, bệnh nhi đái ra phân xu, ra hơi.

Rò trực tràng- bàng quang: Bệnh nhi đái ra phân và hơi (hiếm gặp hơn).

10% còn lại là hậu môn bịt kín thực sự không có rò: Có hai thể loại cao và thấp tuỳ theo bóng trực tràng ở dưới hay ở trên cơ nâng trực tràng.

Loại ở thấp là loại bất sản hậu môn còn loại ở cao là loại  bất  sản  hậu  môn - trực tràng

Ở nữ giới

Hậu môn nắp cũng như ở nam giới, đường rò hậu môn - da có thể chỉ ra phía trước vết tích hậu môn một chút nhưng có khi có thể tới tầng sinh môn hoặc âm hộ.

Bảng xếp loại quốc tế các dị dạng hậu môn - trực tràng (Stephens - 1971)

Hẹp hậu môn.

Bịt kín hậu môn do màng.

Bất sản hậu môn - trực tràng.

Bất sản hậu môn

Ở nữ

Có rò

Hậu môn tầng sinh môn.

Hậu môn lạc chỗ tầng sinh môn.

Hậu môn âm hộ.

Không có rò

Ở nam

Có rò

Hậu môn tầng sinh môn.

Hậu môn lạc chỗ tầng sinh môn.

Hậu môn nắp (hậu môn da).

Hậu môn niệu đạo (hành hoặc màng).

Không có rò

Bất sản trực tràng

Ở nữ

Có rò

Trực tràng - tiền đình.

Trực tràng - âm hộ.

Trực tràng - ổ nhớp.

Không có rò

Ở nam

Có rò

Trực tràng - niệu đạo (nhiếp hộ).

Trực tràng - bàng quang.

Không có rò

 

TEO TRỰC TRÀNG

Bịt kín hậu môn thực sự và rò trực tràng vào tiền đình, đây là thể trung gian vừa bất sản hậu môn và cả một phần trực tràng.

Bịt kín hậu môn thực sự và rò trực tràng - âm đạo cao hay thấp hoặc bàng quang được xem như loại cao bất sản hậu môn trực tràng.

Còn ổ nhớp nghĩa là còn xoang tiết niệu, sinh dục. Trực tràng, âm đạo và niệu đạo đổ vào cùng một ống chung, ống này xem như phần dưới âm đạo.

Xquang

Với các trường hợp hậu môn bịt kín thực sự không có rò hoặc có rò vào niệu đạo sau ở nam giới chưa xác đinh được nên chụp Xquang theo kiểu Wanfensteen Rice(1930): Đánh dấu vết tích hậu môn bằng một vật cản quang, chụp nghiêng bệnh nhi, đầu lộn ngược, một chân co, một chân duỗi, chiếu tia tập trung vào  mấu  chuyển  lớn  sẽ thấy có bóng hơi trong túi cùng trực tràng để đánh giá các loại cao, thấp

Nguyên tắc điều trị

Chuyển bênh nhi đến điều trị đúng tuyến chuyên khoa.

Hậu môn nắp: Cắt ra phía sau (cutback) với nắp da.

Với các loại khác: Làm HMNT kiểu 2 nòng tại đại tràng ngang sau mổ chiếu theo các thì cách nhau khoảng 3 tháng.

Thời điểm làm hậu môn nhân tạo

Với loại bịt kín hậu môn thực sự, có hoặc không có rò vào niệu đạo sau ở nam giới: Làm HMNT ngay sau đẻ càng sớm càng tốt.

Bịt kín hậu môn thực sự có rò vào niệu đạo sau, bàng quang hoặc âm hộ, âm đạo: Không cấp cứu tức thì nhưng cũng phải mổ sớm sau đẻ.

Các thể loại khác: Làm HMNT lúc trẻ 3 tháng tuổi.

Teo ruột (Intestinal atresia)

Teo ruột có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào của đường tiêu hoá hoặc teo ở nhiều chỗ gây ra sẹo gián đoạn đường tiêu hoá.

Tỷ lệ 1/300-1/400. Có 4 thể teo ruột:

Nơi có ruột teo chỉ có mạc treo, ruột bị gián đoạn hoàn toàn, giống chữ W.

Ruột là một dây xơ đặc.

Có màng ngăn niêm mạc giữa 2 đoạn ruột.

Teo nhiều nơi (10%).

Biểu hiện tổn thương GPBL

Các quai ruột trên vị trí teo giãn to, chứa đầy nước, phân xu và hơi. (thường 15-20 cm ruột trên chỗ teo phình to, không có nhu động).

Vi thể: Phì đại lớp cơ, thoái hoá tận cùng thần kinh cơ ruột (Auerback) do chèn ép. Đường kính đoạn giãn 3-5 cm.

Đoạn dưới chỗ teo thì nhỏ bé, đường kính 8-10 mm, vi thể cấu trúc bình thường.

Lâm sàng

Có hội chứng tắc ruột cơ học điển hình.

Đặt sonde nelaton số 8 vào trực tràng bơm rửa nước muối sinh lý thấy vết thể màu vàng xám nhạt.

X- quang: Chụp đứng thẳng- nghiêng có mức nước- hơi điển hình.

Chụp cản quang: Khung đại tràng nhỏ bé.

Điều trị

Chống toan máu.

Cắt đoạn ruột nối lại kiểu tận-chéo.

Kiểm tra tránh bỏ sót đoạn tổn thương khác.

Tắc ruột phân xu

Loại tắc ruột này chiếm tỷ lệ 10% là biểu hiện bênh lý toàn thân xơ nang tuỵ hoặc bệnh nhày quánh. Tỷ lệ trẻ bị tắc ruột phân xu:1/2500. Do khối phân xu đặc quánh dính chặt vào thành ruột.

Biểu hiện lâm sàng: Tắc ruột xơ sinh điển hình, có thể sờ nắn quai hồi tràng có phân xu ở vùng HCF.

Xquang: Có mức nước_hơi và cơ thể thấy quai ruột có khối phân xu có một số hình đối quang là các bóng hơi, khung đại tràng nhỏ bé.

Biểu hiện tắc ruột phân xu: Xoắn, thủng hoại tẻ gây viêm phúc mạc hoá học hoặc viêm phúc mạc sau đẻ có nhiễm khuẩn.

Viêm phúc mạc thai nhi

Viêm phúc mạc xảy ra trong tử cung: VFM hoá học sau khi đẻ, viêm phúc mạc do nhiễm khuẩn để thay thế cho nhiều tên gọi khác: VFM phân xu hoặc VFM phân xu kết bọc hoặc VFM dính.

Đặc điểm giải phẫu bệnh lý

Có khi chỉ là lỗ thủng nhỏ được bít lại, tuynhiên ổ bụng có nhiều dây chằng- viêm phúc mạc dính. Các quai ruột đến vây quanh gây nên tắc ruột. Có khi chỉ chướng bụng nôn ra mật + sữa.

Chẩn đoán xác định dựa vào 3 yếu tố

Rắn bò, X-quang ổ bụng và nếu cần chụp lưu thông ruột bằng cản quang.

Khi thủng lớn hoặc hoại tử ruột

Các tạng trong ổ bụng được bọc lại trong một màng tơ huyết ngay.

giữa bụng, áp sát vào cột sống “bụng cóc” gây khó đẻ cho mẹ.

Tất cả các quai ruột dồn về một phía, phần còn lại tạo thành 1 nang giả trong có dịc phân xu.

Vi thể: Bệnh cảnh VFM thai nhi có 3 mức độ:

Nhẹ: VFM dính cso hẹp hoặc teo ruột.

Vừa: Có hình giả nang.

Nặng: VFM kết bọc.

VFM xảy ra càng sớm trong thời kỳ thai nhi thì đứa trẻ càng có khả năng bị hội chứng ruột ngắn.

Hội chứng nút phân xu

Được Clatworthy mô tả lần đầu vào năm 1965. Bệnh nhi có biểu hiện tắc ruột thấp, ở đại tràng. Thụt baryte thấy nút phân xu ở đại tràng, thụt qua khung đại tràng thấy e nhỏ tới liềm khuyết ở đại tràng xuống. Từ góc lách trở lên dãn to bình thường ngay sau thụt cản quang nên thụt bằng huyết thanh mặn sinh lý có thể giải quyết được tắc ruột.

Nguyên tắc điều trị

Chống toan máu(thường do đến viện muộn): Tiêm vào rón 10-15 ml dung dịch bicarbonate dẳng trương.

Kháng sinh và truyền dịch, Glucose 20%.

Với teo ruột: Cắt đoạn 15-25 cm trên chỗ teo nối kiểu tận- chéo, có thể kết

hợp gỡ dính ruột hoặc không.

Với tắc ruột phân xu

Thụt cản quang tăng áp lực thẩm thấu: Dùng Gastrografin có độ thẩm thấu 1900mOsm/l. Nhờ tăng áp lực thẩm thấu, phân xu không đặc quánh nữa đồng thời kéo nước vào trong lòng ruột và kích thích ruột đẩy khối phân xu ra  ngoài.  Chỉ  được  tiến hành một lần, nếu không kết quả phải tiến hành mổ ngay.

Hoặc cho uống acethylcystein (một chất tiêu ngay được các protein) 5 ml, 6 giờ/1lần trong 5 ngày liền. Nếu không kết quả phải mổ.

Mổ: Cắt đoạn ruột, nối kiểu tận- chéo.

Viêm phúc mạc thai nhi: Gỡ dính, cắt đoạn ruột, nối tận- chéo.

Chú ý: Teo càng trên cao, tiên lượng càng xấu.

Tắc ruột cơ năng (không hoàn toàn)

Nhiễm khuẩn huyết

Trong hoặc sau đẻ(có thể do lây chéo).

Tình trạng nhiễm rtùng nhiễm độc nặng: tái, xám lạnh các chi, li bì, nôn ra dịch bẩn mật lẫn máu, bụng chướng căng, viêm phế quản, viêm màng não mủ, có thể kết hợp viêm hoại tử da và phần mềm.

Viêm phúc mạc sau đẻ:

Viêm ruột hoại tử. Điều trị nội khoa là chính: Bù nước, điện giải, kháng sinh, chỉ định mổ khi cần thiết.

Thủng đường tiêu hoá tự nhiên: Bụng chướng căng, choáng, Xquang có tràn khí trong ổ phúc mạc.

 

Xem tiếp

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp