✴️ Tăng huyết áp

ĐỊNH NGHĨA

Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu > 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương > 90mmHg hoặc khi đang được điều trị bằng một thuốc hạ huyết áp.

NGUYÊN NHÂN

Phần lớn tăng huyết áp (THA) ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát, xem Phụ lục 1- Nguyên nhân gây THA thứ phát, các yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng & tổn thương cơ quan đích do THA)

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định THA: dựa vào trị số huyết áp đo được sau khi đo huyết áp đúng quy trình (xem Phụ lục 2- Quy trình đo huyết áp). Ngưỡng chẩn đoán THA thay đồi tùy theo từng cách đo huyết áp (Bảng 1).

Bảng Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo

Phân độ THA: dựa vào trị số huyết áp do cán bộ y tế đo được (xem Bảng 2).

Bảng 2. Phân độ huyết áp

Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ thì chọn huyết áp ở mức cao hơn đế xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của huyết áp tâm thu.

Phân tầng nguy cơ tim mạch: dựa vào phân độ huyết áp, số lượng các yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM) và biến cố tim mạch (xem Bảng 3- Phân tầng nguy cơ tim mạch) để có chiến lược quản lý, theo dõi và điều trị lâu dài.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung:

Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài. Điều trị Cần phải cân nhắc riêng cho từng cá thế người bệnh trên cơ sở lợi ích lâu dài, lợi ích trước mắt, các tác dụng phụ và giá thành lâu dài của điều trị trên cơ sở đánh giá toàn diện con số huyết áp, các yếu tố nguy cơ, tổn thuơng cơ quan đích và các bệnh lý mạn tính kèm theo.

Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”.

+ “Huyết áp mục tiêu” cần đạt đối với đa số bệnh nhân là < 140/90mmHg.

+ Đối với bệnh nhân có bệnh đái tháo đường, huyết áp mục tiêu cần đạt là < 140/85mmHg.

+ Đối với người già mức huyết áp tâm thu mục tiêu có thể chỉ cần đạt từ 140 - 150 mmHg

Mặc dù so đo huyết áp tâm thu càng thấp thì tỷ lệ biến cổ tim mạch cũng như biến cố trên cơ quan đích càng thấp song hạ huyết áp tích cực xuống thấp nữa so với huyết áp mục tiêu chỉ có lợi trong việc ngăn ngừa biến cổ TBMMN và hạn chế tiến triển của protein niệu hoặc suy thận, trong khi không cải thiện tỷ lệ tử vong chung, thậm chí có thế làm tăng tỷ lệ tử vong do tim mạch liên quan đến NMCT hoặc nhập viện do suy tim ở bệnh nhân có bệnh mạch vành (đường cong J: tỷ lệ biến cố giảm khi hạ huyết áp, song sẽ tăng trở lại nếu hạ huyết áp quá mức) đồng thời làm tăng số lượng thuốc, chi phỉ điều trị cần phải dùng, tăng nguy cơ xuất hiện biến cố ngoại ỷ và giảm dung nạp với điều trị. Do vậy ngưỡng huyết áp mục tiêu hạ xuống thấp tích cực hơn nữa chỉ nên cân nhắc đoi với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi khi gánh nặng điều trị không quá lớn.

Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tuc duy trì phác đồ điều tri lâu dải kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời.

Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tốn thương cơ quan đích. Không nên hạ huyết áp quá nhanh đe tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu.

Giáo dục truyền thông sức khoẻ đối với người dân nói chung và người bệnh nói riêng có đầy đủ kiến thức về THA và các yếu tố nguy cơ tim mạch, về lối sống tốt cho tim mạch, về mục tiêu và tuân thủ điều trị là tiền đề quan trọng để nâng cao hiệu quả điều trị với người THA và dự phòng THA với những người chưa THA, trong đó cần nhấn mạnh: (1) Điều trị THA là một điều trị suốt đời; (2) Triệu chứng cơ năng của THA không phải lúc nào cũng gặp và không tương xứng với mức độ nặng nhẹ của THA; (3) Chỉ có thay đổi tích cực lối sống kèm theo tuân thủ chặt chẽ chế độ điều trị thích hợp mới giảm được đáng kể các tai biến do THA; (4) Huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác luôn tiến triến theo tuổi, vì thế theo dõi đều đặn định kỳ (hàng tháng, hàng quý, hàng năm) số đo huyết áp và đánh giá các yếu tố nguy cơ kèm theo là hết sức cần thiết để điều chỉnh lối sống và chế độ điều trị kịp thời.

Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống: Áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triến và giảm được hụyết áp, giảm số thuốc cần dùng...

Chế độ ăn họp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:

+ Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa càphê muối mỗi ngày), cần lưu ý là: 80% lượng muối đã có sẵn trong thức ăn.

+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi.

+ Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no.

Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m².

Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90 cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ.

Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 1 cốc chuẩn/ngày (nữ). (1 cốc chuẩn chứa lOg ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh).

Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào.

Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn 30-60 phút mỗi ngày.

Tránh lo âu, căng thắng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi họp lý.

Tránh bị lạnh đột ngột.

Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến cơ sở:

Chọn thuốc khởi đầu:

+ Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu thiazide liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài; chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định).

+ Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối họp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyến, ức chế thụ thể ATI của angiotensin II, chẹn bêta giao cảm (theo sơ đồ ưu tiên lựa chọn phối hợp các thuốc trong điều trị tăng huyết áp).

+ Từng bước phối họp các thuốc hạ huyết áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12.5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm (nipedipine chậm (retard) 10-20mg/ngày), ức chế men chuyển (enalapril 5mg/ngày; perindopril 2,5-5 mg/ngày...) hoặc thuốc ức chế thụ thể ATI của angiotensin II.

Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được uống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản lý tăng huyết áp ở tuyến cơ sở (Phụ lục 3- Quy trình 4 bước điều trị tăng huyết áp tại tuyến cơ sở).

Neu chưa đạt huyết áp mục' tiêu: chỉnh liều tối ưu hoặc bố sung thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu.

Neu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: cần chuyển tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch.

Các lý do để chuyển tuyến trên hoặc chuyên khoa tim mạch

Cân nhắc chuyến đến các đơn vị quản lý THA tuyến trên hoặc chuyên khoa tim mạch trong các truờng hợp sau:

Tăng huyết áp tiến triển: THA đe doạ có biến chứng (như tai biến mạch não thoáng qua, suy tim...) hoặc khi có các biến cố tim mạch.

Nghi ngờ tăng huyết áp thứ phát hoặc THA ở người trẻ hoặc khi cần đánh giá các tổn thương cơ quan đích.

Tăng huyết áp kháng trị mặc dù đã dùng nhiều loại thuốc phối hợp (> 3 thuốc, trong đó ít nhất có 1 thuốc lợi tiếu) hoặc không thể dung nạp với các thuốc hạ áp, hoặc có quá nhiều bệnh nặng phối hợp.

THA ở phụ nữ có thai hoặc một số trường hợp đặc biệt khác.

Điều trị tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở tuyến trên:

Quản lý tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở tuyến trên bao gồm:

Phát hiện tốn thương cơ quan đích ngay ở giai đoạn tiền lâm sàng (Phụ lục 1 - Nguyên nhân gây THA thứ phát, các yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng & tổn thương cơ quan đích do THA).

Loại trừ các nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát (Phụ lục 1).

Chọn chiến lược điều trị dựa vào độ huyết áp và mức nguy cơ tim mạch (Phụ lục 4- Chiến lược điều trị theo độ huyết áp và nguy cơ tim mạch).

Tối ưu hóa phác đồ điều trị tăng huyết áp: dựa vào các chỉ định bắt buộc hoặc ưu tiên của từng nhóm thuốc hạ huyết áp trong các thể bệnh cụ thế. Phối hợp nhiều thuốc để tăng khả năng kiếm soát huyết áp thành công, giảm tác dụng phụ và tăng việc tuân thủ điều trị của người bệnh (Phụ lục 5- Chỉ định bắt buộc và ưu tiên đối với một số thuốc hạ áp, sơ đồ phối hợp thuốc và Phụ lục 6, mục 1 - Một số loại thuốc hạ huyết áp đường uống thường dùng).

Điều trị các bệnh phối hợp và điều trị dự phòng ở nhóm có nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao.

Sử dụng các thuốc hạ huýết áp đường tĩnh mạch trong các tình huống khẩn cấp như THA ác tính; tách thành động mạch chủ; suy thận tiến triển nhanh; sản giật; THA có kèm nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp hoặc suy tim trái cấp...

Sơ đồ Quy trình điều trị tăng huyết áp

TIÉN TRIỂN

Tăng huyết áp không được điều trị và kiểm soát tốt sẽ dẫn đến tốn thương nặng các cơ quan đích và gây các biến chứng nguy hiểm như tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim, phình tách thành động mạch chủ, suy tim, suy thận... thậm chí dẫn đến tử vong (Phụ lục 1).

PHÒNG BỆNH

Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống (Phần 4.2) là những biện pháp để phòng ngừa tăng huyết áp ở người trưởng thành, phối hợp với việc giáo dục truyền thông nâng cao nhận thức và hiểu biết về bệnh tăng huyết áp cũng như các biến chứng của tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp