CASE LÂM SÀNG
Một người đàn ông làm vườn 54 tuổi, da trắng, đến phòng khám ngoại trú vì tăng huyết áp không kiểm soát được gần đây.
Ông có tiền sử tăng huyết áp nguyên phát hơn 15 năm, ban đầu được điều trị bằng liệu pháp phối hợp dựa trên thuốc chẹn beta (atenolol 100 mg) và thuốc lợi tiểu (chlorthalidone 25 mg).
Khoảng 10 năm trước, vì chứng suy nhược cơ thể và rối loạn tình dục, ông đã được chuyển sang một liệu pháp phối hợp gồm ức chế men chuyển (ACEi) (ramipril 10 mg) và thuốc lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 25 mg), với sự kiểm soát HA tốt tại nhà và không có tác dụng phụ liên quan hoặc phản ứng bất lợi.
Đến khoảng 6 tháng nay, ông báo cáo mức huyết áp đo tại nhà không kiểm soát được (HA) và khó thở. Ông cũng mô tả ho từng đợt. Vì những lý do này, bác sĩ đã kê furosemide 25 mg mỗi ngày cùng với liệu pháp thuốc hiện tại, mặc dù có sự cải thiện hạn chế về kiểm soát HA.
Tiền sử gia đình
Ông có tiền sử bên nội bị tăng huyết áp và đột quỵ, tiền sử bên ngoại mắc bệnh đái tháo đường và tăng cholesterol máu. Ông cũng có một anh chị em bị tăng huyết áp.
Tiền sử bản thân
Ông là người hút thuốc trước đây (khoảng 10-20 điếu mỗi ngày) trong hơn 20 năm cho đến khi 45 tuổi. Ông cũng có hai yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi, bao gồm thói quen sống ít vận động và thừa cân (béo phì nội tạng). Không có thêm các yếu tố nguy cơ tim mạch, hay các tình trạng lâm sàng liên quan hoặc các bệnh không liên quan đến tim mạch.
Thăm khám lâm sàng
Cân nặng: 88 kg.
Chiều cao: 174 cm.
BMI: 29.1 kg/m2.
Chu vi vòng eo: 118 cm.
Hô hấp: Bình thường.
Nghe tim: T1-T2 đều, bình thường và không âm thổi.
Mạch lúc nghỉ: Nhịp đều 67 lần/phút.
Động mạch cảnh: Không âm thổi.
Động mạch đùi và bàn chân: Sờ được.
Xét nghiệm
Haemoglobin: 15.1 g/dL.
Haematocrit: 49.3 %.
Fasting plasma glucose: 87 mg/dL .
Fasting lipids: Total cholesterol (TOT-C): 174 mg/dl; low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C): 111 mg/dl; high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C): 39 mg/dl; triglycerides (TG) 122 mg/dl.
Điện giải: Na 146 mEq/L; K 4.2 mEq/L.
Uric acid: 4.1 mg/dL.
Chức năng thận: Urea 24 mg/dl, creatinine, 0.8 mg/dL; creatinine clearance (Cockcroft–Gault): 130 ml/phút; eGFR (MDRD): 110 mL/phút/1.73 m2.
Phân tích nước tiểu (dipstick): Bình thường.
Albumin niệu 12.2 mg/24 h.
Chức năng gan bình thường.
Chức năng tuyến giáp bình thường.
Dữ liệu HA
Home BP (average): 160–165/100 mmHg.
Sitting BP: 164/106 mmHg (right arm); 166/107 mmHg (left arm).
Standing BP: 167/108 mmHg at 1 min.
24-h BP: 161/112 mmHg; HR: 67 bpm.
Daytime BP: 162/113 mmHg; HR: 71 bpm.
Night-time BP: 154/103 mmHg; HR: 61 bpm.
Dữ liệu HA lưu động 24h được minh họa trong Fig. 1.1.
ECG 12 chuyển đạo
Nhịp xoang 63 lần/phút, dẫn truyền nhĩ thất và nội thất bình thường, đoạn ST bất thường nhưng không có dấu hiệu LVH (aVL 0.7 mV, Sokolow– Lyon 2.1 mV, Cornell voltage 1.4 mV, Cornell product 130 mV*ms) (Fig. 1.2).
FIGURE 1.1 24-h ambulatory blood pressure profile at first visit
FIGURE 1.2 (a, b) Sinus rhythm with normal heart rate (63 bpm), normal atrioventricular and intraventricular conduction and ST-segment abnormalities without signs of LVH
FIGURE 1.2 (continued)
Siêu âm mạch máu
Cảnh: Dày lớp nội-trung mạc ở cả 2 động mạch cảnh (right, 1.0 mm, Fig. 1.3a; left, 0.9 mm, Fig. 1.3b) mà không có bằng chứng về các mảng xơ vữa.
Thận: Dày lớp nội-trung mạc ở cả hai động mạch thận mà không có bằng chứng của mảng xơ vữa. Kiểm tra Doppler ở cả động mạch phải và trái bình thường. Kích thước và cấu trúc của động mạch chủ bụng bình thường.
Điều trị hiện tại
Ramipril 10 mg h 8:00, hydrochlorothiazide 25 mg h 8:00 và furosemide 25 mg h 12:00.
FIGURE 1.3 Intima–media thickness at both carotid levels (right, 1.0 mm
(a); left, 0.9 mm (b), without evidence of atherosclerotic plaques
Chẩn đoán
Tăng huyết áp nguyên phát (giai đoạn 2) với kiểm soát HA không đạt yêu cầu trong liệu pháp phối hợp. Các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi (thói quen ít vận động và béo phì nội tạng). Không có bằng chứng về tổn thương cơ quan liên quan đến tăng huyết áp cũng như các tình trạng lâm sàng liên quan.
Nguy cơ tim mạch toàn thể của bệnh nhân này là gì?
Câu trả lời có thể là:
Thấp.
Trung bình.
Cao.
Rất cao.
Phân tầng nguy cơ tim mạch toàn thể
Theo ESH/ESC 2013 [1], bệnh nhân này có nguy cơ trung bình đến cao.
Lựa chọn điều trị tốt nhất cho bệnh nhân này là gì?
Câu trả lời có thể là:
Thêm một nhóm thuốc khác như chẹn Canxi dihydropyridinic.
Thêm một nhóm thuốc khác như beta-blocker.
Thêm một nhóm thuốc khác như alpha-blocker.
Chuyển từ ACEi sang ARB kết hợp với lợi tiểu thiazide.
Chuyển từ ACEi sang thuốc ức chế trực tiếp renin (direct renin inhibitor) kết hợp với lợi tiểu thiazide.
Điều trị đánh giá
Ngừng ACEi ramipril 10 mg và furosemide 25 mg.
Bắt đầu liệu pháp viên phối hợp cố định liều:
losartan/hydrochlorothiazide 100/25 mg h 8:00.
Y lệnh
Đánh giá HA tại nhà định kỳ theo khuyến cáo của guidelines.
Hoạt động thể chất thường xuyên và tiêu thụ lượng calo thấp.
Siêu âm tim nhằm đánh giá khối lượng và chức năng thất trái (LV) (tính chất tâm thu và tâm trương).
Theo dõi: tái khám lần 1 sau 6 tuần
Bệnh nhân đang trong tình trạng lâm sàng tốt khi tái khám. Ông bắt đầu hoạt động thể chất vừa phải hai lần mỗi tuần với các tác động có lợi (giảm cân và khả năng chịu đựng luyện tập tương đối tốt). Ông cũng báo cáo tuân thủ tốt các loại thuốc được kê đơn mà không có phản ứng bất lợi hoặc tác dụng phụ liên quan đến thuốc (không có ho và khó thở được cải thiện).
Thăm khám lâm sàng
Cân nặng: 86 kg.
BMI: 28.1 kg/m2.
Chu vi vòng eo: 114 cm.
Mạch khi nghỉ: Nhịp đều 65 lần/phút.
Các thông số lâm sàng khác không thay đổi.
Dữ liệu HA
HA tại nhà (trung bình): 155/90 mmHg (sáng sớm).
HA tư thế ngồi: 158/92 mmHg (tay trái).
HA tư thế đứng: 158/94 mmHg sau 1 phút.
Điều trị hiện tại
Losartan/hydrochlorothiazide 100/25 mg h 8:00.
Siêu âm tim
Phì đại thất trái đồng tâm (chỉ số khối cơ LV 128 g/m2, độ dày thành tương đối 0,53) với kích thước buồng bình thường (đường kính cuối tâm trương LV 49 mm) (Hình 1.4a), LV relaxation giảm (tỷ E/A <1) ở cả hai đánh giá thông thường (Hình 1.4b) và Doppler mô (Hình 1.4c), phân suất tống máu bình thường (EFLV 66%, LVFS 37%). Kích thước của gốc động mạch chủ và tâm nhĩ trái bình thường. Thất phải có kích thước và chức năng bình thường. Màng ngoài tim không có bất thường liên quan. Trào ngược van 2 lá (++) và 3 lá (+).
Chẩn đoán
Tăng huyết áp nguyên phát (giai đoạn 2) với kiểm soát HA được cải thiện trong liệu pháp phối hợp mà không đạt được các mục tiêu HA được khuyến cáo. Tổn thương cơ tim (phì đại LV đồng tâm) và LV relaxation giảm. Các yếu tố nguy cơ tim mạch (béo phì nội tạng).
Nguy cơ tim mạch toàn thể của BN này là gì?
Câu trả lời có thể là:
Thấp.
Trung bình.
Cao.
Rất cao.
FIGURE 1.4 Echocardiogram at follow-up visit after 6 weeks. Concentric LV hypertrophy with normal chamber dimension (a), impaired LV relaxation at both conventional ( b) and tissue (c)
FIGURE 1.4 (continued)
Phân tầng nguy cơ tim mạch toàn thể
Bằng chứng siêu âm tim có tổn thương tim (phì đại LV đồng tâm) có thể làm thay đổi nguy cơ tim mạch toàn thể của bệnh nhân. Trên cơ sở đánh giá siêu âm tim, bệnh nhân này đã chuyển từ nguy cơ tim mạch trung bình sang cao, theo ESH/ESC 2013 [1]. Điều này sẽ dẫn đến tăng nguy cơ phát triển bệnh tim mạch trong vòng 10 năm (tỷ lệ tàn tật và tử vong).
Lựa chọn điều trị tốt nhất cho BN này là gì?
Câu trả lời có thể là:
Thêm một nhóm thuốc khác như chẹn Canxi dihydropyridinic.
Thêm một nhóm thuốc khác như beta-blocker.
Thêm một nhóm thuốc khác như alpha-blocker.
Chuyển từ ACEi sang thuốc ức chế trực tiếp renin kết hợp với lợi tiểu thiazide.
Điều trị đánh giá
Bắt đầu amlodipine 5 mg h 20:00.
Duy trì losartan/hydrochlorothiazide 100/25 mg h 8:00.
Y lệnh
Đánh giá HA tại nhà định kỳ theo khuyến cáo của guidelines.
Hoạt động thể chất thường xuyên và tiêu thụ lượng calo thấp.
THEO DÕI: TÁI KHÁM LẦN 2 SAU 3 THÁNG
Khi tái khám, bệnh nhân đang trong tình trạng lâm sàng tốt. Ông duy trì hoạt động thể chất đều đặn hai đến ba lần mỗi tuần với các lợi ích (giảm cân hơn nữa và khả năng chịu đựng tập thể dục tốt). Ông cũng báo cáo tuân thủ tốt các loại thuốc được kê đơn mà không có phản ứng bất lợi hoặc tác dụng phụ liên quan đến thuốc (không có khó thở).
Thăm khám lâm sàng
Cân nặng: 83 kg.
BMI: 27.0 kg/m2.
Chu vi vòng eo: 110 cm.
Mạch khi nghỉ: Đều 63 lần/phút
Các thông số khác không thay đổi.
Dữ liệu HA
HA tại nhà (trung bình): 145/85 mmHg (sáng sớm).
HA tư thế ngồi: 148/87 mmHg (tay trái).
HA tư thế đứng: 148/88 mmHg sau 1 phút.
Điều trị hiện tại
Losartan/hydrochlorothiazide 100/25 mg h 8:00; amlodipine 5 mg h 20:00.
Lựa chọn điều trị tốt nhất cho BN là gì?
Câu trả lời có thể là:
Thêm một nhóm thuốc khác như beta-blocker.
Thêm một nhóm thuốc khác như alpha-blocker.
Điều chỉnh liều của liệu pháp hiện tại.
Chuyển từ ACEi sang thuốc ức chế trực tiếp renin kết hợp với lợi tiểu thiazide.
Điều trị đánh giá
Điều chỉnh liều amlodipine từ 5 mg lên 10 mg h 20:00.
Duy trì losartan/hydrochlorothiazide 100/25 mg h 8:00.
Y lệnh
Đánh giá HA tại nhà định kỳ theo khuyến cáo của guidelines
Đo lại ECG 12 chuyển đạo.
Đo lại HA lưu động 24h để kiểm tra hiệu quả và khả năng duy trì hiệu quả của các loại thuốc được kê đơn.
THEO DÕI: TÁI KHÁM LẦN 3 SAU 1 NĂM
Khi tái khám bệnh nhân đang trong tình trạng lâm sàng tốt. Ông cũng báo cáo tuân thủ tốt các loại thuốc được kê đơn mà không có phản ứng bất lợi hoặc tác dụng phụ liên quan đến thuốc.
Thăm khám lâm sàng
Cân nặng: 81 kg.
BMI: 26.7 kg/m2.
Chu vi vòng eo: 110 cm.
Mạch lúc nghỉ: Nhịp đều 65 lần/phút.
Các thông số khác không thay đổi.
Dữ liệu HA
HA tại nhà (trung bình): 130/80 mmHg.
HA tư thế ngồi: 136/82 mmHg (tay trái).
HA tư thế đứng: 138/88 mmHg sau 1 phút.
HA lưu động 24-h: 132/77 mmHg; nhịp tim: 78 lần/phút.
Daytime BP: 134/79 mmHg; nhịp tim: 80 lần/phút.
Night-time BP: 118/66 mmHg; nhịp tim: 64 lần/phút.
Dữ liệu HA lưu động 24-h được minh họa trong Fig. 1.5.
ECG 12 chuyển đạo
Nhịp xoang 64 lần/phút, dẫn truyền nhĩ thất và nội thất bình thường, đoạn ST bất thường nhưng không có dấu hiệu LVH (aVL 0.8 mV, Sokolow–Lyon 2.7 mV, Cornell voltage 1.8 mV, Cornell product 151 mV*ms) (Fig. 1.6).
Điều trị hiện tại
Losartan/hydrochlorothiazide 100/25 mg h 8:00; amlodipine 10 mg h 20:00.
FIGURE 1.5 24-h ambulatory blood pressure profile at follow-up visit after 1 year
Điều trị đánh giá
Không thay đổi liệu pháp hiện tại.
Y lệnh
Đánh giá HA tại nhà định kỳ theo khuyến cáo của guidelines.
Hoạt động thể chất thường xuyên và tiêu thụ lượng calo thấp.
Test chẩn đoán hữu ích nhất cần lặp lại trong quá trình theo dõi BN này?
Câu trả lời có thể là:
ECG.
Siêu âm tim.
Siêu âm Doppler mạch máu.
Đánh giá chức năng thận (ví dụ: creatininemia, eGFR, ClCr, UACR).
Đo HA lưu động 24-h.
FIGURE 1.6 (a, b) 12-lead electrocardiogram at follow-up visit after 1 year
THẢO LUẬN
Tăng huyết áp có liên quan đến sự phát triển và tiến triển của tổn thương cơ quan tim, cụ thể là phì đại LV, do đó có liên quan đến việc tăng nguy cơ biến cố mạch vành, nhồi máu cơ tim, đột quỵ do thiếu máu cục bộ và suy tim sung huyết. Vì những lý do này, việc đánh giá có hệ thống phì đại LV ở tất cả các bệnh nhân tăng huyết áp gần đây đã được tái khẳng định và thúc đẩy bởi ESH/ESC 2013 về quản lý lâm sàng tăng huyết áp [1], để xác định và điều trị đúng những bệnh nhân tăng huyết áp có nguy cơ tim mạch cao.
Theo quan điểm này, sự hiện diện của phì đại LV có thể được đánh giá bằng các xét nghiệm chẩn đoán khác nhau, mặc dù với độ nhạy và độ đặc hiệu khác nhau và chi phí khác nhau. Trong thực hành lâm sàng, các công cụ được sử dụng phổ biến nhất là điện tâm đồ 12 chuyển đạo và siêu âm tim [2–4]. Đối với các xét nghiệm này, có sẵn các tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể đối với phì đại LV, do đó các bác sĩ có thể dễ dàng đánh giá sự hiện diện hay vắng mặt của tổn thương cơ quan tim khi đánh giá lần đầu hoặc trong quá trình theo dõi bệnh nhân tăng huyết áp. Ví dụ, một số tiêu chuẩn chẩn đoán phì đại LV trên ECG được nêu ở Table 1.1. Tuy nhiên, hạn chế chính của ECG là độ nhạy cao và độ đặc hiệu tương đối thấp để phát hiện phì đại LV [5, 6]. Để khắc phục giới hạn này, có thể siêu âm tim để đánh giá hình thái và chức năng LV. Với xét nghiệm này, sự hiện diện của tổn thương cơ quan tim có thể được đánh giá theo các tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể (Table 1.2).
Trong trường hợp lâm sàng này, một số khía cạnh xứng đáng thảo luận thêm. Trước hết, phải luôn luôn đánh giá ECG về tổn thương cơ quan tim ở lần đánh giá lâm sàng đầu tiên ở tất cả bệnh nhân tăng huyết áp, để đánh giá tần số, loại nhịp và sự hiện diện của phì đại LV. Việc tìm kiếm tổn thương cơ quan tim có thể được tích hợp thêm bằng siêu âm tim thông thường - có thể
T ABLE 1.1 Tiêu chuẩn điện tim để chẩn đoán phì đại LV
.png)
T ABLE 1.2 Tiêu chuẩn siêu âm tim để chẩn đoán phì đại LV
.png)
Cung cấp thêm thông tin lâm sàng, bao gồm đánh giá khối cơ và hình thái LV, chức năng tâm thu và tâm trương LV cũng như dữ liệu về các buồng tim khác (bao gồm tâm nhĩ trái và gốc động mạch chủ). Tất cả những bất thường về chức năng và cấu trúc này có thể liên quan đến sự phát triển và tiến triển của tái cấu trúc tim do tăng huyết áp do phì đại LV đối với rối loạn chức năng LV và suy tim sung huyết.
Ở bệnh nhân này, siêu âm tim chẩn đoán phì đại LV có thể làm thay đổi nguy cơ tim mạch toàn thể của anh ta từ trung bình đến cao, điều này có hệ quả lâm sàng quan trọng. Thật vậy, việc đánh giá tổn thương cơ quan tim có thể giúp các bác sĩ lựa chọn trong số các nhóm thuốc hạ huyết áp khác nhau và điều chỉnh liều lượng và/hoặc kết hợp liệu pháp chống tăng huyết áp hiệu quả nhất, theo chỉ dẫn thuyết phục từ guidelines tăng huyết áp hiện nay [1]. Ví dụ, sự lựa chọn điều trị cho bệnh nhân này được định hướng dựa trên liệu pháp phối hợp liều cố định gồm thuốc ức chế thụ thể angiotensin losartan và thuốc lợi tiểu thiazide hydrochlorothiazide, đã chứng minh tác dụng có lợi đối với biến cố tàn tật và tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp. [7–14].
Trong đánh giá sơ bộ bệnh nhân, mục tiêu chính của chiến lược điều trị là tập trung vào việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi, bao gồm thói quen sống ít vận động và thừa cân nội tạng. Điều này là một yếu tố quan trọng của bất kỳ liệu pháp chống tăng huyết áp ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh. Trong một bước tiếp theo, việc phát hiện tổn thương cơ quan tim đã tạo ra sự điều chỉnh chiến lược dược lý trong suốt quá trình chọn lựa các nhóm thuốc chống tăng huyết áp với các lợi ích đã được chứng minh về sự phục hồi của chứng phì đại LV, ngoài hiệu quả hạ huyết áp [7–14].
Trong quá trình đánh giá theo dõi bệnh nhân tăng huyết áp bị phì đại LV này, lặp đi lặp lại đánh giá điện tâm đồ và/hoặc siêu âm tim đánh giá khối cơ và hình thái LV có thể cung cấp bằng chứng gián tiếp về hiệu quả điều trị của liệu pháp chống tăng huyết áp, bằng cách chứng minh sự phục hồi của phì đại LV, một hiện tượng có liên quan đến việc giảm nguy cơ biến chứng tim mạch và mạch máu não.
Take-Home Messages
Sự hiện diện của tổn thương cơ quan tim (cụ thể là phì đại LV) làm tăng nguy cơ phát triển các biến chứng tim mạch và mạch máu lớn trong tăng huyết áp.
Sự hồi phục của phì đại LV, ngoài việc đạt được kiểm soát HA hiệu quả, có liên quan đến tiên lượng tim mạch được cải thiện.
Tất cả bệnh nhân tăng huyết áp nên được đo điện tâm đồ trong lần đánh giá đầu tiên, để đánh giá các tiêu chí cho chứng phì đại LV trên điện tâm đồ.
Theo quan điểm về độ khuếch tán lớn (large diffusion), độ tái lập cao (high reproducibility) và chi phí điện tâm đồ thấp, XN này có thể được lặp lại hàng năm, để đánh giá khả năng hồi phục của phì đại LV trên điện tâm đồ.
Siêu âm tim đánh giá khối cơ và hình thái LV ở những bệnh nhân tăng huyết áp có nguy cơ tim mạch trung bình đến cao, trong đó thông tin thu được từ siêu âm tim có thể tạo ra một sự thay đổi đáng kể trong tiếp cận chẩn đoán và điều trị.
Các xét nghiệm chẩn đoán cao cấp về tổn thương cơ quan tim (ví dụ: cộng hưởng từ hoặc CT tim) nên được giới hạn ở các dạng tăng huyết áp khó điều trị và được thực hiện tại các trung tâm chuyên sâu hay xuất sắc về tăng huyết áp.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
