✴️ Tóm tắt định nghĩa toàn cầu lần thứ IV về nhồi máu cơ tim (P1)

GIỚI THIỆU

Trong cuối thế kỷ 19, từ việc nghiên cứu trên cơ thể sau khi tử vong đã chứng minh có thể có mối liên quan giữa tắc mạch vành do huyết khối và nhồi máu cơ tim (NMCT)

Tuy nhiên, cho đến đầu thế kỷ 20 khi những mô tả lâm sàng đầu tiên đã cho thấy sự liên quan giữa sự hình thành huyết khối trong động mạch vành và đặc điểm lâm sàng liên quan của nó. 

Những năm sau đó, vài định nghĩa khác nhau về nhồi máu cơ tim được sử dụng, dẫn đến tranh cãi và nhầm lẫn. Vì thế, định nghĩa chung và thống nhất toàn cầu cho nhồi máu cơ tim là cần thiết. Lần đầu tiên đã diễn ra vào những năm 1950-70, khi các nhóm làm việc từ WHO đã thiết lập định nghĩa nhồi máu cơ tim chính yếu dựa vào điện tâm đồ (ECG) nhằm mục đích sử dụng dịch tễ. Mô tả trong bản gốc, với thay đổi nhỏ, vẫn còn được sử dụng trong khảo sát dịch tễ. 

Với việc đưa vào sử dụng của các chỉ điểm sinh học tim mạch (cardiac biomarkers), ESC và ACC đã cùng nhau tái định nghĩa nhồi máu cơ tim sử dụng tiếp cận lâm sàng và xét nghiệm hóa sinh, và cho rằng tổn thương cơ tim được phát hiện bởi bất thường chỉ điểm sinh học trong tình huống thiếu máu cơ tim cấp nên được xem như nhồi máu cơ tim. 

Nguyên lý này được tái định nghĩa thêm vào, dẫn đến việc đưa ra tài liệu đồng thuận về định nghĩa toàn cầu về nhồi máu cơ tim vào năm 2007, phân loại nhồi máu cơ tim mới có 5 nhóm được giới thiệu. 

Tài liệu này được phê duyệt bởi, ESC, ACCF, AHA, WHF (World Heart Federation), được chấp nhận bởi WHO. Tuy nhiên từ sự phát triển của những xét nghiệm khá nhạy chỉ điểm tổn thương cơ tim khiến cần duyệt lại tính cần thiết trong dữ liệu, và đã cho ra tài liệu đồng thuận định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về nhồi máu cơ tim vào năm 2012. 

ĐỊNH NGHĨA TOÀN CẦU VỀ TỔN THƯƠNG CƠ TIM VÀ NHỒI MÁU CƠ TIM   

Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương cơ tim 

Thuật ngữ tổn thương cơ tim (TTCT) nên được sử dụng khi có bằng chứng của giá trị troponin tăng (cTn) với ít nhất một giá trị lớn hơn 99^th percentile URL. 

TTCT được xem là cấp khi có tự tăng và/hoặc giảm của giá trị cTn. 

Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp (type 1, 2, và 3)

Thuật ngữ NMCT cấp nên được sử dụng khi có TTCT cấp với bằng chứng lâm sàng của TMCT cấp và có sự tăng và/hoặc giảm của giá trị cTn với ít nhất một giá trị cao hơn 99^th percentile URL và ít nhất một trong các điểm sau đây:

Các triệu chứng của thiếu máu cơ tim:

Thay đổi mới trong ECG do TMCT.

Sự hình thành sóng Q bệnh lý.

Bằng chứng hình ảnh của mất đi cơ tim còn sống mới xuất hiện hoặc bất thường vận động vùng mới xuất hiện phù hợp với nguyên nhân TMCT .

Xác định được huyết khối trong mạch vành bởi chụp mạch vành hoặc tử thiết (không dùng cho NMCT type 2 hoặc type 3)

Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT liên quan thủ thuật mạch vành (type 4, 5)

NMCT liên quan PCI được đặt tên là NMCT type 4a. NMCT liên quan CABG được đặt tên là NMCT type 5. NMCT liên quan thủ thuật mạch vành ≤ 48 giờ được thống nhất định nghĩa là tăng cTn hơn 5 lần trong NMCT type 4a và hơn 10 lần trong NMCT type 5 so với 99^th percentile URL ở bệnh nhân có giá trị troponin ban đầu bình thường. Ở các bệnh nhân có giá trị cTn đã tăng trước thủ thuật và ở mức ổn định (dao động ≤ 20%) hoặc đang giảm, phải thỏa tiêu chuẩn tăng gấp 5 hoặc 10 lần và có sự thay đổi so với giá trị ban đầu > 20%. Thêm vào đó, có một trong các tiêu chí sau: 

Thay đổi ECG do thiếu máu cơ tim mới xuất hiện. (tiêu chuẩn này chỉ liên quan với NMCT type 4a);

Sự tiến triển hình thành sóng Q bệnh lý; 

Bằng chứng hình ảnh học của mất đi cơ tim còn sống mà được cho là mới và phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cơ tim;

Hình ảnh chụp mạch vành cho thấy có biến chứng liên quan với chậm tưới máu mạch vành do thủ thuật như: bóc tách mạch vành, tắc mạch vành ở nhánh chính hoặc graft, huyết khối tắc nhánh bên, sự cản trở từ tưới máu qua tuần hoàn bàng hệ hoặc thuyên tắc mạch vành đoạn xa. 

Sự hình thành đơn độc của sóng Q bệnh lý thỏa tiêu chuẩn NMCT type 4a hoặc type 5 trong thủ thuật tái thông mạch vành nếu giá trị cTn đã tăng và sau đó tăng lên nhưng thấp hơn ngưỡng đã đưa ra cho PCI và CABG. 

NMCT type 4 khác bao gồm NMCT type 4b do huyết khối stent và NMCT type 4c do tái hẹp trong stent, cả hai thỏa tiêu chuẩn NMCT type 1. Bằng chứng của huyết khối liên quan thủ thuật can thiệp ở BN sau khi tử vong thỏa tiêu chuẩn của NMCT type 4b. 

Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT trước đây hoặc yên lặng/không nhận ra 

Khi có một trong các tiêu chuẩn sau có thể chẩn đoán NMCT trước đây hoặc yên lặng/không nhận ra:

Sóng Q bất thường có hoặc không có triệu chứng và vắng mặt của nguyên nhân không gây thiếu máu cơ tim. 

Bằng chứng hình ảnh học của mất đi cơ tim còn sống phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cơ tim.

Giải phẫu bệnh cho thấy NMCT trước đây. 

SỰ KHỞI ĐẦU CỦA UDMI LẦN THỨ 4

Các nghiên cứu cho thấy TTCT, định nghĩa bởi tăng giá trị men tim, thường gặp trên lâm sàng và liêu quan với tiên lượng xấu. Mặc dù là điều kiện tiên quyết cho chẩn đoán NMCT tuy nhiên TTCT bản thân nó là một thực thể.

Để thiết lập chẩn đoán nhồi máu cơ tim, cần có tiêu chuẩn bổ sung cùng với bất thường chỉ điểm sinh học.

Tổn thương cơ tim không do thiếu máu cơ tim có thể do thứ phát của nhiều tình trạng tim mạch như viêm cơ tim, hoặc có thể liên quan với tình trạng ngoài-tim mạch như suy thận. 

Vì thế, ở các bệnh nhân có tăng giá trị cTn, các bác sĩ lâm sàng phải phân biệt bệnh nhân có hay không tình trạng TTCT không do TMCT hoặc một trong các phân nhóm NMCT. Nếu không có bằng chứng hỗ trợ sự hiện diện của TMCT, chẩn đoán TTCT nên được đặt ra. Định nghĩa toàn cầu về NMCT lần thứ 4.

phản ánh những những suy xét này liên hệ chặt chẽ với tiếp cận lâm sàng của định nghĩa NMCT. 

Tiêu chẩn lâm sàng cho NMCT

Định nghĩa lâm sàng của NMCT chỉ ra sự hiện diện của TTCC cấp phát hiện bởi bất thường chỉ điểm sinh học ở tim trong tình huống có bằng chứng của thiếu máu cơ tim cấp.

BỆNH HỌC CỦA THIẾU MÁU CƠ TIM VÀ NMCT

NMCT được định nghĩa về mặt bệnh học là sự chết tế bào cơ tim do TMCT kéo dài. Giảm glycogen tế bào và phá vỡ màng bao cơ và các sợi tơ cơ dãn ra là những thay đổi siêu cấu trúc đầu tiên và được nhìn thấy sớm 10-15 phút sau khi khởi phát thiếu máu cơ tim. Nó có thể xãy ra vài giờ trước hoại tử cơ tim điều này có thể được xác định bởi khám nghiệm sau tử vong ở con người;  

PHÁT HIỆN TỔN THƯƠNG CƠ TIM CẤP VÀ NMCT QUA CHỈ ĐIỂM SINH HỌC

cTnI và cTn T là thành phần trong bộ máy co bóp của tế bào cơ tim và có hầu như chỉ ở tim. cTnI và cTnI là chỉ điểm sinh học được ưu thích để đánh giá tổn thương cơ tim. hs-cTn được khuyến cáo sử dụng thường qui trên lâm sàng. 

Những chỉ điểm sinh học khác như: CK-MB thì ít nhạy và ít chuyên hơn. 

Tiêu chuẩn TTCT 

Phát hiện tăng giá trị men tim trên 99^th percentile URL được định nghĩa như TTCT. Tổn thương được xem là cấp nếu có tăng và/hoặc giảm giá trị cTn.

Mặc dù tăng giá trị cTn phản ánh tổn thương tế bào cơ tim, chúng không chỉ ra cơ chế sinh lý bệnh đằng sau, và có thể tăng lên sau sự kéo căng về cơ học do tăng hậu tải hoặc stress về sinh lý học trên trái tim bình thường. 

Nhiều nguyên nhân khác nhau được cho là giải phóng protein cấu trúc từ tim, bao gồm sự xoay vòng bình thường của tế bào cơ tim, sự chuyết theo chương trình, tế bào giải phóng sản phẩm thoái hóa thành cTn , tăng tính thấm qua thnafh tế bào, hình thành và giải phóng các bọt bào, và hoại tử tế bào cơ tim. Về mặt lâm sàng không thể phân biệt tăng giá trị cTn là do cơ chế nào. Tuy nhiên, bất kể cơ chế nào, TTCT cấp khi liên quan với tăng và/hoặc giảm giá trị cTn với ít nhất một giá trị cao hơn bách phân vị thứ 99 giới hạn trên tham chiếu và gây ra bởi TMCT được xem như NMCT cấp.  

BẢNG 1. NGUYÊN NHÂN TĂNG GIÁ TRỊ TROPONIN TIM DO TỔN THƯƠNG

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ PHÂN LOẠI NMCT

Giới thiệu

Nếu TMCT biểu hiện lâm sàng hoặc phát hiện bởi thay đổi ECG cùng với TTCT, biểu hiện lâm sàng bởi tăng và/hoặc giảm giá trị cTn, chẩn đoán NMCT cấp thì thích hợp. Nếu TMCT không biểu hiện lâm sàng, tăng cTn có thể chỉ là TTCT cấp nếu theo kiểu tăng và/hoặc giảm, hoặc liên quan với tình trạng TTCT mạn tính đang diễn tiến nếu theo kiểu không thay đổi. 

Trên thực hành lâm sàng thường ngày, ở bệnh nhân với đau ngực hoặc triệu chứng khác của thiếu máu cơ tim, có ST chênh lên mới xuất hiện ở 2 chuyển đạo liên tiếp hoặc block nhánh mới xuất hiện theo kiểu tái cực do thiếu máu cơ tim được xem như NMCT STCL. Ngược lại, ở BN không có STCL tại lúc biểu hiện thường chỉ ra là NMCT ko STCL. Thêm vào đó, NMCT thường được phân loại thành các loại khác nhau dựa vào bệnh học, lâm sàng, và khác nhau về tiên lượng cùng với khác nhau trong chiến lược điều trị. 

NMCT type 1

NMCT được gây ra bởi BMV do xơ vữa tạo huyết khối và thường thúc đẩy bởi sự vỡ (disruption), nứt (rupture) hoặc xói mòi (erosion) của mảng xơ vữa được xem là NMCT type 1.

Vỡ mảng xơ vữa không chỉ phức tạp bởi huyết khối nội mạch vành mà còn xuất huyết vào trong mảng xơ vữa qua bề mặt của mảng xơ vữa bị vỡ. 

Tiêu chuẩn cho NMCT type 1

Phát hiện tăng và/hoặc giảm troponin với ít nhất một giá trị trên 99^th percentile URL và với ít nhất một trong các điểm sau: 

Triệu chứng của thiếu máu cơ tim cấp;

Thay đổi ECG thiếu máu cơ tim mới xuất hiện;

Phát triển song Q bệnh lý;

Bằng chứng hình ảnh của mất đi cơ tim còn sống hoặc bất thường vận động vùng mới xuất hiện phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cơ tim;

Xác định được huyết khối trong mạch vành bởi chụp mạch vành hoặc tử thiết^a

^aXác định huyết khối-do xơ vữa sau tử thiết ở động mạch nuôi vùng cơ tim nhồi máu hoặc vùng hoại tử lớn trên đại thể kèm theo hoặc không có xuất huyết trong cơ tim thỏa tiêu chuẩn NMCT type 1 bất kể giá trị troponin.

Cần kết hợp với những phát hiện trên ECG để phân loại NMCT thành NMCT STCL hoặc NMCT Ko STCL nhằm thiết lập chế độ điều trị thích hợp dựa trên guideline hiện tại. 

NMCT type 2 

Cơ chế sinh lý bệnh

Cơ chế sinh lý bệnh dẫn đến TTCT do TMCT trong tình huống mất cân bằng giữa cung cấp oxy và nhu cầu được phân loại là NMCT type 2. Ở BN với BMV mạn đã biết hoặc khả năng (presumed) có BMV, một yếu tố stress cấp như XHTH cấp với tụt giảm Hg đáng kể, hoặc RL nhịp nhanh kéo dài với biểu hiện lâm sàng của TMCT, có thể dẫn đến NMCT type 2. Hậu quả này do tưới máu không đủ đến cơ tim thiếu máu để đáp ứng nhu cầu oxy cơ tim tăng lên do yếu tố stress. 

Ngưỡng thiếu máu cơ tim có thể khác nhau đáng kể ở các bệnh nhân phụ thuộc vào mức độ của yếu tố stress, sự hiện diện của bệnh kèm theo (ngoài- bệnh tim) và mức độ lan tỏa của BMV và các bất thường cấu trúc tim. Xơ vữa ĐMV thường được phát hiện trên chụp mạch vành ở NMCT type 2. Một số trường hợp, huyết khối tắc mạch vành gây bởi cục máu đông, canxi hoặc sùi từ nhĩ hoặc thất hoặc bóc tách ĐMC cấp có thể dẫn đến NMCT type 2. 

Bóc tách mạch vành tự nhiên có hoặc không có huyết tụ (hematoma) trong cơ là tình trạng không xơ vữa khác có thể xãy ra, đặc biệt là phụ nữ trẻ. Định nghĩa bóc tách tự nhiên của thành ĐMV với tích tụ máu trong lòng giả, và có thể chèn vào lòng thật ở các mức độ khác nhau. (xem hình 4)  

Tiêu chuẩn NMCT type 2

Phát hiện tăng và/hoặc giảm troponin với ít nhất một giá trị trên 99^th percentile URL và bằng chứng của mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy cơ tim mà không liên quan với huyết khối mạch vành, cần them một trong các điểm sau:

Triệu chứng của thiếu máu cơ tim cấp;

Thay đổi ECG thiếu máu cơ tim mới xuất hiện;

Phát triển sóng Q bệnh lý;

Bằng chứng hình ảnh của mất đi cơ tim còn sống hoặc bất thường vận động vùng mới xuất hiện phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cơ tim;

Ngưỡng thiếu máu cơ tim khác nhau đáng kể liên quan với mức độ của yếu tố stress và mức độ của bệnh tim nền

NMCT TYPE 2 và TTCT 

NMCT type 2 và TTCT thường gặp trong thực hành lâm sàng và cả hai liên quan với dự hậu xấu. Mô hình  giúp phân biệt lâm sàng giữa TTCT cấp do TMCT có hoặc không có biến cố hình thành huyết khối cấp tính tạo bởi xơ vữa mạch vành (NMCT type 1 hoặc type 2) vs. tình trạng không có biến cố tạo ra huyết khối do xơ vữa gây thiếu máu cơ tim cấp (NMCT type 1 hoặc 2) vs tình trạng không có TTCT do thiếu máu cấp được thể hiện trong bảng 6 .

NMCT cấp đòi hỏi tăng và/hoặc giảm giá trị cTn. TTCT có thể cũng biểu hiện như vậy nhưng sự tổn thương liên quan với bệnh tim cấu trúc, giá trị cTn có thể ổn định và không đổi. NMCT type2 và tổn thương cơ tim không do TMCT có thể cùng tồn tại. 

Nên được nhận ra một số bệnh lý thực thể có thể có 2 khía cạnh trên biểu đồ, vd: suy tim cấp có thể xãy tra trong bối cảnh TMCT cấp. Tuy nhiên, bất thường giá trị cTn trong tình huống suy tim cấp và/hoặc mạn thường phân loại tốt hơn như là tình trạng TTCT. 

Ngưỡng thiếu máu cơ tim khác nhau trong đáng kể với sự liên quan mức độ yếu tố stress và mức độ nặng bệnh tim nền.

NMCT type 3

Sự phát hiện của chỉ điểm sinh học tim trong máu là nền tảng để thiết lập chẩn đoán NMCT. Tuy nhiên, bệnh nhân có thể biểu hiển điển hình của TMCT /NMCT bao gồm thay đổi ECG do TMCT được cho là mới xuất hiện hoặc rung thất và tử vong trước khi mẫu máu có thể được lấy cho xác định chỉ điểm sinh học của tim. 

Những bệnh nhân này được xem như NMCT type 3, khi nghi ngờ biến cố TMCT cấp cao, thậm chí khi bằng chứng chỉ điểm sinh học của tim thì thiếu. 

Tiêu chuẩn NMCT type 3

BN bị tử vong, với triệu chứng nghi ngờ TMCT kèm với thay đổi ECG khả năng là mới xuất hiện hoặc VF, nhưng tử vong trước khi mẫu máu đánh giá dấu ấn sinh học có thể được lấy, hoặc trước khi chỉ điểm sinh học của tim tăng lên ở mức có thể xác định được, hoặc NMCT được phát hiện bởi khám nghiệm sau tử vong.  

Xem tiếp: Tóm tắt định nghĩa toàn cầu lần thứ IV về nhồi máu cơ tim (P2)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp