ĐỊNH NGHĨA:
Tràn dịch màng ngoài tim (TDMT) là tình trạng tăng lượng dịch trong khoang màng ngoài tim. Dịch màng ngoài tim có thể là dịch thấm, dịch tiết, mủ hoặc máu.
Tràn dịch màng tim nếu tiến triển chậm có thế không có triệu chứng, trong khi tràn dịch màng tim tuy số lượng không nhiều nhưng tiến triển nhanh có thế gây ra tình trạng chèn ép tim (ép tim cấp).
NGUYÊN NHÂN:
Có nhiềụ nguyên nhân khác nhau gây tràn dịch màng ngoài tim
Nguyên nhân tràn dịch màng ngoài tim
Bệnh lý nhiễm trùng
Virus: Coxsackie A9, B 1- 9, Ech 8, sởi, EBV, CMV, Varicella, Rubella, HIV, Parlo B19....
Vi khuẩn: phế cầu, mô cầu, não mô cầu, lậu cầu, Hemophilus, giang mai, Borreliosis, Chlamydia, lao ....
Nấm: Candida, Histoplasma... có tỷ lệ rất thấp Ký sinh trùng: hiếm gặp Các bệnh hệ thống
Có thể gặp trong các nhóm bệnh tự miễn như Lupus ban đỏ hệ thống (SLE), viêm đa khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, xơ cứng hệ thống, viêm da cơ, viêm nút quanh động mạch, hội chứng Reiter
Do quá trình tự miễn (auto imune process)
Gặp trong các bệnh: Thấp tim (giai đoạn cấp), hội chứng sau thủ thuật mở màng ngoài tim (postcardiotomy) hay gặp trong khoảng 10 - 14 ngày sau phẫu thuật, hội chứng sau nhồi máu cơ tim, viêm màng ngoài tim mạn tính tự phản ứng (autoreactive).
Do bệnh lý các cơ quan lân cận:
Nhồi máu cơ tim cấp: 1- 5 ngày sau nhồi máu cơ tim ;
Viêm cơ tim: đi kèm với viêm ngoại tâm mạc;
Phình tách động mạch chủ
Nhồi máu phổi; Viêm phối;
Bệnh lý tại thực quản;
TDMNT trên bệnh nhân suy Suy thận (tăng ure máu)
Phù niêm: nhiều cholesterol trong dịch MNT;
Bệnh Addison: hiếm, do suy yếu màng ngoài tim;
Nhiễm ceton / Đái tháo đường;
Do chấn thương:
Do tổn thương trực tiếp: hiếm gặp, tổn thương ngực có xuyên thấu, thủng thực quản, ngoại vật, tia xạ vùng trung thất.
Do ung thư
Nguyên phát hiếm gặp,
Thứ phát do di căn từ cơ quan khác:
+ Carcinoma phổi (40% bệnh nhân ung thư phổi có TDMT)
+ Carcinoma vú,
+ Ung thư dạ dày và đại tràng,
+ Ung thư máu và lymphoma
Xuất huyết màng ngoài tim thứ phát: do dùng các thuốc kháng đông, các tác nhân gây tiêu sợi huyết
Vô căn: Nguyên nhãn có thể do virus hoặc bệnh lý tự miễn thứ phát
tim mạn tính;
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM KHÔNG CÓ DẤU HIỆU ÉP TIM
Chẩn đoán
Lâm sàng
Các triệu chứng của TDMNT có thế không đặc hiệu và là biểu hiện bệnh lý của các nguyên nhân. Tuỳ thuộc vào mức độ tiến triển cấp tính hay mãn tính mà TDMNT biểu hiện các triệu chứng khác nhau, trong đó quan trọng nhất là các triệu chứng của hệ tim mạch.
Các triệu chứng tim mạch: Đau ngực, nặng tức ngực; tăng lên khi bệnh nhân nằm ngửa và đõ' hơn khi bệnh nhân ngồi thẳng hoặc ngồi cúi người ra phía trước. Đau có thể lan lên cằm, hàm, lan xuống tay trái. Đau có tính chất kiểu màng phổi, đau tăng và nặng hơn khi hít vào, khi ho, hồi hộp đánh trống ngực. Có thể choáng váng, ngất do giảm tưới máu não.
Các triệu chửng hô hấp: Khó thở do chèn ép phổi. Ho do chèn ép khí, phế quản, ho khan. Khàn tiếng do chèn ép dây thần kinh quặt ngược thanh quản. Cảm giác khó chịu ỏ' vùng ngực, thở nhanh và khó thở khi gắng sức, tiến triển đến mức khó thở khi nằm.
Các triệu chứng tiêu hoá: Nuốt nghẹn do chèn ép thực quản. Nấc do chèn ép dây thần kinh hoành. Buồn nôn, đầy bụng do chèn ép nội tạng trong ổ bụng.
Triệu chứng thần kỉnh: như lú lẫn, kích động, thỉnh thoảng có những cơn mất ý thức.
Khám thực thể: Khi dịch màng tim số lượng ít thì thường khó thấy các dấu hiệu trên khám thực thể. Dịch màng tim số lượng nhiều có thể thấy tiếng tim mờ, tiếng cọ màng tim có thể biến mất, đôi khi có thể còn nghe rõ, dấu hiệu Bamherger-Pỉns-Ewart: gõ đục, tiếng thổi ống ở góc xương vai trái và ran ở phối có lẽ do chèn ép đáy phổi trái.
Cận lâm sàng:
Điện tâm đồ: có hình ảnh nhịp tim nhanh, điện thế thấp lan toả, dấu hiệu luân phiên điện học trong trường hợp TDMNT nhiều.
Chụp X quang tim phổi: Bóng tim bình thường khi dịch màng tim chỉ dày 1 đến 2 mm, tim to thấy trong trường hợp TDMNT số lượng nhiều 250-500ml. Tim to với dấu hiệu giãn rộng cung của tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch đơn và giảm tưới máu phối gợi ý cho chấn đoán TDMNT.
Siêu âm tim: Giúp chẩn đoán xác định TDMNT cũng như xác định số lượng dịch.
TDMT được xác định qua khoảng trống siêu âm giữa lá thành và lá tạng của khoang màng ngoài tim (KTSA).
Lượng dịch MNT phân thành 3 mức: DMNT số lượng ít nếu KTSA < 10 mm, số lượng vừa khi KTSA 10 - 20 mm, số lượng nhiều khi KTSA > 20 mm.
Siêu âm còn giúp đánh giá hậu quả về huyết động của TDMNT góp phần chấn đoán ép tim.
Chụp CT và MRI: so với siêu âm tim, CT và MRI có thể phát hiện được lượng dịch rất nhỏ trong khoang màng ngoài tim (50 ml đối với CT và 30 ml đối với MRI). Có thể chấn đoán dịch màng ngoài tim khu trú cũng như tình trạng dày màng ngoài tim.
Xét nghiệm khác
Tuỳ thuộc vào nguyên nhân mà các xét nghiệm sau có thể được chỉ định: Công thức máu, sinh hoá máu, men tim, xét nghiệm chức năng tuyến giáp, yếu tố dạng thấp (RF), kháng thế kháng nhân, bố thể, các phức hợp miễn dịch.
Trong trường họp TDMNT nhiều, có thể chọc hút dẫn lưu, làm các xét nghiệm: sinh hoá, tế bào học; vi sinh đế tìm vi khuẩn, nấm, virus. Xét nghiệm dịch màng tim sẽ cho phép xác định được một số nguyên nhân gây bệnh như lao, ung thư, nhiễm khuẩn.
Điều trị:
Nguyên tắc: điều trị các nguyên nhân gây tràn dịch và điều trị các biến động về huyết động do dịch màng tim gây ra. Các phương pháp điều trị bao gồm điều trị nội khoa và dẫn lưu dịch.
Điều trị nội khoa:
Điều trị triệu chứng và chống viêm, chủ yếu là các kháng viêm non-steroide (NSAIDs) (có thể dùng đơn độc hoặc phối họp với Colchicine)
Thuôc chông viêm non- steroide (NSAIDs):
Aspirin: lựa chọn hàng đầu, liều 325-65Omg X 4 lần/ ngày (uống), Aspirin cũng có hiệu quả đối với TDMNT sau nhồi máu cơ tim mà không làm ảnh hưởng đến sự lành sẹo ở vùng tổn thương của cơ tim như các NSAIDs khác.
Ibuproĩen: Là lựa chọn tiếp theo, thích hợp hơn với tác dụng phụ hiếm gặp, không ảnh hưởng đến lưu lượng mạch vành. Có thể bắt đầu với liều 300 -800mg/ cho mỗi 6 - 8h, dùng kéo dài (nhiều ngày, nhiều tuần) đến khi dịch và các triệu chứng biến mất thì giảm liều (phần lớn các trường hợp dùng từ 1 - 4 ngày).
Thuốc bảo vệ đường tiêu hoá được khuyến cáo dùng cho tất cả bệnh nhân (ví dụ: Omeprazole).
Indomethacin: tránh dùng ở bệnh nhân lớn tuổi do làm giảm lưu lượng mạch vành.
Colchicine: Colchicine có thể dùng phối hợp với một thuốc NSAỈDs hoặc đon trị liệu. Liều: 0,5mg - 1 mg /ngày. Thuốc dung nạp tốt và ít tác dụng phụ hơn so với NSAID. Có tác dụng giảm triệu chứng và phòng tái phát dịch.
Steroỉd: sử dụng steroid qua đường uống được cân nhắc đối với các trường hợp tràn dịch màng tim tái phát hoặc không đáp ứng với Aspirin và Colchicine. Điều trị Steroid toàn thân nên chỉ giới hạn cho các trường hợp TDMT do bệnh hệ thống, TDMNT do urê huyết cao hay tự miễn.
*Liều Presnisone: 1-1,5 mg/kg trong ít nhất 1 tháng, nếu bệnh nhân không đáp ứng, có thể kết hợp với Cyclophosphamide. Steroid nên giảm liều trong thời gian 3 tháng. Để giảm liều Presnisone, Ibuproíen hay Colchicine nên được dùng sớm.
Chọc tháo dịch màng ngoài tim:
Chọc dịch màng ngoài tim không phải là chỉ định thường quy trong chẩn đoán trừ khi nghi ngờ tràn mủ màng tim.
Chọc dịch đế điều trị ưu tiên trong TDMT nhiều, có ép tim, hoặc TDMT vừa không đáp ứng với NSAIDs sau 7 -10 ngày.
Điều trị khác:
Một số trường họp cần phối họp thêm kháng sinh hoặc đặt dẫn lưu ngoại khoa trong các trường họp nhiễm trùng. Điều trị kháng lao cho các trường hợp do lao. Chạy thận nhân tạo nếu do suy thận.
Theo dõi sau điều trị:
Sau giai đoạn cấp bệnh nhân cần được theo dõi phát hiện biến chứng như tái phát hoặc viêm màng ngoài tim co thắt.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
