Tennis elbow và vật lý trị liệu

Triệu chứng Tennis elbow

Đau vùng lồi cầu ngoài, khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày (bắt tay, mở/vặn chốt cửa, cầm giữ đồ vật…), giảm sức cầm nắm

Các cấu trúc giải phẫu liên quan:

Cơ:

Cơ duỗi cổ tay quay ngắn (ECRB – Extensor Carpi Radialis Brevis): dễ tổn thương nhất

Vị trí giải phẫu học: mặt dưới gân cọ xát trên rìa ngoài chỏm con khi khuỷu gập-duỗi
Vận động phối hợp: cơ ECRL ở phía trước ép chặt cơ ECRB vào xương khi khuỷu duỗi
Chức năng: cố định cổ tay khi khuỷu duỗi/ bị căng quá mức khi khuỷu duỗi, cẳng tay quay sấp, cổ tay gập lòng và nghiêng trụ

Cơ duỗi cổ tay quay dài (ECRL – Extensor Carpi Radialis Longus)

Cơ duỗi chung ngón (EDC – Extensor Digitorum Communis): tổn thương trong 1/3 trường hợp (phần điểm bám tới ngón 3 xuất phát từ lồi cầu ngoài)

Cơ duỗi cổ tay trụ (ECU – Extensor Carpi Ulnaris)

* Thần kinh: TK gian cốt sau (PIN – Posterior Interosseous Nerve)

Nguyên tắc nền tảng về sinh cơ học trong Tennis elbow

3 kiểu đòn bẩy ở hệ vận động của con người:

loại 1: lực cơ và lực cản ở 2 phía đối nhau của điểm tựa (khớp) là thiệt về lực (ít gặp)
loại 2: lực cơ và lực cản cùng phía, lực cản ở giữa là lợi về lực, biên độ cử động nhỏ
loại 3: lực cơ và lực cản cùng phía, lực cơ ở giữa là thiệt về lực, biên độ cử động lớn

Chuyển đổi kiểu đòn bẩy tại khớp khuỷu từ loại 3 (gập khuỷu, co cơ hướng tâm) thành loại 2 (duỗi khuỷu, co cơ ly tâm), cải thiện sức mạnh cơ (do lợi về lực) và giảm đau (do biên độ nhỏ nên sự dịch chuyển của lực cản cũng ít hơn) (eccentric contraction):

Là tình trạng cơ co với chiều dài bị kéo giãn.
Kéo dài phức hợp gân- cơ tác động vào tiến trình tái sắp xếp cấu trúc gân, tạo thuận sự tăng sinh và tăng sức căng của gân.
Tác động lên đồng thời cơ chủ vận và nghịch vận, tạo thuận cho dẫn truyền thần kinh-cơ.
Các bài tập co cơ ly tâm (TEE – Therapeutic Eccentric Exercises) rất hiệu quả trong điều trị các bệnh lý về gân cơ (tác động tích cực về cấu trúc và chức năng lên gân-cơ)

Co cơ đẳng trương ly tâm (isokinetic eccentric contraction):

Là co cơ ly tâm có tải với lực không đổi và tham số là tốc độ cử động.
Khi lực tải trên gân tăng quá ngưỡng sức căng cơ học của gân, vi chấn thương tại cấu trúc gân sẽ xảy ra dẫn đến viêm gân.

Điều trị Tennis elbow

Khi tình trạng viêm gân ở giai đoạn 1 và 2, điều trị bảo tồn bằng PRICEMM, thay đổi dụng cụ thể thao (vợt) phù hợp và VLTL:

P (Protection): nẹp/ đai bảo vệ giúp phân tán lực co kéo trên điểm gân bám
R (Rest): giảm hoạt động để bảo vệ gân cơ, không phải bất động
I (Ice): 10 – 15 phút/ 4 – 6 lần/ ngày
C (Compression): băng ép vùng dưới khuỷu
E (Elevation): nâng cao tay
M (Medications): nội khoa
NSAID
Chích Steroid
Tiêm huyết tương giàu tiểu cầu (PRP – Placelet-Rich Plasma)

M (Modalities): các phương tiện/ phương thức VLTL khi tình trạng viêm gân đã ở giai đoạn 3 (2%)

Đau dai dẳng (>1 năm), đau khi nghỉ, BN cần vận động ở mức độ cao (thể thao, thi đấu)

Sau 6 – 12 tháng điều trị bảo tồn thất bại

Nhằm thay đổi tình trạng lực kéo của gân trên màng xương và tuần hoàn tại chỗ: loại bỏ mô tổn thương, lấy calci lắng đọng, giải phóng điểm bám gân trên lồi cầu ngoài, đính lại chỗ gân bám…

Nguy cơ: nhiễm trùng, tổn thương bó mạch- TK, PHCN kéo dài, giảm sức cơ vùng khuỷu, phẫu thuật lại

Vật lý trị liệu Tennis elbow

Lượng giá chủ quan

Đau: thời gian, điểm đau, cường độ, mức độ, tính chất, thời lượng, các cử động/hoạt động gây tăng hoặc giảm đau

Cảm giác lạ, có tiếng kêu trong khớp khi cử động?

Điều trị trước đó?

Lượng giá khách quan

Điểm đau, sưng, căng trên chỏm quay?
Khuỷu vẹo ngoài/trong, duỗi quá?
Đau khi đề kháng duỗi cổ tay, duỗi ngón, nghiêng quay?
Đau khi thụ động kéo giãn nhóm cơ duỗi cổ tay?
Teo/yếu cơ duỗi vùng cẳng-bàn tay?
Lực cơ 2 đầu, 3 đầu, cánh tay-quay (brachioradialis), cơ ngữa, ECRL/ECRB, EDC…
Giảm ROM gập thụ động cổ tay?
Giảm ROM gập-duỗi khuỷu, quay sấp-quay ngữa cẳng tay?
Các test: Mill’s test, Maudsley’s test, Cozen’s test, chair lift test?
Hội chứng chèn ép rễ cổ (C6, C7)?
Hội chứng PIN (Posterior Interosseous Nerve compression syndrome): 5% trường hợp
Mất vững sau- ngoài (sau chấn thương dây chằng ngoài/dây chằng vòng, viêm/thoái hóa chỏm quay, trật khuỷu, cắt bỏ chỏm quay, gãy mỏm vẹt…)?

Mục tiêu:

Giảm đau, sưng, tạo thuận tiến trình lành gân
Phục hồi ROM
Tăng sức mạnh cơ
Giáo dục bệnh nhân: tái huấn luyện, giảm quá tải, tránh chấn thương/tái phát

Chương trình

Giảm đau, giảm sưng:

Đá hoặc nhiệt (tùy giai đoạn cấp/ mãn)
Nẹp nâng đỡ/ bảo vệ khi vận động/ sinh hoạt hàng ngày
Điện trị liệu: điện giảm đau (TENS, giao thoa…), sóng âm (siêu âm, shock wave), sóng ngắn (short wave), ion di (iontophoresis), sóng ánh sáng (hồng ngoại, LASER…), giảm đau và tăng tuần hoàn tại chỗ, tạo thuận vận động và tiến trình lành gân
Di động mô mềm, giảm căng và tăng tính mềm mại của cơ

Chỉnh sửa cơ chế cơ học: (trong thể thao)

Chuyển lực bằng trọng lượng cơ thể
Nâng đỡ khớp khuỷu (nếu cần)
Chỉnh cán vợt, loại vợt…

Vận động tăng ROM:

Kéo giãn thụ động: sau khi sử dụng các biện pháp giảm đau
Các bài tập ở cuối tầm độ
Di động mô mềm/ di động khớp
Di động khớp ở ROM kéo giãn tối đa (MWM – Mobilization With Movement) à giải phóng mô sẹo dính (nếu có)

Vận động tập mạnh cơ: sau giai đoạn viêm (> 2 tuần không đau) à tăng lực các cơ gập-duỗi ngón, gập-duỗi cổ tay, 2 đầu, 3 đầu, cánh tay-quay, nhóm cơ chóp xoay

Chủ động tự do và co cơ đẳng trường
Co cơ ly tâm với đề kháng tăng dần
MWM
Tăng tiến sức mạnh, sức bền, tốc độ
Vận động chuỗi động đóng (closed kinetic chains)
Các vận động tiến tới tái rèn luyện thể thao
Các bài tập co cơ hướng tâm nhanh và mạnh (tốc độ kết hợp sức mạnh – plyometric)

Phòng ngừa chấn thương tái phát: giáo dục BN:

Loại bỏ các tác nhân có thể gây đau (cử động nắm bàn tay với cẳng tay quay sấp…)
Điều chỉnh cách thức vận động trong sinh hoạt, làm việc và thể thao: tư thế, dụng cụ…
Phối hợp cử động cả 2 tay (â lực duỗi khuỷu, quay ngữa và duỗi cổ tay…)

Theo dõi và đánh giá