✴️ Hướng dẫn thực hành siêu âm trong chuyển dạ theo ISUOG

HỘI ĐỒNG CHUẨN MỰC LÂM SÀNG (CLINICAL STANDARDS COMMITTEE – CSC)

Hiệp hội siêu âm sản phụ khoa thế giới – ISUOG là một tổ chức khoa học với tiêu chí hoạt động là thúc đẩy việc thực hành an toàn, huấn luyện và nghiên cứu khoa học đạt tiêu chuẩn cao trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh của nữ giới. Hội đồng chuẩn mực lâm sàng của ISUOG (Clinical Standards Committee – CSC) có thẩm quyền đưa ra các hướng dẫn thực hành cũng như các đồng thuận cho các bác sĩ /khi thực hành siêu âm chẩn đoán. ISUOG đã rất cố gắng để các hướng dẫn tại thời điểm lưu hành là đúng và cập nhật nhất, không một ai, dù là các hội viên hay các thành viên nào trong tổ chức ISUOG chấp nhận khả năng có sự sai sót trong các hướng dẫn, khuyến cáo hay dữ liệu được đưa ra bởi CSC. Các tài liệu được phát hành bởi CSC không nhằm mục đích xây dựng một chuẩn mực có tính pháp lý vì sự ứng dụng của các khuyến cáo và các hướng dẫn này có thể bị ảnh hưởng tùy từng cá thể, từng vùng miền, và nguồn lực sẵn có tại địa phương. Các hướng dẫn này được ISUOG cho phép lưu hành miễn phí (info@isuog.org).

 

GIỚI THIỆU TỔNG QUAN

Mục đích của những hướng dẫn này là xem xét lại các kỹ thuật siêu âm trong chuyển dạ và ứng dụng của chúng trong thực hành, nhằm tổng kết các mức độ chứng cứ của việc sử dụng siêu âm trong chuyển dạ, từ đó cung cấp các hướng dẫn cho các bác sĩ khi nào có chỉ định thực hiện siêu âm và các dấu hiệu hình ảnh có thể ảnh hưởng như thế nào đến việc xử lý một cuộc chuyển dạ.

Từ trước đến nay, việc đánh giá và quản lý một cuộc chuyển dạ được dựa trên thăm khám lâm sàng^1-7. Chẩn đoán thai trình ngưng tiến và quyết định lựa chọn phương pháp can thiệp chủ yếu dựa trên việc thăm khám bằng tay độ mở cổ tử cung, độ lọt và kiểu thế thai^8-17. Tuy nhiên, thăm khám lâm sàng thường thiếu chính xác và chủ quan^18-25, đặc biệt là khi có bướu huyết thanh sẽ gây khó khăn cho việc xác định vị trí thóp, đường liên thóp của thai.

Một vài nghiên cứu đã chỉ ra rằng siêu âm chính xác hơn thăm khám lâm sàng trong chẩn đoán kiểu thế, độ lọt thai trong khung chậu^19-33 và trong dự đoán thai trình ngưng tiến³⁴⁴². Xét trong một chừng mực nào đó thì siêu âm có thể giúp phân biệt được sản phụ có khả năng sanh ngã âm đạo với mổ lấy thai^43-47. Thậm chí, một vài bằng chứng cho thấy siêu âm trong chuyển dạ có thể tiên lượng được kết cục của một cuộc sanh giúp^44-48.

Siêu âm có thể được tiến hành qua ngã bụng nhằm xác định vị trí đầu và cột sống⁴⁹, hoặc tiến hành qua ngã đáy chậu để xác định kiểu thế và độ lọt của thai. Nhiều thông số định lượng trên siêu âm được đề xuất nhằm đánh giá độ lọt của thai^{30-32,34,35,40,42,43,50,51}. Tuy nhiên, hiện nay vẫn chưa có đồng thuận nào về việc xác định thời điểm siêu âm trong chuyển dạ, thông số nào nên đo đạc và các đặc điểm trên siêu âm được dùng như thế  nào trong thực hành lâm sàng.

 

HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH

Mục đích của siêu âm trong chuyển dạ

Các hướng dẫn này chỉ nhắm đến việc sử dụng siêu âm trong chuyển dạ để xác định độ lọt, thế và kiểu thế thai. Tất cả những ứng dụng còn lại gồm đo chiều dài kênh cổ tử cung, độ mở cổ tử cung và Doppler thai không được bao hàm trong hướng dẫn này. Từ thời điểm này trở đi, siêu âm nên được sử dụng như một phương pháp bổ sung chứ không phải là thay thế cho việc thăm khám lâm sàng bằng tay.

Đánh giá kiểu thế thai

Xác định chính xác vị trí chẩm của đầu thai là việc hết sức quan trọng

Kiểu thế chẩm sau thường có mối liên quan với nguy cơ cao mổ lấy thai⁵² và tăng bệnh suất cho mẹ và trẻ chu sinh^53,54.

Cần thiết phải đánh giá đúng kiểu thế thai trước khi quyết định sanh giúp. Nếu đánh giá sai có thể dẫn đến hậu quả sử dụng giác hút hay forceps không phù hợp, làm tăng tỉ lệ chấn thương cho thai và tăng tỉ lệ thất bại của thủ thuật^55-58. Mổ lấy thai sau một cuộc sanh giúp gây kéo dài thời gian chuyển dạ⁵⁹ và tăng nguy cơ chấn thương cho cả mẹ60,61 và con62-65.

Từ trước đến nay, các bác sĩ lâm sàng thường xác định thế, kiểu thế thai qua thăm khám bằng tay, sờ chạm đường liên thóp, thóp trước và sau của thai. Một vài nghiên cứu đánh giá mức độ chính xác của chẩn đoán lâm sàng, sử dụng siêu âm^19-28 làm phương tiện tham chiếu. Các nghiên cứu này chỉ ra rằng thăm khám bằng tay khá chủ quan, thiếu chính xác, tỉ lệ sai sót dao động từ 20% đến 70% nếu xem siêu âm là tiêu chuẩn để đối chiếu¹⁹ (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 1-).

Thăm khám lâm sàng bằng tay có xu hướng ít chính xác trong tình huống có bất thường kiểu thế, chẳng hạn như chẩm ngang hoặc chẩm sau, khi đó thi can thiệp thủ thuật gần như chắc chắc cần thực hiện^19,20,22,23 (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 2++).

Sự thiếu chính xác này có thể tăng quá mức khi có hiện diện bướu huyết thanh to và lọt không đối xứng, cả hai tình trạng thường liên quan với chuyển dạ tắc nghẽn. Một vài nghiên cứu đã gặp thất bại trong việc tìm ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ chính xác giữa các bác sĩ sản khoa có nhiều và không có kinh nghiệm^19,21,22 (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 2+).

Vài nghiên cứu khác đã cho thấy sự ưu việt của siêu âm đơn độc hoặc phối hợp với thăm khám lâm sàng để đánh giá kiểu thế thai so với chỉ thăm khám bằng tay đơn thuần như trước^1928,66 (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 1-).

Đánh giá độ lọt thai

Độ lọt là vị trí của đầu thai trong ống sanh liên quan với mặt phẳng qua hai gai chậu của mẹ (trong hướng dẫn này không bao hàm các ngôi khác ngoài ngôi đầu). Thuật ngữ “đầu lọt” được dùng khi phần lớn nhất của đầu thai đi qua được mặt phẳng eo trên của khung chậu hoặc khi khám bằng ngón tay trên bụng thì phần đầu thai còn sờ chạm được không quá hai khoát ngón tay, tương ứng với đường kính lưỡng đỉnh của đầu thai xuống thấp ngang mức eo trên khung chậu. Khi thăm khám bằng tay qua ngã âm đạo, đầu được xem là lọt khi phần thấp nhất và cứng nhất của xương sọ ngang mức mặt phẳng qua hai gai chậu mẹ, khi đó gọi là độ lọt 0.

Vị trí đầu trên hay dưới mức này được tính bằng centimet dương hoặc âm so với mặt phẳng tham chiếu.

Dupuis và cộng sự¹⁸ đã chứng minh tính chủ quan của việc đánh giá độ lọt đầu thai bằng khám tay qua ngã âm đạo (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 2+). Bằng việc sử dụng các trang thiết bị cảm biến để mô phỏng quá trình sinh, các nhà nghiên cứu đặt một mô hình đầu thai nhi để một nhóm các bác sĩ với nhiều cấp độ kinh nghiệm khác nhau sẽ tham gia kiểm tra, thăm khám bằng tay để đánh giá độ lọt đầu thai. Mức độ sai sót có sự khác biệt giữa các bác sĩ nội trú và các bác sĩ sản khoa. Trong thực hành lâm sàng, việc chẩn đoán sai có thể tác động bất lợi đến việc quản lý cuộc chuyển dạ.

Khảo sát siêu âm đưa ra những bằng chứng khách quan và chính xác trong việc đánh giá độ lọt đầu thai trong ống sanh^{29-33,35,47,68} (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 2+). Một loạt những thông số đo đạc trên siêu âm được đề nghị nhằm mô tả độ lọt thai cũng đã được các chuyên gia nghiên cứu đồng ý^69-71 (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 2+).

Đánh giá sự xuống của đầu thai

Một vài nghiên cứu mô tả^{36,37,39,72,73} đề nghị thực hiện lặp lại siêu âm nhằm đánh giá tiến trình thay đổi độ lọt theo thời gian (tức sự đi xuống của đầu thai), việc làm này sẽ cho kết quả tốt hơn thăm khám bằng tay và có thể chỉ ra được chuyển dạ kéo dài hoặc ngưng tiến ở giai đoạn 1 và 2 (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 2+).

Đánh giá độ cúi ngửa của đầu thai

Siêu âm được chứng minh là hữu ích trong đánh giá độ cúi ngửa của đầu thai ^74,75 (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 2-) và chẩn đoán ngôi bất thường trong chuyển dạ ^{76 – 80} (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 3).

Kỹ thuật thực hiện

Siêu âm trong chuyển dạ có thể tiến hành qua ngã bụng hay ngã đáy chậu, tùy thuộc vào mục đích đánh giá của các thông số (chủ yếu là xác định kiểu thế và độ lọt) và chỉ định lâm sàng.

Công cụ sử dụng là thiết bị siêu âm 2D với đầu dò convex, tần số thấp < 4 MHz.

Đánh giá kiểu thế thai

Siêu âm đánh giá kiểu thế thai được thực hiện tốt nhất qua ngã bụng ở mặt cắt ngang và đứng dọc. Đầu dò được đặt nằm ngang trên bụng mẹ, lấy mặt cắt ngang qua phần bụng trên hoặc ngực của thai, từ đó xác định vị trí cột sống. Sau đó di chuyển đầu dò xuống đến vùng trên xương mu của mẹ để thấy được đầu thai. Điểm mốc để xác định vị trí chẩm đó là nếu thấy hai hốc mắt thai có nghĩa là kiểu thế chẩm sau, thấy đường echo dày dọc giữa hai bán cầu não là kiểu thế ngang, thấy vùng chẩm và cột sống cổ là kiểu thế trước⁸¹ (Hình 1 và 2). Đám rối mạch mạc hai bên thường phân kì hướng về phía chẩm, cũng hữu ích trong việc xác định kiểu thế⁴⁷.

 Cấu trúc đường giữa có thể khó quan sát trên siêu âm ngã bụng khi mà đầu thai xuống thấp, khi đó cần kết hợp tiếp cận qua ngã đáy chậu.

Hình 1: hình ảnh siêu âm ngã bụng mặt phẳng đứng dọc cho thấy kiểu thế chẩm trước (Youssef và cs.⁸¹)

Hình 2: siêu âm ngã bụng mặt phẳng ngang cho thấy kiểu thế chẩm sau (Youssef và cs.⁸¹)

Kiểu thế cũng có thể được mô tả dựa trên vòng tròn đồng hồ tương ứng mặt cắt ngang qua đầu thai (Hình 3): vị trí ≥ 02.30h và ≤ 03.30h được xem là chẩm trái ngang (left occiput transverse: LOT); vị trí ≥ 08.30h và ≤ 09.30h là chẩm phải ngang (right occiput transverse: ROT); vị trí > 03.30h và  < 08.30h là chẩm sau (occiput posterior: OP); và vị trí > 09.30h và < 02.30h là chẩm trước (occiput anterior: OA)²⁵.

Đánh giá độ lọt thai

Siêu âm đánh giá kiểu thế thai được thực hiện tốt nhất qua ngã đáy chậu ở mặt cắt ngang hoặc đứng dọc giữa. Đầu dò được đặt ở vùng âm hộ, giữa hai môi lớn hoặc có thể chệch ra phía sau, với sản phụ nằm ở tư thế sản khoa, chân gập tạo góc 45⁰ so với hông và 90⁰ so với gối, và bàng quang nhất thiết phải được làm trống. Trên mặt cắt dọc giữa, các chi tiết giải phẫu sau đây sẽ được nhìn thấy rõ ràng:

Khớp mu: cấu trúc phản âm sáng, có hình thang không đều, thường nằm ngang;

Xương sọ đầu thai: thấy được hai bản trắng phía trước và sau.

Thông thường, mốc giải phẫu truyền thống để các nhà lâm sàng tham chiếu khi thăm khám bằng tay qua âm đạo là mặt phẳng ngang mức hai gai chậu, sẽ không nhìn thấy được trên mặt cắt siêu âm này. Tuy nhiên, giữa phần thấp nhất của khớp mu và mặt phẳng ngang qua hai gai chậu có mối liên quan về giải phẫu: đường dưới mu (“infrapubic line”) là đường thẳng tưởng tượng kẻ từ vị trí thấp nhất của khớp mu, vuông góc với trục dọc khớp mu, hướng về phía ống sanh. Trên Ctscan tái tạo dựng hình, đường dưới mu này nằm phía trên mặt phẳng ngang qua hai gai chậu khoảng 3cm^42,82-84. 

Trên mặt cắt dọc giữa ở đáy chậu, có ba thông số được đề nghị để đánh giá trực tiếp độ lọt thai là: góc tiến triển (angle of progression = AoP) còn gọi là góc xuống^40,43; khoảng cách tiến triển (progression distance = PD)³⁰; và độ lọt siêu âm đáy chậu (transperineal ultrasound head station)⁴¹. Một vài thông số gián tiếp khác như: khoảng cách đầu – khớp mu (head – symphysis distance = HSD) thay đổi theo sự đi xuống của đầu thai⁵¹; và hướng đầu thai cho biết hướng của trục dọc đầu thai so với trục dọc của khớp mu⁴².

Xoay đầu dò 90⁰ theo chiều kim đồng hồ để chuyển qua mặt cắt ngang, chúng ta xác định thêm hai kích thước khác: khoảng cách đầu – đáy chậu (head – perineum distance = HPD)³⁴; và góc đường giữa (midline angle = MLA)³¹.

Góc tiến triển (AoP)/góc xuống: vẽ 2 đường thẳng: một là đường dọc theo trục xương mu, hai là đường vẽ từ phần thấp nhất của xương mu tiếp tuyến với phần thấp nhất của xương sọ thai. AoP là góc hợp bởi hai đường này (Hình 4). 

Khái niệm góc AoP được mô tả lần đầu vào năm 2009^40,43, được xem là thông số chính xác và có thể lặp lại được trong đánh giá độ xuống của đầu thai^40,41,69,70 (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 2+). Duckelmann và cộng sự⁷² đã khẳng định rằng đo lường AoP có thể học dễ dàng, bất kể cấp độ kinh nghiệm siêu âm của các bác sĩ lâm sàng (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 2+). Trong quá trình nghiên cứu một vài thông số, Tutschek và cộng sự⁴¹ tìm thấy khi đầu lọt 0 thì tương ứng với góc AoP = 116⁰ (Bảng 1).

Hình 4: Cách đặt đầu dò và đo đạc góc tiến triển (A.Youssef, E.A.Torkildsen và T.M. Eggebo).

Bảng 1. Mối tương quan giữa góc tiến triển AoP và độ lọt trên siêu âm đáy chậu (TPU head station)

Diễn giải theo Tutschek và cộng sự⁴¹. Độ lọt trên siêu âm đáy chậu tính được trên công thức hồi quy với góc tiến triển: TPU head station (cm) = AoP (⁰) x 0.0937 – 10.911

Hướng đầu thai. Là dấu hiệu gián tiếp đánh giá độ lọt thai, được mô tả lần đầu tiên bởi Hendrich và cộng sự⁴², xác định bởi góc giữa trục dài nhất của phần đầu thai thấy được với trục dọc của xương mu ở mặt phẳng dọc giữa khi siêu âm qua ngã đáy chậu (Hình 5). Xếp loại: đầu đi xuống (góc < 0⁰), đầu đi ngang (góc 0-30⁰) và đầu đi lên (góc > 30⁰). Các tác giả ghi nhận dễ dàng sự thay đổi của hướng đầu thai từ khi đi xuống hướng vào khung chậu, sau đó đi ngang rồi hướng lên. Khi đầu thai đi hướng lên ngay trước khi thực hiện sinh thủ thuật sẽ cho kết quả thành công dễ dàng hơn.

Hình 5: Hướng đầu thai: ngang (trái) và đi lên (phải).

Độ lọt trên siêu âm. Đọ lọt trên siêu âm qua ngã đáy chậu dùng để mô tả sự tiến triển của cuộc chuyển dạ (tính bằng centimet trên hay dưới mặt phẳng qua hai gai chậu) và có kết hợp với độ cong của ống sanh. Điều này đòi hỏi phải đánh giá: (i) hướng đầu thai và (ii) khoảng cách giữa đường dưới mu (đường thẳng nằm trên mặt phẳng qua hai gai chậu 3cm) với phần xương sọ xuống thấp nhất dọc theo trục của hướng đầu thai (Hình 6). Độ lọt trên siêu âm đáy chậu khi được so sánh với các thông số khác để đo độ lọt thai thì thấy phức tạp hơn nhiều do phải đo đạc nhiều yếu tố (bao gồm cả góc và khoảng cách). Do đó, người ta đã tìm ra mối tương quan cho phép chuyển đổi trực tiếp từ góc tiến triển AoP sang độ lọt đo bằng centimet (Bảng 1).

Hình 6: độ lọt trên siêu âm đáy chậu được đo dọc theo hướng đầu thai. Góc tiến triển AoP, khoảng cách đầu – khớp mu (HSD), đường dưới mu, và mặt phẳng qua hai gai chậu cũng được thể hiện trên hình (Tutschek và cộng sự³²).

Khoảng cách đầu – đáy chậu (HPD): được mô tả đầu tiên bởi Eggebo và cộng sự³⁴ (Hình 7). Đầu dò được đặt nằm ngang giữa hai môi lớn, áp sát mô mềm vào phần xương mu, chỉnh góc đầu dò sao cho càng thấy rõ đường viền bản sọ càng tốt, chứng tỏ sóng siêu âm vuông góc với xương sọ thai. HPD là khoảng cách ngắn nhất từ bề mặt da đáy chậu đến bờ ngoài xương sọ trên mặt phẳng trán. Khoảng cách này biểu hiện cho phần ống sanh còn lại mà đầu thai chưa vượt qua. Những sản phụ có khoảng cách đầu - đáy chậu ngắn (< 45mm) có tỉ lệ mổ lấy thai thấp hơn, ngoài ra HPD còn có thể giúp tiên lượng mổ lấy thai hoặc sinh thủ thuật. HPD không thể so sánh trực tiếp với độ lọt trên thăm khám lâm sàng (từ  -5 → +5) do HPD không đo theo đường cong của ống sanh³⁶. Tutschek và cộng sự³² tìm thấy độ lọt 0 tương ứng với HPD 35mm, còn với Maticot-Baptista và cộng sự⁸⁵ thì tương ứng HPD 38mm.

Hình 7: vị trí đặt đầu dò và cách đo lường khoảng cách đầu – đáy chậu (HPD) (S. Benediktstdottir, I. Froysa và J. K. Iversen).

Góc đường giữa (MLA): MLA khác những thông số khác vì nó sử dụng góc xoay của đầu

thai như là một dấu hiệu chỉ dẫn cho quá trình tiến triển của chuyển dạ. Được mô tả đầu tiên bởi Ghi và cộng sự³¹, MLA được đo trên mặt phẳng ngang, là góc tạo bởi trục trước sau của khung chậu mẹ với đường dọc giữa hai bán cầu thai (Hình 8). Người ta nhận thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa độ lọt trên lâm sàng với MLA, sau khi loại trừ những trường hợp kiểu thế chẩm sau, khi MLA ≥ 45⁰ có tương quan với vị trí đầu thai ≤ +2 cm trong 70/71 trường hợp (98.6%) và MLA < 45⁰ có tương quan với vị trí đầu thai ≥ +3 cm trong 41/49 trường hợp (83.7%) (p < 0.001) (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 2+). 

Hình 8: vị trí đặt đầu dò và cách đo góc đường giữa.

Các thông số bổ sung để đánh giá độ lọt thai: hai thông số được đề xuất gồm khoảng cách tiến triển (progression distance = PD) và khoảng cách đầu – khớp mu (head – symphysis distance = HSD). Tuy nhiên, chúng không được áp dụng rộng rãi trong các nghiên cứu vì sự hữu ích cho lâm sàng ít hơn các thông số khác.

PD được mô tả đầu tiên bởi Dietz và Lanzarone³⁰, là khoảng cách ngắn nhất giữa đường dưới mu và phần bản sọ xa nhất của đầu thai (Hình 9). Bởi vì AoP dễ đo lường hơn PD và còn kết hợp giải thích được độ cong tự nhiên của ống sanh, trong khi PD thì không, do đó AoP được ưa thích hơn để đo lường độ lọt thai.

Hình 9: Cách đo khoảng cách tiến triển (PD)

HSD là khoảng cách giữa phần thấp nhất của khớp mu sản phụ và đầu thai dọc theo đường dưới mu (Hình 10). Bởi vì khoảng trống có thể sờ thấy được giữa khớp mu và đầu thai được các nhà lâm sàng sử dụng rộng rãi trong đánh giá độ lọt, nên Youssef và cộng sự⁵¹ đã đề xuất HSD như là dấu hiệu gián tiếp cho sự đi xuống của đầu thai. Trong một nghiên cứu đoàn hệ các trường hợp kiểu thế chẩm trước, việc đo đạc lặp lại thông số này cho thấy có mối tương quan nghịch tuyến tính với độ lọt thai, nghĩa là khi đầu càng xuống thấp thì trị số HSD càng ngắn lại (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 2+). Hơn nữa, HSD còn cho thấy có mối tương quan thuận với HPD và tương quan nghịch với AoP³² (Hình 11). HSD chỉ có thể đo đạc được khi đầu thai xuống dưới đường dưới mu, tức độ lọt ≥ -3cm).

Hình 10: Vị trí đặt đầu dò và cách đo khoảng cách đầu – khớp mu (HSD) (Youssef và cs.⁵¹)

Hình 11: Mối tương quan giữa độ lọt trên siêu âm đáy chậu (TPU head station) với góc tiến triển (AoP;◊); khoảng cách đầu – đáy chậu (HPD;□); và khoảng cách đầu – khớp mu (HSD;∆).

Độ lọt trên siêu âm đáy chậu tính bằng cm trên hay dưới mặt phẳng qua hai gai chậu. Dữ liệu cung cấp bởi Tutschek và cộng sự³².

 

CHỈ ĐỊNH SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ TRONG CHUYỂN DẠ

Chuyển dạ chậm hoặc ngừng tiến triển trong giai đoạn 1

Chuyển dạ chậm hoặc ngừng tiến triển trong giai đoạn 2

Xác định vị trí đầu thai và độ lọt trước khi xem xét hay tiến hành sanh giúp

Xác định ngôi bất thường

Một nghiên cứu đã thất bại trong việc chứng minh lợi ích của siêu âm trong chuyển dạ thường nhật để đánh giá vị trí đầu thai ở những sản phụ nguy cơ thấp, việc sử dụng siêu âm ở những người này có liên quan với tăng nguy cơ mổ lấy thai⁸⁶ (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 1-, MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO A).

Mặc dù siêu âm đã được chứng minh là chính xác hơn và có thể lặp lại nhiều lần so với thăm khám bằng tay trong xác định vị trí và độ lọt đầu thai, nhưng những kiến thức này chưa cho thấy có thể cải thiện được việc quản lý và xử trí cuộc chuyển dạ. Bởi vì kết cục bất lợi cho mẹ và con trong suốt quá trình chuyển dạ thì ít gặp, nên cần phải có các nghiên cứu ngẫu nhiên với cỡ mẫu rất lớn mới có thể chứng minh được khả năng cải thiện lợi ích lâm sàng của siêu âm chuyển dạ đối với bệnh suất mẹ và chu sinh. Tuy nhiên, vì siêu âm trong chuyển dạ cho phép đánh giá tốt hơn và dễ được chấp nhận bởi các sản phụ hơn là thăm khám bằng tay⁷² nên nó có thể được áp dụng trong những tình huống sau đây như là biện pháp hỗ trợ cho lâm sàng.

Chuyển dạ chậm hoặc ngừng tiến triển trong giai đoạn 1

Nhiều nghiên cứu liên tiếp đã chỉ ra rằng HPD và AoP chính xác hơn khám tay trong dự đoán kết cục sinh ngã âm đạo ở những sản phụ con so có giai đoạn một chuyển dạ kéo dài^36,39 (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 2+, MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO B). Trong một nghiên cứu đa trung tâm lớn nhất trên 150 sản phụ³⁹, nếu HPD < 40mm thì tỉ lệ mổ lấy thai là 7% và tăng lên 82% khi HPD > 50mm. Cũng nghiên cứu đó, nếu AoP > 110⁰ thì tỉ lệ mổ lấy thai là 12%, và tăng lên 62% nếu góc này <100⁰.

Trong một nghiên cứu cùng cỡ mẫu 150 sản phụ có giai đoạn một kéo dài³⁷, các tác giả nhận thấy những trường hợp ngôi đầu kiểu thế chẩm sau có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với nguy cơ mổ lấy thai so với các kiểu thế khác không phải chẩm sau (38% so với 17%, p = 0.01) (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 2+, MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO B).

Một vài báo cáo loạt ca^76-80 nhận thấy ở các trường hợp giai đoạn một chuyển dạ kéo dài, siêu âm bụng hoặc đáy chậu có thể giúp xác định nguyên nhân thai trình ngưng tiến chẳng hạn như ngôi bất thường do đầu cúi không tốt (ngôi mặt, ngôi trán) hoặc bất xứng đầu chậu (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 3, MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO C).

Chuyển dạ chậm hoặc ngừng tiến triển trong giai đoạn 2

Có rất ít những nghiên cứu hướng đến sự hữu dụng của siêu âm trong dự đoán khả năng sanh ngã âm đạo so với mổ lấy thai hay sanh giúp ở sản phụ có giai đoạn hai chuyển dạ kéo dài. Nghiên cứu trên 62 sản phụ có chuyển dạ giai đoạn 2 kéo dài qua siêu âm ngã đáy chậu, Masturzo và cộng sự⁷³ nhận thấy khi hướng đầu thai đi lên sẽ thuận lợi cho sanh ngã âm đạo trong 80% các trường hợp (16/20), so với 20% (4/20) khi đầu đi xuống và 41% (9/22) khi đầu hướng ngang (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 2+, MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO B).

Xác định vị trí đầu thai và độ lọt trước khi xem xét hay tiến hành sanh giúp

Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng gần đây²⁸ đã chứng minh việc kết hợp siêu âm cùng với thăm khám bằng tay trước khi tiến hành thủ thuật giúp sanh sẽ cho kết quả đánh giá chính xác hơn về độ lọt và kiểu thế của thai so với chỉ khám lâm sàng bằng tay đơn thuần (siêu âm chẩn đoán sai trong 1.6% trường hợp, so với 20.2% nhóm khám bằng tay) (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 1-, MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO A). Vì nghiên cứu không cho thấy sự khác biệt về bệnh suất mẹ và thai mà kết quả chính chỉ là sự chính xác trong đánh giá ngôi kiểu thế, nên nghiên cứu này không đủ mạnh để chỉ ra sự khác biệt trong những trường hợp có kết cục nặng bất lợi⁸⁷.

Wong và cộng sự⁸⁸ thực hiện thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng và chứng minh rằng khi vị trí đầu thai được xác định bởi siêu âm so với khám tay trên lâm sàng thì việc đặt giác hút sẽ chính xác hơn (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 1-, MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO A).

Hướng đầu thai giúp dự đoán kết cục thủ thuật sanh giúp⁴². Trước khi tiến hành đặt giác hút trong các cuộc chuyển dạ kéo dài, nếu thấy dấu hiệu đầu thai hướng lên thì đó là dấu hiệu có giá trị tiên đoán dương khả năng thành công. Trong số 11 trường hợp kiểu thế chẩm trước với đầu thai hướng lên, tất cả đều trải qua sanh giúp bằng giác hút với tỉ lệ thành công dễ dàng là 5/11 và một chút khó khăn là 6/11. Trong khi đó, ở 6 trường hợp với kiểu thế chẩm trước và đầu hướng ngang hoặc hướng xuống thì chỉ có một trường hợp thành công dễ dàng với giác hút, và một trường hợp thất bại. Dấu hiệu đầu thai hướng lên có giá trị tiên đoán khả năng sanh ngã âm đạo khá tốt và nhận được sự đồng thuận giữa các tác giả khác nhau⁴¹ (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 3, MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO C). 

Góc tiến triển AoP cũng được xem là yếu tố tiên đoán mức độ thành công của sanh hút trong 41 trường hợp thai có kiểu thế chẩm trước. Với giá trị cut-off 120⁰ dự đoán được khả năng sanh hút thành công trong 90% các trường hợp⁴³ (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 2, MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO B). 

Trong 52 sản phụ có thai kiểu thế chẩm trước đã trải qua cuộc sanh giúp bằng giác hút, sự kết hợp của dấu hiệu đầu thai hướng lên, MLA < 45⁰ và AoP > 120⁰ là các yếu tố trên siêu âm có ý nghĩa tiên đoán khả năng thành công của thủ thuật⁴⁵.

Cuerva và cộng sự⁴⁶ đánh giá vai trò của siêu âm trong dự đoán kết cục sanh giúp bằng forceps ở 30 trường hợp thai có kiểu thế không phải chẩm trước. Tác giả nhận thấy AoP càng nhỏ kết hợp với PD càng ngắn thì nguy cơ thất bại và biến chứng sẽ càng tăng (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 2+, MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO B).

Một nghiên cứu gần đây với cỡ mẫu lớn⁴⁴ đã chứng minh mối quan hệ giữa tỉ lệ sanh giác hút thất bại với giá trị AoP (ngay trước khi tiến hành thủ thuật) ở 235 sản phụ. Tỉ lệ thất bại là 30 trường hợp (12%) so với 205 trường hợp thành công. Sanh giác hút thất bại có liên quan có ý nghĩa thống kê với trị số trung vị AoP nhỏ (136⁰ so với 145.9⁰) (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 2+, MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO B).

Một nghiên cứu tiến cứu ở Châu Âu⁴⁷ trên một đoàn hệ 222 sản phụ có giai đoạn 2 chuyển dạ kéo dài nhận thấy, thời gian thực hiện thủ thuật giác hút ngắn ở các trường hợp có HPD < 25mm. Tỉ lệ mổ lấy thai thấp khi HPD ≤ 35 mm so với HPD > 35mm (3.9% so với 22%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.01). Nếu HPD > 35mm và kết hợp với kiểu thế chẩm sau thì tỉ lệ mổ lấy thai tăng lên 35%. Ngoài ra, tần suất động mạch rốn có pH < 7.1 cao hơn đáng kể ở những đứa trẻ được sanh giác hút với HPD > 35mm.

Trong một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu ở 659 sản phụ, HPD được đo lường ngay trước khi tiến hành thủ thuật sanh giúp⁴⁸. Sau khi đã hiệu chỉnh các yếu tố số lần sanh, ngôi thai, kích thước đầu, tác giả nhận thấy HPD ≥ 40mm có liên quan có ý nghĩa thống kê với khả năng xảy ra sanh giúp khó khăn (tỉ số số chênh 2.38; 95% CI, 1.51 – 3.74; p = 0.0002). Dựa trên dữ liệu phân tích đường cong ROC, khoảng cách đầu – đáy chậu HPD được xem là yếu tố tiên đoán chính xác một cuộc sanh giúp khó khăn hơn là thăm khám âm đạo bằng tay (p = 0.036).

Xác định ngôi bất thường

Ngôi đầu cúi không tốt hoặc bất xứng đầu chậu là nguyên nhân chính của thai trình ngưng tiến^13,14, ước tính chiếm khoảng 1/3 số trường hợp mổ lấy thai để chấm dứt thai kì^{4-6,8-10,15-17}. Trong các trường hợp này, chẩn đoán chủ yếu vẫn dựa vào thăm khám bằng tay^89-91, mặc dù việc sử dụng siêu âm để hỗ trợ lâm sàng đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu gần đây⁷⁶⁸⁰ (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 3, MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO C).

 

TÓM TẮT

Siêu âm trong chuyển dạ hiện vẫn chưa được áp dụng rộng rãi, mặc cho các nghiên cứu đã chứng minh mức độ chính xác hơn do đo đạc khách quan và khả năng lặp lại so với khám lâm sàng. 

Độ lọt thai được đo lường khách quan bởi AoP hay HPD, nhằm đánh giá tình trạng hiện tại và hỗ trợ tiên đoán khả năng sanh giúp có thành công hay không. Độ lọt thai nên được đo đạc qua ngã đáy chậu. 

Vị trí cột sống và kiểu thế đầu thai được đánh giá trên siêu âm ngã bụng chính xác hơn khám bằng tay. Trước khi tiến hành sanh giúp thì việc xác định đúng kiểu thế thai là quan trọng và cần thiết.

MLA được đánh giá trên siêu âm ngã đáy chậu và có thể giúp dự đoán liệu sanh giúp có an toàn hay không.

Hướng đầu thai được đánh giá qua siêu âm ngã đáy chậu và có thể giúp dự đoán liệu sanh giúp có an toàn hay không.

Hai tình huống chủ yếu mà siêu âm gần như chắc chắn nên được sử dụng trong chuyển dạ.

Giai đoạn một và hai chuyển dạ nghi ngờ kéo dài hoặc ngưng tiến triển. Chúng tôi khuyến cáo việc đo lường AoP hoặc HPD qua siêu âm ngã đáy chậu và đánh giá kiểu thế thai qua siêu âm ngã bụng.

Khi cần thiết phải tiến hành sanh giúp, chúng tôi khuyến cáo đánh giá ngôi thai kiểu thế thai qua siêu âm ngã bụng và đo lường độ lọt thai qua siêu âm ngã đáy chậu. thông số siêu âm đáng tin cậy nhất để dự đoán kết cục cuộc sanh giúp là AoP và HPD. MLA và /hoặc hướng đầu thai cũng có thể giúp ích trong tiên lượng tỉ lệ thành công.

BẢN KẾT QUẢ

Các dữ kiện cần mô tả trong bản báo cáo siêu âm chuyển dạ:

Tình trạng sống còn: tim thai.

Ngôi thai (chẩm, thóp trước, trán, mặt).

Có phần bánh nhau nằm giữa phần trình diện của thai với cổ tử cung không.

Vị trí cột sống và chẩm (kiểu thế)

Dựa trên đánh giá của nhà lâm sàng, đo đạc trên siêu âm qua ngã đáy chậu nên được thực hiện ở giai đoạn 2 chuyển dạ, đặc biệt là trước khi tiến hành thủ thuật sanh giúp:

Góc tiến triển AoP

Khoảng cách đầu – đáy chậu HPD 

Góc đường giữa MLA 

Hướng đầu thai nhi.

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp