✴️ Chẩn đoán và xử trí viêm phổi không đáp ứng với điều trị
1. Đại cương:
- Viêm phổi không đáp ứng điều trị bao gồm những trường hợp viêm phổi được điều trị kháng sinh nhưng có đáp ứng chậm hoặc không có đáp ứng với điều trị.
- Trước khi khẳng định viêm phổi không đáp ứng điều trị cần lưu ý những yếu tố làm viêm phổi tiến triển chậm bao gồm:
+ Có bệnh mạn tính kèm theo:
Bệnh phổi mạn tính: BPTNMT, giãn phế quản, xơ phổi.
Nghiện rượu.
Bệnh lý thần kinh: tăng nguy cơ hít phải, giảm khả năng ho, khạc đờm.
Suy tim sung huyết. Suy thận.
Nhiễm HIV, suy giảm miễn dịch.
Có bệnh lý ác tính kèm theo. Đái tháo đường.
+Tuổi > 50: bệnh tiến triển chậm hơn.
+ Những trường hợp tổn thương phổi nặng: có thể cần đến 10 tuần để sạch tổn thương.
+Viêm phổi do các vi khuẩn không điển hình có thoái lui bệnh nhanh hơn.
2. Chẩn đoán:
2.1. Chẩn đoán xác định:
- Lâm sàng: không đáp ứng điều trị kháng sinh đầy đủ sau 10 ngày hoặc các biểu hiện lâm sàng nặng lên sau 5 ngày điều trị kháng sinh đầy đủ.
- X-quang phổi: tổn thương trên X-quang không thuyên giảm sau 1 tháng điều trị, hoặc tổn thương tiến triển nặng hơn sau 5 ngày điều trị.
2.2.Chẩn đoán nguyên nhân:
- Do tình trạng kháng thuốc của các tác nhân gây viêm phổi. Cần lưu ý đến yếu tố kháng thuốc ở các trường hợp:
+ Bệnh nhân có suy giảm miễn dịch.
+ Có bệnh phổi mạn tính kèm theo.
+ Có tiếp xúc thường xuyên với trẻ em < 5 tuổi.
- Điều trị kháng sinh dòng beta-lactam trong vòng 6 tháng
+ Có viêm phổi trong vòng 1 năm trước.
+ Nhập viện trong 3 tháng trước.
+ Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện.
- Do chẩn đoán chưa đúng các tác nhân gây viêm phổi:
+ Viêm phổi mạn tính do Pseudomonas pseudomalei (trực khuẩn Whitemore).
+ Lao phổi.
+ Nấm phổi.
- Viêm phổi có biến chứng: áp xe phổi, tràn mủ màng phổi.
- Các nguyên nhân không nhiễm trùng:
+ Ung thư phổi: tổn thương thâm nhiễm của ung thư tiểu phế quản phế nang, viêm phổi sau tắc nghẽn.
+ Tổn thương phổi kẽ trong các bệnh tự miễn.
+ Viêm phổi do thuốc.
+ Nghẽn mạch phổi.
+ Phù phổi huyết động.
+ Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan.
+ Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn viêm phổi tổ chức hóa (BOOP, hoặc COP).
2.3.Các thăm dò chẩn đoán cần thực hiện:
- Đánh giá lại các biểu hiện lâm sàng: khai thác kỹ lại tiền sử, các yếu tố dịch tễ, bệnh sử, khám lâm sàng chi tiết, lưu ý các yếu tố làm gia tăng tính kháng thuốc, các yếu tố liên quan đến vật chủ như suy giảm miễn dịch, bệnh mạn tính kèm theo.
- Xét nghiệm vi sinh:
+ Cấy máu: 2 lần liên tiếp.
+ Nước tiểu: tìm kháng nguyên Legionella pneumophila.
+ Đờm, dịch phế quản, dịch màng phổi (tùy theo từng bệnh nhân):
Nhuộm gram, Giemsa, miễn dịch huỳnh quang để phát hiện Legionella; nhuộm Ziehl-Neelsen phát hiện các chủng
Mycobacterium spp. và Nocardia spp.
+ Cấy phát hiện các vi khuẩn thông thường, Legionella, mycobacteria, và nấm.
- Nội soi phế quản:
+ Phát hiện các bất thường trong lòng phế quản, qua đó tiến hành sinh thiết, chải các tổn thương, rửa phế quản vùng phổi tổn thương.
+ Lấy dịch phế quản làm các xét nghiệm như: tế bào, PCR-MTB, cấy MGIT tìm trực khuẩn lao, nhuộm soi, cấy tìm vi khuẩn.
+ Định hướng nguyên nhân dựa theo tế bào dịch rửa phế quản:
Chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính: viêm phổi do vi khuẩn hoặc BOOP.
Chủ yếu bạch cầu lympho: lao phổi, viêm phổi tăng cảm, bệnh sacoit, xơ phổi.
Chủ yếu bạch cầu ái toan: viêm phổi tăng bạch cầu ái toan, nấm phổi, Pneumocystis jirovecii, bệnh hệ thống, viêm phổi do thuốc.
Đại thực bào có mảnh vùi Hemosiderin: xuất huyết phế nang.
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ Chụp X-quang phổi : tìm những tổn thương như: tràn dịch màng phổi, hình hang, hoặc những tổn thương mới xuất hiện.
+ Chụp cắt lớp vi tính ngực: đánh giá chi tiết hơn về những tổn thương nhu mô phổi, màng phổi, khoảng kẽ, trung thất.
- Sinh thiết phổi vùng tổn thương với các biện pháp như:
+Sinh thiết phổi xuyên thành phế quản qua nội soi phế quản (chống chỉ định trong trường hợp viêm mủ phế quản).
+ Sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính, hoặc siêu âm (khi tổn thương phổi lớn, áp sát thành ngực).
- Nội soi lồng ngực hoặc sinh thiết phổi mở: cho phép lấy mảnh sinh thiết lớn, đặc biệt hữu ích trong chẩn đoán các trường hợp viêm phổi kẽ.
3. Định hướng điều trị:
*Theo nguyên nhân gây viêm phổi không đáp ứng điều trị:
- Tràn mủ màng phổi: mở màng phổi dẫn lưu, dùng kết hợp 2-3 kháng sinh.
- Áp xe phổi: dẫn lưu mủ ổ áp xe, dùng kết hợp 2-3 kháng sinh, thời gian điều trị 4-6 tuần
- Lao phổi: dùng thuốc chống lao.
- Nấm phổi: dùng thuốc chống nấm.
- Ung thư phổi: phẫu thuật, hóa trị liệu, xạ trị hoặc kết hợp nhiều biện pháp tùy theo giai đoạn bệnh.
* Điều chỉnh các bất thường của bệnh nhân:
- Suy giảm miễn dịch do dùng hóa chất hoặc Corticoid: tạm dừng các thuốc gây suy giảm miễn dịch.
- Giảm bạch cầu đa nhân trung tính (< 500/L): dùng thuốc kích thích dòng bạch cầu hạt hoặc kích thích bạch cầu hạt - đại thực bào.
* Thay đổi kháng sinh:
- Chỉ nên thay đổi kháng sinh sau 72 giờ điều trị, ngoại trừ những trường hợp bệnh nhân nặng, tình trạng lâm sàng không ổn định, tiến triển trên X-quang phổi nhanh.
- Nên lựa chọn kháng sinh phổ rộng, có tác dụng với các chủng kháng thuốc của S. pneumonia, P. aeruginosa, S. aureus, và các vi khuẩn yếm khí. Khi chọn kháng sinh cần quan tâm các yếu tố:
+ Kết quả chẩn đoán vi sinh trước đó của bệnh nhân.
+ Mô hình vi khuẩn và tình hình kháng thuốc ở địa phương.
+ Ở những vùng có MRSA: chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ, các kháng sinh thường được chọn bao gồm: Vancomycin, kết hợp thêm Linezolid hoặc Clindamycin.
+ Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện không đáp ứng điều trị: kết hợp 3 kháng sinh phổ rộng có tác dụng với các vi khuẩn: P. aeruginosa, MRSA, Acinetobacter spp, vi khuẩn đường ruột.
- Viêm phổi mạn tính do Pseudomonas pseudomalei (trực khuẩn Whitemore): dùng kháng sinh kéo dài 6 tháng.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
