Điều trị và phục hồi chức năng đau thần kinh (Phần 2)

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị

- Đau thần kinh là một bệnh, không đơn thuần là triệu chứng. Cơ chế khác với đau tiếp nhận, do đó các thuốc giảm đau thông thường ít hay không có tác dụng.

- Mục đích điều trị:

Giảm đau và giảm việc đau tăng lên.
Cải thiện chức năng, nâng cao chất lượng cuộc sống
Cân bằng giữa hiệu quả, độ an toàn và khả năng dung nạp thuốc.

- Thường phải áp dụng đa trị liệu “hợp lý”: phối hợp các biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc.

- Theo dõi thường xuyên và thay đổi hướng điều trị khi cần thiết.

- Quyết định biện pháp điều trị phụ thuộc vào hiệu quả, từ các biện pháp ít xâm nhập đến các biện pháp xâm nhập nhiều nhất:

Vật lý trị liệu – phục hồi chức năng
Tâm lý trị liệu, can thiệp thay đổi nhận thức – hành vi.
Các thuốc tại chỗ
Các thuốc hệ thống
Các kỹ thuật can thiệp

2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng

2.1. Vật lý trị liệu

- Đối với đau thần kinh nguyên phát: các phương pháp vật lý trị liệu không được chỉ định điều trị vì bất kỳ một kích thích nào vào vùng đau đều có thể gây nên cơn đau kịch phát.

- Đối với đau thần kinh thứ phát, có thể sử dụng:

Điện trị liệu: Dùng dòng điện xung, điện phân giảm đau, dòng kích thích thần kinh qua da (TENS)
Nhiệt trị liệu: có thể sử dụng nhiệt nóng hoặc nhiệt lạnh
Siêu âm trị liệu, sóng ngắn.
Các kỹ thuật xoa bóp, di động khớp, di động mô mềm làm giảm cứng khớp, tăng tuần hoàn nuôi dưỡng, tạo sự thư dãn và sảng khoải, giúp giảm đau cho bệnh nhân.
Thủy trị liệu, tắm ngâm nước nóng có tác dụng hoạt hóa hệ thống Endorphin làm giảm đau và ổn định trạng thái tâm lý cho bệnh nhân.

2.2. Vận động trị liệu

Nhằm mục đích tăng cường tính linh hoạt và mềm dẻo của các cơ bắp, tăng cường sức mạnh cơ, duy trì tầm vận động khớp, đồng thời tạo sự thư dãn, thoải mái về tinh thần và thể chất cho bệnh nhân:

- Các dạng bài tập vận động thụ động, chủ động hoặc kháng trở tăng tiến tùy theo khả năng của bệnh nhân. Nên bắt đầu các bài tập ở mức thấp và tăng dần cường độ, thời gian của các bài tập để gia tăng sức mạnh cũng như sức bền của hệ cơ xương khớp, tim mạch.

- Các bài tập kéo dãn nhằm duy trì và tăng cường tính đàn hồi, mềm dẻo của gân cơ, dây chằng quanh khớp, tránh các sang chấn đồng thời cũng giúp giảm đau cho bệnh nhân.

- Các bài tập thể dục, thể dục nhịp điệu ít nhất 3 lần mỗi tuần, mỗi lần ít nhất 20-30 phút nhằm nâng cao sức khỏe, đồng thời cũng giúp bệnh nhân có giấc ngủ tốt

2.3. Hoạt động trị liệu:

Cải thiện và độc lập tối đa chức năng di chuyển, các hoạt động sinh hoạt hàng ngày

3. Điều trị thuốc:

Phải dùng các thuốc chuyên biệt

3.1. Thuốc chống trầm cảm

- Thường được sử dụng nhất là nhóm chống trầm cảm ba vòng. Thuốc tác dụng qua cơ chế ức chế tái hấp thu norepinephrine và serotonin tại các tiếp hợp thần kinh. Đây là các amines dẫn truyền chính của đường ức chế đau.

- Các nghiên cứu cho thấy có hiệu quả trong điều trị đau thần kinh sau Zona và bệnh lý thần kinh do đái tháo đường

- Amitriptyline liều thấp 10-25mg/ngày và tăng dần tùy đáp ứng ( 75- 100mg)

3.2. Thuốc chống co giật (thuốc chống động kinh)

- Tác dụng trên các kênh ion làm tăng cường đường ức chế cảm giác đau trung ương hay giảm sự kích thích ngoại biên.

- Thường dùng nhất: Gabapentine, Pregabalin, Carbamazepine, Lamotrigine

- Gabapentine (Neurontin): Liều sử dụng 300 - 3600mg/ngày, chia 1-3 lần/ngày. Có hiệu quả trong đau thần kinh sau Zona bệnh lý thần kinh đái tháo đường.

- Pregabalin (Lyrica): Khởi đầu với 75 mg/ngày và có thể tăng dần lên 300-600 mg/ngày, chia ba lần trong ngày.

- Carbamazepine (Tegretol) là đặc biệt hiệu quả trong đau dây thần kinh sinh ba. Tác dụng của hai loại thuốc này thông qua các kênh natri. Liều 200- 600mg/ngày

- Lamotrigine: Tác dụng ức chế kênh Na và ức chế phóng thích Glutamate. Với liều 50-600mg có hiệu quả trong đau thần kinh V đề kháng với CBZ và PHT

3.3. Các Opioid

Đang ngày càng được công nhận là lựa chọn điều trị quan trọng đối với đau thần kinh mặc dù không phải là lựa chọn đầu tay

- Tramadol: Thuốc giảm đau bậc 2 không thuộc nhóm á phiện. Tác dụng trên thụ thể μ của morphine. Liều 210mg/ngày

- Oxycodone: Thuốc giảm đau nhóm á phiện. Tác dụng trên thụ thể μ của morphine. Liều 10 mg/ngày

Các nguyên tắc dùng opioid trong điều trị đau thần kinh:

Cần chỉnh liều tránh tác dụng không mong muốn
Nên dùng liều cố định
Đưa ra kế hoạch điều trị và tiên lượng
Chú ý cam kết bằng giấy khi sử dụng opioid
Các opioid có thể hiệu quả trong đau thần kinh
Hầu hết các tác dụng không mong muốn của opioid có thể kiểm soát bằng điều trị đặc hiệu phù hợp (VD: chế độ ăn chống táo bón, thuốc nhuận tràng)
Phân biệt giữa nghiện, dung nạp, phụ thuộc và giả nghiện

3.4. Thuốc dán tại chỗ

- Capsaicine: Có tác dụng làm cạn kiệt chất P. Dùng dưới dạng kem nồng độ 0.075%, bôi vùng da bị đau ngày 4 lần.

- Miếng dán Lidocaine: chứa lidocaine nồng độ 5%. Dán ngay vùng da bị đau.

4. Các can thiệp ngoại khoa

Là các biện pháp xâm nhập, tác dụng giảm đau thực sự cũng như những tác dụng phụ không mong muốn vẫn còn gây nhiều tranh cãi.

- Phẫu thuật DREZ hay cắt chọn lọc rễ thần kinh cảm giác. Chỉ định trong tổn thương đám rối cánh tay, liệt tứ chi, có triệu chứng đau thần kinh rõ liên quan đến vị trí thương tổn. Kết quả tốt trong khoảng 5 năm.

- Phong bế thần kinh giao cảm

- Kích thích tủy sống bằng điện cực

- Bơm nội tủy: đưa thuốc trực tiếp vào dịch não tủy (Opioid, clonidine, ziconotide, baclofen).

- Kích thích vỏ não vận động. Chỉ định trong đau do bệnh lý thần kinh trung ương, đau kiểu “chima” sau cắt cụt chi.

- Kích thích não sâu

5. Các điều trị khác

5.1. Tâm lý trị liệu:

Khi bệnh nhân có các sang chấn về tâm lý kèm theo, giúp giảm stress, căng thẳng.

5.2. Can thiệp thay đổi nhận thức-hành vi

Nhằm kiểm soát tình trạng đau mạn tính. Bệnh nhân được hướng dẫn, giáo dục, cung cấp các kiến thức hiểu biết về sinh lý đau bình thường và rối loạn, giúp họ thiết lập các mục tiêu điều trị, xây dựng chương trình tập luyện vận động cụ thể, các kỹ thuật thư dãn, giảm sự nhạy cảm, thực hành suy nghĩ tích cực.

5.3. Phản hồi sinh học (Biofeedback)

5.4. Dinh dưỡng:

Ví dụ chế độ ăn cho người đái tháo đương , Vitaminvà khoáng chất bổ sung có thể giúp tăng cường hệ thống miễn dịch giúp cung cấp năng lượng. Nên hạn chế rượu bia, thuốc lá và chất kích thích.

5.5. Các biện pháp trị liệu khác:

Như châm cứu, thôi miên, thiền cũng có tác dụng trong một số trường hợp.

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Cần theo dõi và tái khám thường xuyên nhằm đánh giá kết quả điều trị , xem xét tác dụng phụ của thuốc, lựa chọn thuốc hợp lý, chương trình Phục hồi chức năng thích hợp.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP