Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đột quỵ thiếu máu não (Phần 1)

Đại cương

Định nghĩa

Đột quỵ thiếu máu não là tình trạng các khiếm khuyết thần kinh cục bộ đột ngột xuất hiện và còn tồn tại trên 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ, phản ánh tổn thưong não do bất thường hệ thống mạch máu não một cách tự phát (loại trừ do chấn thương). Nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não là do hệ thống mạch máu não bị tắc nghẽn dẩn đến việc làm giảm lưu lượng máu nuôi não, hậu quả là một phần não bộ bị thiếu máu và hoại tử.

Nguyên nhân

Xơ vữa các mạch máu lớn và trung bình: tăng lipid máu, tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng homocystein máu, xạ trị. Bóc tách động mạch, loạn sản sợi cơ, bệnh moyamoya, sarcoidois, viêm mạch do nấm và lao, viêm mạch do varicella zoster, hội chứng viêm mạch hệ thống, viêm mạch hệ thần kinh trung ương cùng bên. Nghĩ đến nguyên nhân này khi có bằng chứng cho thấy tình trạng hẹp > 50% động mạch trong sọ hay ngoài sọ, được chẩn đoán dựa trên các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh học mạch máu như; siêu âm, chụp cộng hưởng từ mạch máu, chụp mạch máu bằng kỹ thuật cắt lớp não vi tính, chụp mạch máu tiêu chuẩn.

Thuyên tắc mạch máu não do huyết khối được tạo ra từ tim: thường gặp trên các bệnh lý tim mạch có khả năng tạo huyết khối như: rung nhĩ, bệnh van tim hậu thấp, suy tim EF

Bệnh mạch máu nhỏ: lipohyalinosis, xơ vữa động mạch, nhiễm trùng (giang mai, lao, cryptococcus), viêm mạch. Tổn thương các mạch máu nhỏ nằm sâu trong não gây ra các tổn thương não dạng lổ khuyết có kích thước nhỏ hơn 1,5mm. Tuy nhiên, kích thước ổ nhồi máu không phải là yếu tố chắc chắn để chẩn đoán nguyên nhân bệnh lý mạch máu nhỏ, cần lọai trừ nguyên nhân bệnh lý động mạch lớn, nguyên nhân thuyên tắc do huyết khối từ tim trước khi nghĩ đến nguyên nhân này.

Tình trạng tăng đông: thuốc ngừa thai, thai kì và hậu sản, hội chứng antiphospholipid, bệnh hồng cầu liềm, ung thư, đa hồng cầu thực sự, huyết khối giảm tiểu cầu huyết khối (TTP), DIC, tăng đông di truyền.

Các nguyên nhân ít gặp khác: bóc tách động mạch, huyết khối tĩnh mạch nội sọ, do thuốc, các rối loạn về huyết học, bệnh fabry, hội chứng Sneddon, CADASIL ( bệnh mạch máu não di truyền trội nhiễm sắc thể), MELAS (bệnh não ty thể với nhiễm acid lactic máu và đột quỵ từng đợt),…

Nguyên nhân không xác định: khi bệnh nhân không tìm được yếu tố nguy cơ dù đã được tầm soát hoặc có > 2 yếu tố nguy cơ đều có khả năng gây đột quỵ.

 

Đánh giá bệnh nhân

Bệnh sử:

Khai thác cẩn thận. Nếu bản thân bệnh nhân mất ý thức hoặc mất ngôn ngữ, hỏi người chứng kiến hoặc người đưa bệnh nhân đến.

Bệnh xảy ra như thế nào, mô tả triệu chứng (Ví dụ: yếu liệt nửa người, nói đớ, miệng méo,…).

Thời điểm khởi phát và diễn tiến bệnh theo thời gian.(Khởi phát đột ngột).

Tiền sử xuất hiện triệu chứng trước đây.

Tiền căn bệnh lý và thuốc đang dùng.

Các yếu tố nguy cơ mạch máu.

Tình trạng chức năng, nghề nghiệp và nhận thức trước khởi bệnh.

Tiền căn gia đình về đột quỵ và các bệnh lý mạch máu ngoại biên, bệnh lý tim mạch.

Khám lâm sàng:

Khám tổng quát: Đánh giá theo ABC, tìm các dấu hiệu các bệnh giống đột quỵ, đánh giá bệnh lý đi kèm.

Khám thần kinh:

Khám các dây thần kinh sọ, trương lực cơ, phản xạ; khám ý thức; dấu màng não; dấu hiệu chấn thương; đáy mắt, thị trường; ngôn ngũ. Nhận diện hội chứng đột quỵ

Sử dụng thang điểm GCS, NHISS, Bamford đánh giá độ nặng nhồi máu não và test nuốt để nhận diện nguy cơ khó nuốt…

Đánh giá tình trạng mạc máu, tim mạch (gợi ý nguyên nhân): sinh hiệu, tìm âm thổi vùng cổ, tình trạng tim, phổi,….

Một số triệu chứng thường gặp:

Liệt VII trung ương, nói khó.

Hội chứng liệt 1/2 người.

Tê hay dị cảm tay và chân cùng bên.

Rối loạn ngôn ngữ: mất ngôn ngữ Broca, mất ngôn ngữ Wernicke.

Rối loạn thị giác: mất thị lực một hoặc hai bên, bán manh, góc manh.

Đau đầu, chóng mặt.

Rối loạn tri giác: ngủ gà, lơ mơ, hôn mê.

Cận lâm sàng:

Cận lâm sàng thường quy:

Đường huyết mao mạch khẩn

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đông máu toàn bộ

Điện giải đồ máu, chức năng thận, men gan, men tim.

Bilan lipid máu, tổng phân tích nước tiểu.

Điện tâm đồ, XQ ngực thẳng.

Khí máu động mạch (nếu nghi ngờ giảm oxy máu).

Cận lâm sàng chẩn đoán:

Chụp điện toán cắt lớp sọ não (CT scan) không cản quang:

Có thể thực hiện nhanh, phân biệt rõ giữa xuất huyết não với đột quỵ thiếu máu não.

Chỉ định:

Bệnh nhân có triệu chứng đột quỵ nhập khoa hồi sức cấp cứu.

Khi muốn đánh giá tiến triển tổn thương não, hoặc khi phim CT scan não đầu tiên không phát hiện thương tổn não trong giai đoạn sớm.

Chụp CT scan mạch máu não với thuốc cản quang (CTA) :

Giúp khảo sát hình ảnh của toàn bộ động mạch não nhằm phát hiện các bất thường như: hẹp, phình mạch hay bóc tách mạch nội sọ và ngoài sọ.

Chỉ định: Khi nghi ngờ có tình trạng bất thường tại các động mạch lớn trong sọ hay ngoài sọ.

Lưu ý: chống chỉ định đối với bệnh nhân suy thận và các trường hợp có tiền sử dị ứng với chất cản quang.

Chụp công hưởng từ não (MRI):

MRI não không tiêm thuốc cản từ (các chuỗi xung T1, T2, T2 Flair, T2 Diffusion, T2 GRE + TOF 3D MRA).

Chỉ định:

Khi CT scan não không ghi nhận tổn thương hoặc hình ảnh tổn thương không tương ứng với lâm sàng.

Nghi ngờ nhồi máu não tuần hoàn sau.

Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD):

Xác định các tình trạng hẹp, tắc mạch máu hoặc tái thông tại các mạch máu trong sọ, và được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não.

Siêu âm doppler động mạch vùng cổ:

Xác định tình trạng tắc, hẹp động mạch cảnh và cột sống đoạn ngoài sọ.

Siêu âm tim màu:

Xác định các bất thường tại tim có thể là nguyên nhân gây ra đột quỵ.

Các cận lâm sàng tìm nguyên nhân và phân biệt:

Độc chất, chất gây nghiện (trong máu, nước tiểu).

Nồng độ cồn trong máu.

Các xét nghiệm về thai nghén.

Chọc dịch não tủy (khi nghi ngờ xuất huyết dưới nhện mà không thấy xuất huyết trên CTScan).

Điện não đồ (nếu nghi ngờ động kinh).

Một số trường hợp cần khảo sát bộ tăng đông di truyền, bệnh tự miễn, CRP/hsCRP, TPHA, homocystein, chức năng tuyến giáp, Holter ECG 24 giờ.

 

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng: bệnh sử khởi phát đột ngột, khiếm khuyết thần kinh cục bộ. Có thể đau đầu thời điểm khởi phát; thỉnh thoảng xảy ra trong lúc ngủ. Ý thức có thể giảm nếu nhồi máu não diện rộng, hái bán cầu hoặc thân não. Các dẫn chứng bệnh lý mạch máu ngoại biên (xơ vữa mạch máu, bệnh lý tim mạch, bệnh động mạch ngoại biên) và các bệnh nền (THA, ĐTĐ,,..) Có thể có tiền căn các cơn thoáng thiếu máu não.

Cận lâm sàng: hình ảnh giảm đậm độ phù hợp lâm sàng trên CT scan sọ não hoặc thay đổi tín hiệu trên MRI não; hình ảnh tổn thương mạch máu não trên CTA hoặc MRA.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh lý mạch máu não khác: xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện, huyết khối tĩnh mạch nội sọ.

Liệt sau cơn động kinh (liệt Todd)

Liệt trong đau đầu Migraine

Ngất.

Hạ đường huyết.

Bệnh não do rối loạn chuyển hóa.

Khối u hệ thống thần kinh trung ương.

Viêm não herpes.

Máu tụ dưới màng cứng.

Bệnh lý chèn ép thần kinh ngoại biên.

Liệt Bell (liệt dây thần kinh VII ngoại biên).

Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV).

Rối loạn tâm thần.

 

Điều trị

Khi nhồi máu não khởi phát, nhiều tổn thương tiếp tục diễn ra và cần biện pháp can thiệp thích hợp nhằm:

Đảm bảo huyết động

Tác động tổn thương nhồi máu ban đầu;

Ngăn nhồi máu não lan rộng;

Phòng tái phát sớm;

Hạn chế các rối loạn thứ phát (phù não, TALNS, co giật), biến chứng thứ phát (viêm phổi, hít sặc, co giật, huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi)

Phòng ngừa suy hệ cơ quan (Suy tim, rối loạn nhịp, NMCT; suy hô hấp, suy thận, suy gan, XHTH)

Dinh dưỡng (tăng chuyển hóa), rối loạn tâm thần.

Điều trị cấp cứu chung:

Tương tự tất cả bệnh nhân nặng nhập viện theo trình tự A,B,C:

(A)Airway: kiểm tra và bảo vệ đường thở (hút đàm hỗ trợ, thiết lập đường thở nâng cao nếu cần thiết). Chỉ định đặt NKQ

Thiếu Oxy, suy hô hấp, rối loạn nhịp thở.

Hôn mê, nguy cơ hít sặc cao.

(B)Breathing: kiểm tra nhịp thở, kiểu thở, độ bão hòa oxy máu. (Oxy liệu pháp khi có thiếu Oxy, cụ thể khi SpO₂ 2 từ 94-100%)

(C)Circulation: kiểm tra tuần hoàn (rối loạn nhịp nhanh, dấu sinh hiệu huyết áp, mạch.

Các điều trị chung khác:

Thân nhiệt: hạ sốt khi có sốt. Sốt có thể liên quan kết cục xấu, có thể từ trung ương, nhưng đa phần liên quan đến ổ nhiễm trùng khác. Cần tìm kiếm nguyên nhân nhiễm trùng ở tất cả BN nhồi máu não có sốt. 

Tăng đường huyết cấp (do phản ứng stress hoặc đái tháo đường đã biết hoặc chưa được chẩn đoán), kiểm soát tốt tình trạng này giúp cải thiện kết quả nhồi máu não. Mục tiêu kiểm soát đường huyết trong khoảng 80 – 150 mg/ dL.

Sử dụng Insulin Regular bơm tiêm điện để kiểm soát theo công thức: tốc độ truyền Insulin (đơn vị) = (đường huyết – 60) x k với k: 0,01-0,03 tùy đáp ứng điều trị (không giảm > 100mg%/ giờ). 

Cân bằng dịch: lượng dịch 1,5 – 2 lít/ngày; khi cần truyền dịch: chọn Lactate Ringer hoặc muối đẳng trương, tránh dùng glucose.

Nước & điện giải: điều chỉnh nếu có rối loạn.

Chức năng nuốt: chỉ định đặt sonde dạ dày qua mũi nuôi ăn ở những bệnh nhân có rối loạn nuốt hay có tình trạng suy giảm ý thức.

Điều chỉnh huyết áp:

Không điều chỉnh hạ huyết áp trong giai đoạn cấp (24 giờ đầu tính từ lúc khởi phát triệu chứng), trừ khi:

Bệnh nhân được điều trị bằng rtPA, hoặc

Bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp cấp (suy tim sung huyết, nhồi máu cơ tim, bệnh não do tăng huyết áp, phình động mạch chủ bóc tách …).

Huyết áp tâm thu > 220 mmHg hoặc tâm trương > 120 mmHg.

Nếu cần điều trị tăng huyết áp, xem xét dùng các thuốc hạ áp tĩnh mạch tác dụng ngắn như nicardipine hoặc labetalol để dễ dàng chỉnh liều phù hợp, với mục tiêu giảm 10-15% trị số huyết áp; không dùng nifedipine nhỏ dưới lưỡi.

Ở bệnh nhân có tụt huyết áp (hiếm gặp), cần tìm nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân như ần có thể dùng vận mạch. 

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THA TRONG NHỒI MÁU NÃO CẤP

Không điều trị tiêu sợi huyết:

HATT hoặc  HATTr	Theo dõi huyết áp, trừ khi có tổn thương cơ quan đích như: bóc tách động mạch chủ, NMCT cấp, phù phổi, bệnh não do tăng huyết áp Điều trị các triệu chứng khác của đột quỵ như nhức đầu, đau, kích thích, buồn nôn, và nôn. Điều trị các biến chứng khác của đột quỵ, bao gồm thiếu oxy, tăng áp lực nội sọ, động kinh, hoặc hạ đường huyết.
HATT > 220mmHg Hoặc HATT	Labetolol 10-20mg TM trong 1-2 phút Có thể lặp lại hoặc tăng liều gấp đôi mỗi 10 phút (tối đa 300mg) để đạt hiệu quả mong muốn bằng cách tăng 2,5mg/giờ mỗi 5 phút đến tối đa 15mg/giờ. Mục tiêu giảm 10%-15% mức HA
HATTr > 140mmHg	Nitroprusside liều khởi đầu 0.5 pg/kg/phút TTM, theo dõi HA liên tục. Mục tiêu giảm 10%-15% mức HA

Bệnh nhân là ứng viên điều trị tiêu sợi huyết

Trước điều trị:

HATT >185 mmHg Hoặc  HATTr > 110 mmHg

Labetalol 10-20 mg IV trong 1-2 phút, có thể lặp lại 1 lần HOẶC Nicardipine 5mg/giờ TTM, chỉnh liều mỗi 5 phút đến liều tối đa 15mg/giờ Nếu huyết áp không giảm và không duy trì được ở mức mong muốn (HATT

 

Tác giả: Bệnh viện Bình Dân