Ngộ độc cấp

Đại cương

Ngộ độc cấp là khi một lượng có thể rất nhỏ chất độc, hoá chất xâm nhập vào cơ thể gây ra những hội chứng lâm sàng và tồn thương cơ quan đe doạ tử vong.

Đối với ngộ độc thì thời gian là cơ bản. Việc nhanh chóng tìm cách đưa ngay chất độc ra khỏi cơ thể là rất cấp bách, song song với xử trí các triệu chứng, nghĩa là hồi sức bệnh nhân. Khi các chất độc đã xâm nhập vào máu thì khó có thể đưa chúng ra một cách dễ dàng, vì một phần lớn đã bám vào các tổ chức và các cơ chất như albumin, protein, emzym,… Thời gian tiềm tàng là thời gian từ lúc chất độc tiếp xúc với cơ thể đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên, thời gian này tuỳ thuộc vào tốc độ hấp thu của mỗi chất độc cũng như các biện pháp loại bỏ nhanh chất độc ra khỏi cơ thể. Công tác cấp cứu có hiệu quả nhất đối với một chất độc khi được tiến hành trong thời gian tiềm tàng.

Khi chất độc vào máu, xâm nhập các phủ tạng, tế bào, sự chống đỡ của cơ thể nhầm thải trừ chất độc qua phân, gan, nước tiểu, hô hấp còn phụ thuộc vào tình trạng của cơ thể đó (tim, gan, thận) cũng như các biện pháp điều trị hồi sức tích cực và giải độc (antidote). Vì thế, điều trị cấp cứu ngộ độc cấp phải bao gồm hai nhóm công việc:

Nhóm 1: Các biện pháp hồi sức và điều trị các triệu chứng, bao gồm:

Cấp cứu ban đầu
Hỏi bệnh, khám, định hướng chẩn đoán
Các biện pháp điều trị hỗ trợ toàn diện.

Nhóm 2: Các biện pháp chống độc đặc hiệu, bao gồm:

Hạn chế hấp thu
Tăng đào thải độc chất
Thuốc giải độc đặc hiệu.

Làm gì trước: khi bệnh nhân đã có triệu chứng, ưu tiên các biện pháp nhóm 1 và thuốc giải độc (nếu có); khi bệnh nhân đến sớm chưa có triệu chứng, ưu tiên các biện pháp nhóm 2.

Nguyên nhân

Ngộ độc cấp có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau. Tác nhân gây ngộ độc rất đa dạng: hoá chất, thuốc, nọc độc của động vật, độc tố có sẵn trong cây cỏ, môi trường, độc tố vi khuân. Chất độc vào cơ thề bằng đường tiêu hoá, da và niêm mạc hay hô hấp.

Chẩn đoán

Hỏi bệnh

Hỏi bệnh: khoảng 95% chẩn đoán nguyên nhân ngộ độc là do hỏi bệnh; cần kiên trì, hỏi người bệnh, người nhà, nhiều lần, để nắm được thông tin trung thực. Yêu cầu người nhà mang đến vật chứng nghi gây độc (đồ ăn uống, vỏ lọ, bao bì thuốc, hoá chất,…) sẽ rất hữu ích cho việc chẩn đoán độc chất. Một số yếu tố gợi ý ngộ độc:

Bệnh nhân đột ngột hôn mê, co giật, đau bụng, nôn và ỉa chảy cấp, suy hô hấp cấp, suy tuần hoàn, suy gan gấp, rối loạn thân nhiệt, tiểu ít, vô niệu,… trên một bệnh nhân trước đó bình thường.
Các dấu hiệu nghi ngờ thêm vào: bệnh nhân trẻ tuồi, có bằng chứng chuẩn bị ngộ độc cấp, có mâu thuẫn gia đình, chấn thương tình cảm, nghiện hút, rượu, sống một mình, có bệnh mạn tính, hay bệnh tâm thần.

Khám lâm sàng

Khám toàn diện phát hiện các triệu chứng, tập hợp thành các hội chứng bệnh lí ngộ độc để giúp cho việc chẩn đoán nguyên nhân, xét nghiệm độc chất và các xét nghiệm khác giúp cho chẩn đoán độc chất, chẩn đoán mức độ, chẩn đoán biến chứng. Xác định

các biện pháp xử trí và định hướng dùng thuốc giải độc, ví dụ naloxon cho quá liều opi, physostigmin cho quá liều kháng cholinergic. Một số dấu hiệu ít đặc hiệu hơn như rung giật nhãn cầu, co giật, run,… cũng gợi ý các nhóm chất gây độc. Một số mùi đặc biệt cũng giúp xác định một sô chất độc như mùi hạnh nhân của ngộ độc xyanua,…

Xét nghiệm

Xét nghiệm thường quy

Các xét nghiệm máu như công thức máu, điện giải, glucose, ure, creatinin, CK, chức năng gan, khí máu động mạch, tính khoảng trống anion, áp lực thẩm thấu máu, tính khoảng trống áp lực thẩm thấu,… có thể giúp đánh giá các tác động lên cơ quan đích của chất độc và giúp chẩn đoán một số chất độc đặc hiệu. Điện tim cần làm ở các bệnh nhân uống các chất gây loạn nhịp tim, bệnh nhân ngộ độc nặng và cung cấp thêm thông tin chẩn đoán một số chất độc. X-quang ngực có thể chỉ định để đánh giá ngộ độc một số chất độc như uống xăng, dầu hỏa, ngộ độc paraquat, hít phải khí clo,… X-quang bụng chỉ định khi ngộ độc chất có tính cản quang đường tiêu hóa như ngộ độc một số kim loại nặng.

Xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán.

Mẫu dịch dạ dày (100 mL), nước tiểu (100 mL), máu (10 mL).

Các kỹ thuật định tính: sắc ký lớp mỏng, các xét nghiệm sàng lọc độc chất nhanh: ít chính xác, thông dụng, rẻ tiền, dễ sử dụng.
Các kỹ thuật định tính và định lượng hiện đại (sắc ký khí, sắc khí lỏng, quang phổ khối, quang phổ hấp thụ,…: có độ chính xác cao, đắt tiền, khó sử dụng hơn.

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán phân biệt

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc

Các nguyên tắc chung xử trí ngộ độc cấp gồm:

Khẩn trương ngăn cản chất độc tiếp tục hấp thu vào máu và loại trừ chúng ra khỏi đường tiêu hoá, vết thương, da.
Hạn chế tác dụng của chất độc lên tế bào, đồng thời thải loại chất độc, các sản phẩm chuyển hoá của chúng ra khỏi máu và các tổ chức.
Duy trì chức năng của các hệ thống, cơ quan quan trọng, đảm bảo sự sống còn của cơ thể.
Nhanh chóng xử trí cấp cứu ngay tại nơi xảy ra ngộ độc cũng như điều trị tại các tuyến, bệnh viện khu vực, bệnh viện tuyến cuối.
Dự phòng các biến chứng sau ngộ độc.

Tùy theo đặc điểm của loại chất độc, đường thâm nhập, thời gian từ lúc ăn uống tới lúc xử trí cấp cứu, mức độ ngộ độc,… trong mỗi một trường hợp bác sĩ cần có cách xử trí riêng biệt.

Xử trí ngộ độc cấp cần phải tiến hành theo các hướng:

Điều trị nguyên nhân
Điều trị theo cơ chế bệnh sinh
Điều trị triệu chứng.

Điều trị đặc hiệu

Hồi sức và ổn định bệnh nhân

Nhiệm vụ: ngay khi tiếp xúc với bệnh nhân, trong vòng vài ba phút đầu tiên, xác định và thực hiện ngay các biện pháp cần tiến hành nhằm bảo đảm tính mạng và ổn định tình trạng bệnh. Các tình huống cần giải quyết ngay thuộc về ba hệ cơ quan sống còn: hô hâp, tuần hoàn và thần kinh.

Hô hấp

Độc chất có thể gây suy hô hấp qua các cơ chế sau: ức chế thần kinh trung ương gây thở chậm, ngừng thở (heroin, morphin, gardenal và các thuốc ngủ, an thần); gây liệt cơ toàn thân bao gồm cơ hô hấp (ngộ độc phospho hữu cơ, tetrodotoxin – cá nóc…); gây tổn thương phổi do độc chất (paraquat) hoặc do sặc, thiếu oxy đơn thuần hay hệ thống.

Tùy tình huống cần can thiệp kịp thời.

Mục đích can thiệp nhằm: khai thông đường thở, bảo đảm thông khí, thở oxy để bảo đảm tình trạng oxy hoá máu.
Các biện pháp can thiệp: ngửa cổ, thở oxy, hút đờm dãi, đặt cannula mayo, đặt nội khí quản, mở khí quản, thổi ngạt, bóp bóng ambu, thở máy, dùng các thuốc dãn phế quản,…

Tuần hoàn

Có hai tình trạng cần xử lí cấp: loạn nhịp và tụt huyết áp.

Loạn nhịp:

+ Nhịp chậm dưới 60 chu kì/phút: atropine 0,5 mg tĩnh mạch, nhắc lại cho đến khi mạch > 60 lần/phút hoặc tổng liều = 2mg. Nếu nhịp chậm không cải thiện, thường kèm với tụt huyết áp: truyền adrenaline, điều chỉnh liều theo đáp ứng.

+ Nhịp nhanh: ghi điện tim và xử trí theo loại loạn nhịp: nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh: sốc điện khử rung; nhanh xoang, nhanh trên thất: tìm và điều trị các nguyên nhân (ví dụ: mất nước, thiếu oxy, kích thích), digoxin,…

+ Trụy mạch – tụt huyết áp: do giảm thể tích, do sốc phản vệ, dãn mạch, do viêm cơ tim nhiễm độc,…

+ Trước hết, xác định có giảm thể tích tuần hoàn không; nếu có truyền dịch. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và điều chỉnh dịch truyền. Nếu giảm thể tích trong lòng mạch do thoát mạch mất huyết tương cần truyền dung dịch keo: huyết tương, dịch truyền thay thế huyết tương (ví dụ: gelatin, gelafundin,…).

+ Khi đã loại trừ giảm thể tích và CVP > 5 cm nước mà vẫn tụt huyết áp thì cho thuốc vận mạch: dopamin (5-15 pg/kg/phút); nếu tụt huyết áp do viêm cơ tim nhiễm độc: dobutamin: bắt đầu 10 Pg/kg/phút, tăng liều nếu chưa đáp ứng, mỗi lần có thể tăng 5-10 Pg/kg/phút cho đến khi đạt kết quả hoặc đạt 40 Pg/kg/phút;

+ Nếu tụt huyết áp do dãn mạch giảm trương lực thành mạch: dùng noradrenaline, bắt đầu 0,05 Pg/kg/phút, điều chỉnh theo đáp ứng, phối hợp với các thuốc vận mạch khác: thường là dobutamin nếu có suy tim, nếu không có dobutamin có thể phối hợp với dopamine hoặc adrenalin.

Thần kinh:

Co giật hay hôn mê là hai trạng thái mà nhiều độc chất gây ra và cần được điều trị kịp thời

– Co giật: cắt cơn giật bằng các loại thuốc với liều hiệu quả là phải cắt được cơn giật, không phải liều tối đa trong các dược điền.

+ Seduxen ống 10 mg tiêm tĩnh mạch (trẻ em tiêm 1/3 đến một nửa ống) nhắc lại cho đến khi cắt được cơn giật. Sau đó truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp duy trì khống chế cơn giật.

+ Thiopental lọ lg; tiêm tĩnh mạch 2-4 mg/kg, nhắc lại cho đến khi cắt cơn giật; duy trì 2 mg/kg/giờ. Điều chỉnh để đạt liều thấp nhất mà cơn giật không tái phát.

+ Nếu co giật kéo dài hay tái phát, có thể thay thuốc duy trì bằng gacdenal viên 0,1 g uống từ 1 đến 20 viên/ngày tùy theo mức độ.

– Hôn mê:

+ Glucose ưu trương 30% 50 mL TM, kèm vitamin B1 200mg

+ Naloxon 0,4 mg. tĩnh mạch chậm để loại trừ quá liều heroin.

Bảo đảm hô hấp, chống tụt lưỡi, hít phải dịch trào ngược,…

Các biện pháp hạn chế hấp thu

Chất độc qua đường hô hấp: đưa nạn nhân ra khỏi nơi nguy hiểm, vùng thoáng khí.
Da, niêm mạc
Cởi bỏ quần áo bẩn lẫn hóa chất độc, tắm rửa bằng xối nước ấm và xà phòng, gội đầu. Chú ý : nếu có nhiều người cùng bị ngộ độc hóa chất thì phải xối nước đồng loạt cùng một lúc, tránh để trì hoãn, đợi chờ.
Rửa mắt khi chất độc bắn vào: cần rửa mắt liên tục 15 phút bằng dòng nước muối 0,9% chảy liên tục trước khi đưa đi khám chuyên khoa mắt.
Chất độc qua đường tiêu hoá
Gây nôn:

Chỉ định: nếu mới uống, ăn phải chất độc và nạn nhân còn tỉnh táo, chưa có triệu chứng ngộ độc.

Chống chỉ định: nạn nhân lờ đờ, hôn mê hay co giật, ngộ độc axít hay kiềm mạnh. Gây nôn bằng cách: cho nạn nhân uống 100 – 200 mL nước sạch rồi ngay lập tức dùng tăm bông, hoặc ống xông ngoáy họng, cúi thấp đầu nôn, tránh sặc vào phổi. Quan sát chất nôn, giữ lại vào một lọ gửi xét nghiệm.

Uống than hoạt:

+ Cho than hoạt với liều 1 g/kg thể trọng hoà trong 100 mL nước sạch cho nạn nhân uống. Sau 2 giờ có thể uống nhắc lại nếu thấy cần. Kèm theo than hoạt bao giờ cũng phải cho sorbitol với một lượng gấp 2 lần than hoạt.

+ Tốt nhất uống hỗn hợp than hoạt + sorbitol.

Rửa dạ dày:

+ Hiệu quả nhất trong 60 phút đầu bị ngộ độc cấp

+ Còn hiệu quả trong 3 giờ đầu và đã uống than hoạt

+ Còn hiệu quả trong 6 giờ đầu với ngộ độc: các thuốc gây liệt
ruột, hoặc uống một số lượng lớn, bệnh nhân tụt huyết áp.

+ Chỉ định:

Hầu hết các ngộ độc đường tiêu hóa
Cho các bệnh nhân không gây nôn được.

+ Chống chỉ định:

Sau uống các chất ăn mòn: acid, kiềm mạnh.
Sau uống các hoá chất: dầu hoả, ét xăng, parafin: đặt sonde nhỏ mềm và hút để phòng tránh biến chứng sặc vào phổi
Bệnh nhân hôn mê, co giật trừ khi được đặt ống nội khí quản bơm bóng chèn và dùng thuốc chống co giật.

+ Kỹ thuật:

Bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu thấp
Xông dạ dày cỡ 37- 40F cho người lớn; 26-35F cho trẻ em, bôi trơn đưa qua miệng hay mũi vào tới dạ dày.
Nước đưa vào mỗi lần 200 mJL với người lớn, 50-100 mL với trẻ em, sóc bụng rồi tháo ra. Không dùng máy hút điện. Nhắc lại nhiều lần cho tới khi sạch dạ dày.
Dùng nước sạch, ấm pha với muối 5 g muối/lít nước, tổng số lượng nước rửa thường 5 -10 lít với các trường hợp uống thuốc trừ sâu, 3-5 lít nước với hầu hết các trường hợp khác.
Nhuận tràng: nhằm kích thích co bóp ruột tống chất độc ra ngoài. Thường dùng là sorbitol l-4g/kg uống ngay sau dùng than hoạt hoặc trộn vào than hoạt.

Các biện pháp tăng thải trừ độc chất

Bao gồm các biện pháp: bài niệu tích cực, uống than hoạt đa liều, lọc ngoài thận, thay huyết tương, thay máu. Chỉ thực hiện ở bệnh viện.

Bài niệu tích cực:

+ Chỉ định: ngộ độc các loại độc chất được đào thải qua đường tiết niệu, ví dụ: gardenal, paraquat, hoặc tình trạng tiêu cơ vân trong ngộ độc (ong đốt, rắn hổ mang cắn…). Chống chỉ định: suy tim, suy thận thể thiểu niệu hoặc vô niệu.

+ Thực hiện: truyền dịch với tốc độ 150-200 mL/giờ ở người lớn, 20- 100 mL/giờ ở trẻ em tùy theo cân nặng và tổng số dịch truyền.

+ Dịch truyền thường là dịch đẳng trương (một nửa là glucose 5%; một nửa là natri clorua 0,9%; nếu là gardenal thì truyền glucose 5%, natriclorua 0,9% và natribicarrbonat 1,4% theo tỉ lệ 2:2:1 với khối lượng toàn bộ bằng 50- 80 mL/kg cân nặng nhằm kiềm hóa nước tiểu với những độc chất gây toan máu).

+ Theo dõi lượng nước tiểu theo giờ, nếu không đạt 100- 200 mL/giờ cho người lớn và 2-4 mL/kg cân nặng cho trẻ em thì cho thêm thuốc lợi tiểu mạnh (hirosemide). Điều chỉnh lượng dịch truyền vào theo lượng nước tiểu/giờ.

Lọc ngoài thận: khi kích thước phân tử chất độc đủ nhỏ để qua được lỗ lọc, thể tích phân bố thấp, chất độc gắn ít với protein huyết tương, bài niệu tích cực không có tác dụng hoặc bệnh nhân suy thận, ngộ độc với số lượng lớn. Chỉ định chống chỉ định phụ thuộc vào biện pháp lọc, và từng chất độc riêng.Các kỹ thuật đang áp dụng phổ biến hiện nay là thận nhân tạo ngắt quãng, siêu lọc liên tục (CWH).
Thay huyết tương hoặc thay máu: có thề được chỉ định với các chất độc có tỉ lệ gắn protein cao và các biện pháp thải trừ khác không có hiệu quả; thực hiện vào các thời điểm chất độc có nồng độ trong máu cao nhất, chất độc gắn protein nhiều.
Lọc máu hấp phụ: bằng than hoạt hoặc resin. Chỉ định cho các độc chất có trọng lượng phân tử cao, không đáp ứng với các biện pháp lọc máu khác. Đã được ứng dụng trong lọc máu cho bệnh nhân ngộ độc paraquat với hiệu quả giảm tỉ lệ tử vong từ 70% xuống dưới 50%.

Sử dụng thuốc giải độc

Định nghĩa: Thuốc giải độc (antidote) là các chất có tác dụng đặc hiệu chống lại tác động hoặc hiệu quả độc hại của một chất độc.

* Cơ chế tác dụng.

Giải độc qua tương tác hoá học
Giải độc qua tác dụng dược lí
Cạnh tranh thể cảm thụ
Đối kháng tác dụng.
Phục hồi chức năng bình thường.

* Về liều thuốc giải độc:

Thuốc giải độc phải dùng đúng, đủ liều mới phát huy tác dụng. Hiện mới có ít thuốc giải độc có phác đồ điều trị cụ thể đã được kiềm chứng qua lâm sàng (PAM và atropin trong ngộ độc phospho hữu cơ; N-acetylcystein trong ngộ độc paracetamol; naloxon trong quá liều heroin,…).
Rất nhiều thuốc giải độc chưa xác định được liều tối ưu. Các liều khuyến cáo thường dựa trên thực nghiệm trên súc vật và trên người bình thường.
Người bị ngộ độc sẽ đáp ứng khác với người bình thường và lượng thuốc giải độc phải tương đương (để trung hòa độc chất,…) hoặc thậm chí nhiều hơn độc chất (để tranh chấp thể cảm thụ, để đối kháng tác dụng, để phục hồi chức năng…).
Dùng không đủ thuốc giải độc sẽ không có tác dụng; ngược lại, dùng quá liều thuốc giải độc có thể sẽ trở thành tác nhân gây ngộ độc. Vì vậy, bác sĩ điều trị phải quyết định liều lượng cho từng người bệnh và theo dõi chặt phản ứng của người bệnh khi dùng thuốc giải độc.

Điều trị hỗ trợ

Các biện pháp điều trị triệu chứng, hồi sức toàn diện: gan, thận, huyết học, nước điện giải,… Giáo dục phòng chống ngộ độc tái diễn trước khi ra viện.

Theo dõi và tái khám

Để tránh ngộ độc tái phát và giải quyết bệnh lí tâm thần gây ra. Tất cả những bệnh nhân ngộ độc cấp, nhất là do tự tử nên được khám tâm thần, sau khi đã điều trị, trước khi cho ra viện.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Vũ Văn Đính và cộng sự (2002), Các nguyên tắc xử trí ngộ độc cấp, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Tr. 348-356, NXB Y Học, Hà Nội.
Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán và xừ trí ngộ độc, Ban hành kèm theo Quyết định số 3610/QĐ-BYT ngày 31/8/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Lewis s. Nelson (2011), Principle of managing the acutely poisoned or overdosed patient, Goldfrank's toxicologic emergencies, The McGrawHill, 9th ed., P.37-44.
M. Ellenhom, D.G. Barceloux (1988), General approach to the poisoned patient, Medical Toxicology, lst edition, Elsevier Science Publishing Company, P.l-102.
Richard c. Dart (2004), Initial Management of the Poisoned Patient, Medical Toxicology, 3rd edition, Lippincott Williams & Wilkins, p. 21- 39.
Thomas E. Keamey (2006), Charcoal, activated, Poisoning and Drug overdose. 5th edition, Mc Graw Hill-LANGE, electronic version.

Tác giả: BS.CKII. Ngô Lê Đại