Ngộ độc cấp các chất kháng vitamin k

1. ĐẠI CƯƠNG:

- Tác dụng chống đông có thể xuất hiện sau 8-12 giờ, có thể sau 2-3 ngày và kéo dài 3-7 ngày. Riêng các chất chống đông tác dụng kéo dài hay còn gọi là các siêu Warfarin (Brodifacoum,Bromodilone, Courmatetralyl, Difenacoum) gây rối loạn đông máu kèo dài hàng tuần đến hàng tháng.

- Khi thiếu vitamin K ở mức độ nhẹ và trung binh, gây rối loạn đông máu chủ yếu tác động vào con đường đông máu ngoaị sinh (yếu tố VII) dẫn đến tirlệ PT giảm, INR kéo dài. Khi thiếu hụt vitamin K nặng thì cả đường đông máu ngoại sinh và nội sinh cũng đều bị ảnh hưởng dẫn đến kéo dài đồng thời PT và APTT.

- Chỉ định nhập viện nếu uống Warrfarin có triệu chứng lâm sàng (chảy máu, da xanh, đau đầu) hoặc liều uống > 0,5 mg/Kg hoặc uống lượng lớn không xác định được liều. Liều tử vong thấp nhất trên người do Warfarin được báo cáo là 6.667mg/kg. Warfarin có thể qua hàng rào rau thai nhưng không qua sữa nên không ảnh hưởng đến việc nuôi con bú.

2. NGUYÊN NHÂN:

- Trẻ em: thường do nhẫm lẫn vì nghĩ là kẹo. Hay gặp vì cha mẹ bất cẩn trong khi bảo quản hoặc đánh bẫy chuột.

- Người lớn: ít khi nhầm lẫn, thường do nguyên nhân cố ý tự tử. Ngộ độc thuốc chuột loại Warfarin có thể gặp do bị người khác đầu độc do bỏ vào thức ăn nước uống.

- Bị quá liều Warfarin ở người bệnh đang điều trị Warfarin do bệnh lý tim mạch hoặc huyết khối động tĩnh mạch.

3. CHẨN ĐOÁN:

3.1. Lâm sàng:

- Hỏi bệnh:

+ Khai thác bệnh sử, vật chứng: tên thuốc, dạng thuốc (ARS Rat Killer, Rat–K,Courmarin,Di-courmarin,Courmadin...đónggóidạngbộthoặcdạng viên), số lượng uống, thời gian, thời gian sau uống đến tuyến cơ sở,xử trí tại tuyến cơ sở.

+ Yêu cầu mang thuốc, vỏ thuốcđến.

- Khámbệnh:nổibậtlàtìnhtrạngxuấthuyết,thườngbiểuhiệnsau2-3ngày:

+ Rối loạn đông máu có thể xuất hiện hiện sớm nhất sau 8 - 12 giờ, đỉnh tácdụngsau1-3ngày,xuấthuyếttrênlâmsàngthườngsau2-3ngày.

+ Xuất huyết ở các mức độ khác nhau: chảy máu chân răng, chảy máu cam, chảy máu dưới kết mạc mắt, chảy máu não, tụ máu trong cơ, chảy máu trong phúcmạc…

+ Các triệu chứng khác có thể gặp: ý thức lơ mơ, đau đầu, rối loạn điều hòavậnđộng,đaubụng,buồnnôn.Nặnghơncóthểgặptiêucơvân,suyhôhấp, co giật, hônmê…

3.2. Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm đông máu: làm đông máu cơ bản, định lượng các yếu tố đôngmáuII,VII,VIII,IX,X.ĐịnhlượngyếutốVđểloạitrừrốiloạnđôngmáu không do thiếu vitaminK.

- Các xét nghiệm khác: công thức máu, nhóm máu và chéo máu đề phòng khi chảy máu ồ ạt do rối loạn đông máu để truyền máu. Sinh hóa máu: tăng GOT, GPT, ure, creatinin,CK.

- Các xét nghiệm khác tùy theo tình trạng bệnh nhân.

3.3. Chẩn đoán xác định:

- Hỏi bệnh: Khai uống thuốc hoặc hóa chất có thành phần chất chống đông kháng vitamin K hoặc người khác chứng kiến đang uống.

- Lâm sàng: biểu hiện chảymáu.

- Cận lâm sàng: giảm các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K trong khi cácyếutốđôngmáukhôngphụthuộcvitaminKtronggiớihạnbìnhthường.

3.4. Phân loại mức độ ngộ độc:

- Nặng:cóchảymáutrênlâmsàngvà/hoặcINR>5.

- Nhẹ: không có chảy máu trên lâm sàng vàINR <5.

3.5. Chẩn đoán phân biệt:

- Ngộ độc các lại thuốc diệt chuột khác:

+ Nhóm Phosphua kẽm: tổn thương đa cơ quan, ban đầu đa bụng, nôn, ỉa chảy xuất hiện sớm, toan chuyển hoá, rối loạn nhịp tim, phù phổi cấp, tiêu cơ vân - suy thận, viêm gan cấp, xét nghiệm đông máu bình thường.

+ Nhóm Fluoroacetate: rối loạn nhịp tim, suy tim cấp, gây tăng trương lúc cơ,co giật, xét nghiệm đông máu bình thường.

- Bệnh máu, suy gan: không có tiền sử ngộ độc cấp, triệu chứng bệnh lý toàn thân khác.

4. ĐIỀU TRỊ:

4.1. Ổn định chức năng sống: hô hấp, tuần hoàn. Đặc biệt chú ý các trường hợp chảy máu não có rối loạn ý thức, huyết động.

4.2. Các biện pháp ngăn ngừa hấp thu:

- Rửa dạ dày thải độc nếu cần thiết và số lượng thuốc uống nhiều.

- Than hoạt: liều 1g/kg kèm Sorbitol có thể nhắc lại sau 2h nếu uống số lượng nhiều, đến sớm.

4.3. Các biện pháp thải trừ chất độc:

- Chưa có biện pháp nào hiệu quả với loại ngộ đôc này. Một số nghiên cứu chỉ ra lọc hấp phụ qua cột resin có thể có tác dụng nhưng mức độ bằng chứng còn hạnchế.

4.4. Bệnh nhân không dùng thuốc chống đông để điều trị bệnh lý nền:

- INR<5 và bệnh nhân không có chảy máu trên lâm sàng: dùng vitamin K1 đường uống:

+ Trẻ em: 0,25 mg/kg mỗi 6–8 giờ đến khi INR về bình thường.

+ Người lớn: 20mg(1ml) mỗi 6-8 giờ đến khi INR về bình thường.

+ TheodõiINRmỗi12giờđểđiềuchỉnhliềuvitaminK1.

- INR ≥ 5 và bệnh nhân không có chảy máu trên lâmsàng:

+ Dùng vitamin K1: đường truyền tĩnh mạch chậm 10-20 mg/lần x 3 – 4 lần/ngày, tốc độ truyền không nhanh quá 1 mg/phút. Tiêm tĩnh mạch có thể dẫn đến ngừng tuần hoàn độtngột.

+ Theo dõi đông máu cơ bản đến khi INR< 5 chuyển duy trì đường uống theo phác đồ như trên.

- Khi có chảy máu nặng trên lâm sàng nguyên nhân do rối loạn đông máu:

+ Cách dùng VitaminK1 tương tự trường hợp INR ≥5 ở trên.

+ Truyền huyết tương tươi đông lạnh (15-30ml/kg cân nặng).

+ Trong trường hợp rối loạn đông máu nặng dai dẳng không đáp ứng với truyền huyết tương tươi đông lạnh cân nhắc truyền phức hợp Prothrombin,hoặc truyền yếu tố IX liều 25-50 đv/kg, yếu tố VII tái tổ hợp liều 20-30 đv/kg.

Đang sử dụng thuốc chống đông để điều trị bệnh lý nền (bệnh tim mạch, huyết khối động tĩnh mạch): Theo khuyến cáo Hội lồng ngực Hoa Kì (2008):

Bảng: Sử dụng vitamin K1 và điều chỉnh liều Warfarin để chống đông

INR	Chảy máu trên lâm sàng	Warfarin	Vitamin K1	Chế phẩm máu
<5	Không	Nghỉ một liều, dùng lại với liều thấp hơn
5	Không	Nghỉ 1-2 liều điều trị sau đó dùng lại với liều thấp hơn	Uống 1 - 2,5 mg
>9	Không	Nghỉ và theo dõi đông máu đến khi INR về giới hạn điều trị	Uống 2,5 – 5 mg
Bất kì	Chảy máu nghiêmtrọng	Nghỉ và theo dõi đông máu đến khi INR về giới hạn điều trị	Truyền vitamin K1 liều 10 mg đến khi INR về giá trị điều trị	Huyết tương tươi đông lạnh, PCC.

4.5. Ngộ độc kháng vitamin K tác dụng kéo dài (siêu Warfarin): Dùng vitamin K uống kéo dài nhiều tháng. Kiểm tra xét nghiệm ổn định ít nhất 48-72 giờ khi không dùng vitamin K1 thì dừng điều trị.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG :

- Tiến triển: tình trạng rối loạn đông máu đáp ứng nhanh sau khi dùng vitamin K1 cả đường uống và đường tĩnh mạch, với thuốc chuột nhóm Warfarin thời gian điều trị ngắn trong vòng 7 ngày, với nhóm Super Warfarin thời gian điều trị kéo dài có thể hàng tháng đến hàng năm.

- Biến chứng: chảy máu nghiêm trọng ở các vị trí nguy hiểm có thể dẫn đến tử vong như: chảy máu não, chảy máu phổi, chảy máu trong ổ bụng và trong đường tiêu hóa.