✴️ Phác đồ Sốc nhiễm khuẩn

1. TRIỆU CHỨNG

1.1. Lâm sàng

- Dấu hiệu lâm sàng của đáp ứng viêm hệ thống như: xác định khi có từ 2 tiêu chuẩn sau đây trở lên.

• Sốt > 38^oC hay hạ thân nhiệt < 36^oC.
• Nhịp nhanh > 90 ck/phút.
• Thở nhanh, tần số > 20 lần/phút.
• Tăng số lượng bạch cầu trên trên 10000/ml, hoặc giảm số lượng bạch cầu < 4000/ml, hoặc số lượng bạch cầu non > 10%.

- Các biểu hiện của nhiễm khuẩn nặng:

• Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống.
• Có ổ nhiễm khuẩn.
• Rối loạn chức năng cơ quan như tăng lactat máu ≥ 2 hoặc thiểu niệu (thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ).

- Dấu hiệu suy chức năng cơ quan:

• Thận: thiểu niệu số lượng nước tiểu giảm dần và < 0,5 ml/kg/giờ hoặc vô niệu.
• Huyết áp: hạ huyết áp liên quan đến nhiễm khuẩn nặng là HATT < 90 mmHg, hay HATB < 70 mmHg, hay HATT giảm > 40 mmHg so với trị số bình thường.

1.2. Cận lâm sàng

- Các xét nghiệm cận lâm sàng xác định nhiễm khuẩn như:

• Xét nghiệm công thức máu thấy số lượng bạch cầu tăng (trên 10000/ml), tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao trên giá trị bình thường, hoặc tỉ lệ bạch cầu non > 10%.
• Máu lắng tăng.
• CRP tăng trên 0,5 mg/dl.
• Procalcitonin tăng > 0,05 ng/ml.

- Xét nghiệm vi sinh xác định tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn như: cấy máu mọc vi khuẩn, kí sinh trùng, nấm...

- Giảm tưới máu tổ chức: tăng lac tát máu  ≥ 2 mmol/L

- Dấu hiệu cận lâm sàng của rối loạn, suy chức năng cơ quan như:

• Suy thận: tăng ure và creatinin.
• Suy hô hấp: tỉ lệ PaO₂/FiO₂ < 300, trường hợp suy hô hấp nặng tỉ lệ này < 200.
• Suy gan: tăng ALT, AST, bilirubin máu, giảm tỉ lệ prothrombin máu ...
  • Giảm số lượng tiểu cầu, rối loạn đông máu, đông máu nội mạch rải rác...
  • Nhiễm toan chuyển hóa, tăng kali máu

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định:

Khi có đủ các tiêu chuẩn sau:

• Các biểu hiện của nhiễm khuẩn nặng.
• Rối loạn chức năng cơ quan tiến triển thành suy chức năng cơ quan không đáp ứng với bù dịch và phải dùng thuốc vận mạch.

2.2. Chẩn đoán phân biệt

- Sốc giảm thể tích: mất nước hoặc mất máu, áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp, sốc đáp ứng tốt với bù dịch hoặc máu.

- Sốc tim: xảy ra sau nhồi máu cơ tim cấp với EF thấp.

- Sốc phản vệ: thường liên quan đến các dị nguyên với các biểu hiện quá mẫn.

2.3. Chẩn đoán nguyên nhân

- Tiến hành khám lâm sàng toàn diện các cơ quan để xác định ổ nhiễm khuẩn.

- Phối hợp các biện pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp x quang, chụp cắt lớp vi tính...

- Cấy các bệnh phẩm ngi ngờ của nhiễm khuẩn như: mủ, chất tiết đờm dãi, dịch, mủ màng phổi, màng tim, dịch nõa tủy, máu và nước tiểu hay mủ dẫn lưu ổ áp xe gan...

2.4. Chẩn đoán mức độ nặng

- Có tiến triển suy đa tạng là yếu tố tiên lượng nặng.

- Lac tat tăng dần và tụt huyết áp không đáp ứng với thuốc vận mạch là biểu hiện nặng của sốc.

3. XỬ TRÍ

3.1. Nguyên tắc xử trí

Nhanh chóng, tích cực và mục tiêu cần đạt trong vòng 6 giờ đầu:

• Duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT): 11 - 16 cmH₂O)
• Duy trì huyết áp trung bình > 65 mmHg.
• Duy trì ScvO2 ≥ 70% hoặc SvO2 ≥ 65%.
• Thế tích nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ.

3.2. Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu

Nhanh chóng đảm bảo hô hấp và tuần hoàn để duy trì tính mạng cho người bệnh bằng các biện pháp:

- Làm nghiệm pháptruyền dịch: truyền 1000 - 2000 ml dung dịch natriclorua 0,9% hoặc ringerlactat trong vòng 1 đến 2 giờ đâu ở những người bệnh tụt huyết áp do nhiễm khuẩn đảm bảo huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg.

- Đảm bảo hô hấp cho người bệnh bằng các biện pháp oxy liệu pháp (thở oxy kính, mặt nạ đơn giản, mặt nạ có túi hít lại), thở hệ thống áp lực dương liên tục (CPAP) có kết nối oxy hỗ trợ.

- Sử dụng thuốc vận mạch (nếu cần) như noradrenalin hoặc adrenalin đường truyền tĩnh mạch liên tục liều khởi đầu 0,05 mcg/kg/phút  để đảm bảo huyết áp khi đã bù đủ dịch.

3.3. Xử trí tại bệnh viện

a) Bồi phụ thể tích dịch

- Truyền dịch sớm và nhanh ngay khi có tụt huyết áp nhằm mục đích bù đủ thể tích dịch lòng mạch tuy nhiên cũng tránh gây phù phổi cấp huyết động do thừa dịch. Bù 1000 ml dịch tinh thể (natri clorua 0,9% hoặc ringer lactat) hoặc 500 ml dung dịch cao phân tử trong 30 phút, sau đó chỉnh theo đáp ứng và đánh giá lâm sàng.

- Làm nghiệm pháptruyền dịch cho đến khi đạt mức áp lực tĩnh mạch trung tâm mong muốn, duy trì áp lực trung tâm 8-12 mmHg (có thể cao hơn nếu người bệnh đang thở máy).

- Loại dịch: dịch tinh thể NaCl 0,9%, hoặc ringerlactat, dung dịch keo hoặc cao phân tử (albumin, gelatin...)

- Đường truyền: nếu là đường ngoại vi phải đủ lớn hoặc đặt 2-3 đường truyền, nên đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để bù dịch.

b) Dùng vận mạch

- Chỉ sử dụng thuốc vận mạch khi đã bù đủ dịch.

- Noradrenalin là thuốc sử dụng đầu tay với liều khởi đầu 0,05 µg/kg/phút, tăng dẫn liều 0,05mcg/kg/phút mỗi 5 – 10 phút đạt huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg.

- Có thể sử dụng dopamin hoặc adrenalin với liều dopamin khởi đầu 5 mcg/kg/giờ tăng dần 3-5 µg/kg/giờ mỗi 5-10 phút đến khi đạt HA đích, tối đa không tăng quá 20 µg/kg/giờ, với adrenalin bắt đầu liều 0,05 µg/kg/giờ, tăng dần 0,05 – 0,1 µg/kg/phút đến khi đạt HA đích, tối đa không tăng quá 5 µg/kg/giờ.

- Thuốc tăng co bóp cơ tim: không sử dụng thường quy cho các người bệnh nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn, chỉ sử dụng cho người bệnh có rối loạn chức năng thất trái thông qua đánh giá siêu âm hoặc catheter động mạch phổi.

c) Chẩn đoán căn nguyên nhiễm khuẩn và dùng kháng sinh

- Áp dụng các biện pháp để xác định ổ nhiễm khuẩn và căn nguyên nhiễm khuẩn trước khi dùng kháng sinh.

- Giải quyết ổ nhiễm khuẩn bằng chọc hút, dẫn lưu hoặc phẫu thuật dẫn lưu nếu có thể.

- Dùng đường tĩnh mạch càng sớm càng tôt, tốt nhất trong giờ đầu ngay sau khi có chẩn đoán nhiễm khuẩn. Lưu ý dùng kháng sinh sau khi cấy máu.

- Dùng kháng sinh phổ rộng theo liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm và xuống thang.

- Phối hợp kháng sinh trong các trường hợp:

• Nếu người bệnh có giảm bạch cầu phải phối hợp kháng sinh phủ tối đa phổ nhiễm khuẩn (vi khuẩn gram âm, gram dương hay vi khuẩn nội bào ...).
• Nếu nghi ngờ nhiễm trực khuẩn mủ xanh, Acinetobacte baumanni cần phối hợp với các kháng sinh nhạy cảm với trực khuẩn mủ xanh.
• Nếu nghi ngờ do cầu khuẩn đường ruột phối hợp thêm kháng sinh có nhạy cảm với cầu khuẩn đường ruột như vancomycine, cubicin...

- Lưu ý ở các người bệnh có suy thận, liều kháng sinh phải dựa vào độ thanh thải creatinin, liều đầu tiên dùng như bình thường không cần chỉnh liều, chỉ chỉnh liều từ các liều sau. 

d) Dùng hydrocortisone

- Chỉ dùng khi sốc kém đáp ứng với vận mạch hoặc chưa cắt được vận mạch sau 48 giờ (không dùng một cách hệ thống) với liều dùng: 50 mg mỗi 6 giờ. Giảm liều và ngừng khi người bệnh thoát sốc và cắt được thuốc co mạch.

- Lưu ý có thể làm nhiễm khuẩn tiến triển nặng hơn và gây tăng đường máu.

e) Kiểm soát đường máu

Kiểm soát đường máu mao mạch bằng insulin qua đường tiêm ngắt quãng hoặc đường truyền tĩnh mạch, nếu đường máu mao mạch ≥ 11 mmol/l, mục tiêu duy trì đường máu từ 7 - 9 mmol/l.

f) Điều trị dự phòng các biến chứng

- Huyết khối tĩnh mạch bằng một trong hai biện pháp sau:

• Heparin trọng lượng phân tử thấp như Enoxaparin 1 mg/kg tiêm dưới da, giảm liều khi người bệnh có suy thận.
• Sử dụng bao thay đổi áp lực định kỳ 2 tay và 2 chân.

- Xuất huyết tiêu hóa: dùng thuốc băng niêm mạc dạ dày hoặc các thuốc ức chế bơm proton, lưu ý đường dùng và tương tác thuốc.

g) Thở máy

- Mục tiêu:  SpO2 > 92% hoặc PaO2 > 60 mmHg và pH > 7,15.

- Các biện pháp:

• hở máy không xâm nhập với CPAP hoặc BiPAP nếu người bệnh tỉnh và hợp tác (xem bài thở máy không xâm nhập).
• Thở máy xâm nhập có sử dụng PEEP (nếu không có chống chỉ định dùng PEEP) khi thở máy không xâm nhập thất bại hoặc người bệnh không hợp tác (xem kỹ thuật thở máy cho người bệnh ARDS).

h)  Lọc máu liên tục

- Lọc máu liên tục sớm nhất nếu có thể ngay sau khi có chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn, lưu ý chỉ thực hiện khi ổ nhiễm khuẩn đã được giải quyết bằng chọc hút, dẫn lưu hoặc phẫu thuật ngoại khoa nếu có chỉ định.

- Chỉ lọc máu khi đã nâng được huyết áp tâm thu > 90 mmHg (xem quy trình kỹ thuật lọc máu liên tục ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn).

- Ngừng lọc máu liên tục khi cắt được các thuốc co mạch và chuyển sang lọc máu ngắt quãng nếu có chỉ định.

4. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Tiên lượng sốc nhiễm khuẩn diễn biến nặng khi có một trong hai yếu tố sau:

• Tiến triển suy đa tạng.
• Lac tat tăng dần và tụt huyết áp không đáp ứng với thuốc vận mạch.

5. PHÒNG BỆNH

Phát hiện và xử trí sớm các nhiễm khuẩn.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp