Phác đồ thuyên tắc phổi

Tiêu chuẩn huyết động học nào được sử dụng để định nghĩa tăng áp động mạch phổi theo NIHR (The National Institute Of Health Registry)?

Tăng áp động mạch phổi được định nghĩa theo huyết động được chấp nhận rộng rãi là áp lực động mạch phổi trung bình lớn hơn 25mmHg lúc nghỉ hoặc lớn hơn 30mmHg khi gắng sức với áp lực nhĩ trái hoặc áp lực mao mạch phổi nhỏ hơn 15mmHg. Thông tim phải là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán tăng áp động mạch phổi vì siêu âm tim có thể thiếu chính xác để xác định áp lực động mạch phổi và, hơn nữa, không có phương tiện đo áp lực động mạch phổi trung bình.

Dấu hiệu lâm sàng nào thường gặp ở bệnh nhân tăng áp phổi?

Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất bao gồm:

• Tiếng đóng van động mạch phổi (P₂) mạnh
• Dầy thất phải
• Âm thổi hở van ba lá
• Âm thổi hở van động mạch phổi
• Tĩnh mạch cổ nổi (biểu hiện của tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm)
• Phù ngoại biên
• Gan to
• Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ
• Cổ trướng
• Tím
• Ngón tay dùi trống

Tăng áp động mạch phổi được phân loại như thế nào?

Tại Hội nghị Quốc tế lần thứ 3 về tăng áp phổi tại Venice (2003), cụm từ tăng áp phổi nguyên phát được thay thế bằng phân độ mới theo Bảng 62-1. Tăng áp phổi được phân chia thành: tăng áp động mạch phổi, tăng áp tĩnh mạch phổi, tăng áp phổi kèm giảm oxy máu, tăng áp phổi do bệnh lý huyết khối hoặc thuyên tắc mạn tính, và những nguyên nhân khác.

Tăng áp phổi có phải là bệnh lý di truyền?

Khoảng 6% bệnh nhân tăng áp động mạch phổi có tăng áp phổi gia đình. Đột biến trong mã hóa gene qui định hình thái xương (BMPR2) được tìm thấy trong khoảng 50% gia đình có tăng áp phổi gia đình và trong 25% bệnh nhân có tăng áp phổi riêng rẽ. Vì mức độ thâm nhập của gene này thấp, nên hầu hết bệnh nhân có đột biến này chưa hề mắc bệnh. Cá thể với đột biến gene này có 10-20% nguy cơ mắc phải tăng áp động mạch phổi gia đình.

Đánh giá lâm sàng tăng áp phổi bao gồm những gì?

Đánh giá lâm sàng nên bắt đầu với việc hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng. Các nguyên nhân tăng áp phổi thứ phát có thể phát hiện được qua hỏi bệnh. Ngoài ra, nên lưu ý cư dân hay khách du lịch tới vùng dịch tể của sán máng. Tất cả các bệnh nhân đều cần được đánh giá tầm soát cơ bản, bao gồm huyết thanh chẩn đoán các bệnh lý tạo keo mạch máu, HIV, X quang ngực, đo chức năng hô hấp, chụp cắt lớp thông khí-tưới máu phổi (V/Q), điện tâm đồ và siêu âm tim.

Bệnh nhân nào chưa tìm được nguyên nhân khi khai thác bệnh sử và khám lâm sàng cần sự đánh giá chi tiết hơn, những bệnh nhân nghi ngờ có nguyên nhân gây tăng áp phổi thứ phát cần có đánh giá tập trung xác định nguyên nhân đó. Ngoài những xét nghiệm trên, khí máu động mạch và chụp mạch máu phổi có thể được chỉ định. Việc chụp mạch máu phổi nên được đảm nhận bởi người có kinh nghiệm điều trị bệnh nhân tăng áp phổi.

Việc đánh giá tình trạng chức năng của bệnh nhân cũng nên được thực hiện (Bảng 62-2) 

 Những bệnh lý mô liên kết nào thường gây tăng áp phổi nhất?

• Xơ cứng bì (đặc biệt trong hội chứng CREST)
• Bệnh lý mô kẽ hỗn hợp
• Lupus ban đỏ hệ thống
• Viêm khớp dạng thấp
• Viêm da cơ

Nhóm dân số nào dễ mắc bệnh tăng áp phổi nhất?

Mặc dù tăng áp phổi xảy ra ở cả hai nhóm giới tính và mọi lứa tuổi, nhưng bệnh thường ảnh hưởng đến phụ nữ trẻ. Tỷ lệ nữ/nam là 1.7:1

Hiện nay, phẫu thuật có phải là một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân tăng áp phổi thứ phát do huyết khối thuyên tắc mạn tính tái phát?

Chụp mạch máu phổi giúp chẩn đoán xác định và đánh giá khả năng phẫu thuật đối với bệnh nhân có tăng áp phổi và chụp thông khí – tưới máu phổi gợi ý bệnh lý huyết khối thuyên tắc mạn tính. Hiện nay có thể phẫu thuật lấy huyết khối ở đoạn gần động mạch phổi đối với những bệnh nhân tăng áp phổi thứ phát do huyết khối thuyên tắc mạn tính. Tỷ lệ tử vong phẫu thuật thấp ở hầu hết các trung tâm, kháng đông suốt đời và đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới khá hiệu quả đối với các bệnh nhân này.

Tỷ lệ sống sót trung bình của bệnh nhân tăng áp phổi như thế nào?

Theo NIHR, trước đây bệnh nhân tăng áp phổi nguyên phát có tỷ lệ sống còn trung bình là 2.8 năm kể từ ngày được chẩn đoán. Với những phương pháp điều trị mới, tỷ lệ sống còn tăng đáng kể. Theo số liệu tại Pháp, tỷ lệ sống còn 1 năm hiện nay là 88%.

Hiện nay, điều trị cơ bản trên bệnh nhân tăng áp phổi như thế nào?

Điều trị cơ bản bao gồm:

• Cung cấp oxy để duy trì độ bảo hòa oxy ít nhất 91%
• Lợi tiểu nếu bệnh nhân có phù hay báng bụng
• Giãn mạch (uống hay tiêm mạch)
• Kháng đông khi không chống chỉ định, và thỉnh thoảng dùng digitalis

Ức chế kênh canxi có được sử dụng trong điều trị tăng áp phổi?

Ức chế kênh canxi chỉ sử dụng trên bệnh nhân thông tim phải, ghi nhận có đáp ứng giãn mạch với thuốc giãn mạch tác dụng ngắn. Điều này xuất hiện trong 6% bệnh nhân tăng áp phổi, 50% trong số này có thể duy trì đáp ứng. Ức chế canxi không nên sử dụng theo kinh nghiệm mà không có chứng cứ thuyết phục về phản ứng giãn mạch. Nếu bệnh nhân có đáp ứng với thuốc giãn mạch, điều này tiên đoán sẽ có đáp ứng với ức chế canxi. Tỷ lệ sống còn sau 1-, 3-, 5- năm của bệnh nhân có đáp ứng với ức chế canxi là 94%, 94% và 94%, so sánh một cách tương đối với 68%, 47% và 38% với nhóm đối tượng không đáp ứng. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với thuốc giãn mạch, nên xem xét đến việc điều trị với endothelin receptor antagonist, ức chế men phostodiesterase-5, hay prostacyclin.

Như thế nào đánh giá có đáp ứng với thuốc giãn mạch?

Áp lực động mạch phổi trung bình giảm ít nhất 10mmHg và thấp hơn 40mmHg với cung lượng tim tăng hoặc không thay đổi được xem như là có đáp ứng. Những bệnh nhân này nên được xem xét sử dụng ức chế kênh canxi dạng uống. Những thuốc được dùng để đánh giá hoạt động giãn mạch bao gồm truyền tĩnh mạch adenosin hoặc epoprostenol, và nitric oxide dạng hít.

Thuốc nào được chấp nhận trong điều trị tăng áp phổi?

Hiện nay, 6 thuốc điều trị được FDA chấp nhận dựa trên 3 cơ chế bệnh sinh liên quan đến tăng áp phổi.

• Endothelin-1, một yếu tố co mạch mạnh, hoạt động như một mitogen, gây ra quá trình xơ hóa, và dẫn tới sự tăng trưởng các tế bào cơ trơn mạch máu. Hiệu quả của endothelin-1 dựa trên hoạt động của hai thụ thể ET_A và ET_B. Hoạt động khác nhau của 2 thụ thể này dẫn tới hiện tượng co mạch và tăng sinh mạch máu của endothelin-1. Tracleer là chất ức chế đồng thời 2 thụ thể của endothelin, trong khi embrisentan chỉ ức chế ET
• Prostacyclin là sản phẩm chính của acid arachidonic trong nội mô mạch máu. Bằng cách sản sinh ra cyclin adenosine monophosphate, prostacyclin kích thích sự giãn mạch máu phổi và và ức chế sự phát triển cơ trơn mạch máu. Ngoài ra, prostacyclin còn là chất ức chế mạnh quá trình kết tập tiểu cầu. Có ba loại hoạt chất của prostacyclin được chấp nhận trong điều trị bao gồm: epoprostenol, treprostinil truyền tĩnh mạch, và ventavis dạng hít.
• Ức chế men PDE-5 sẽ ức chế sự phá hủy cycline guanosine monophosphate trong nội mô mạch máu, dẫn đến tăng hoạt nitric oxide nội sinh, mà chất này kích thích giãn mạch máu phổi. Sildenafil là hoạt chất ức chế PDE-5 được chấp nhận trong điều trị tăng áp phổi.

Những biến chứng thường gặp trong điều trị prostaniod là gì?

Vì đây là những chất giãn mạch không chọn lọc, nên biến chứng thường gặp là hạ huyết áp hệ thống. Những tác dụng phụ khác thường gặp bao gồm đỏ bừng mặt, nhức đầu, nôn, tiêu chảy, đau chân, đau hàm. Vì prostacyclin tĩnh mạch cần một đường truyền tĩnh mạch trung tâm, nên biến chứng nhiễm trùng đường truyền và huyết khối do catheter thường gặp. Chăm sóc cẩn thận catheter và dùng kháng đông giúp làm giảm các nguy cơ trên, tuy nhiên vẫn có khả năng xuất hiện tình cờ các biến chứng nặng và đe dọa tính mạng.

Làm thế nào điều trị tăng áp phổi kèm hội chứng crest

Tăng áp phổi là biến chứng thường gặp, đe dọa tính mạng của hội chứng Crest và là nguyên nhân gây nên tử xuất và bệnh xuất đáng kể của bệnh này. Thuốc giãn mạch đường uống hầu như không hiệu quả trong điều trị tăng áp phổi kèm hội chứng Crest. Hiện nay, truyền prostacyclin tỏ ra cải thiện được tình trạng chức năng trên bệnh nhân hội chứng Crest kèm tăng áp phổi, và ngày càng được áp dụng thường xuyên trên lâm sàng.

Ghép tạng có khả năng được thực hiện ở bệnh nhân tăng áp phổi không?

Có. Ghép phổi là một điều trị bổ sung, đặc biệt đối với bệnh nhân không đáp ứng với điều trị tích cực. Kết hợp ghép phổi và tim hiện không cần thiết vì chức năng thất phải được hồi phục sau ghép phổi. Thường thì ghép tim – phổi cần thiết đối với bệnh nhân có khiếm khuyết tim bẩm sinh không sửa chữa và hội chứng Eisenmenger.

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites:

1. Oudiz RJ: Pulmonary Hypertension, Primary: http://www.emedicine.com
2. Rubin LJ, Hopkins W: Overview of Pulmonary Hypertension: http://www.utdol.com
3. Sharma S: Pulmonary Hypertension, Secondary: http://www.emedicine.com
4. Merck: http://www.merck.com
5. Barst RJ, Rubin LJ, Long WA, et al: A comparison of continuous intravenous epoprostenol (prostacyclin) with conventional therapy for primary pulmonary hypertension. The Primary Pulmonary Hypertension Study Group, N Engl J Med 334:296-302, 1996.
6. Channick RN, Simonneau G, Sitbon O, et al: Effects of the dual endothelin-receptor antagonist bosentan in patients with pulmonary hypertension: a randomised placebo-controlled study, Lancet 358:1119-1123, 2001.
7. Galie N, Ghofrani HA, Torbicki A, et al: Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial hypertension, N Engl J Med 353:2148-2157, 2005.
8. Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, et al: Pulmonary Arterial Hypertension in France: results from a National Registry, Am J Respir Crit Care Med 173(9):1023-1030, 2006.
9. McGoon M, Gutterman D, Steen V, et al: Screening, early detection, and diagnosis of pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines, Chest 126:14S-34S, 2004.
10. McLaughlin VV, Shillington A, Rich S: Survival in primary pulmonary hypertension: the impact of epoprostenol therapy, Circulation 106:1477-1482, 2002.
11. Miyamoto S, Nagaya N, Satoh T, et al: Clinical correlates and prognostic significance of six-minute walk test in patients with primary pulmonary hypertension. Comparison with cardiopulmonary exercise testing, Am J Respir Crit Care Med 161:487-492, 2000.
12. Olschewski H, Simonneau G, Galie N, et al: Inhaled iloprost for severe pulmonary hypertension, N Engl J Med 347:322-329, 2002.
13. Galie` N, Olschewski H, Oudiz RJ, et al. Ambrisentan for the treatment of pulmonary arterial hypertension: results of the ambrisentan in pulmonary arterial hypertension, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter, efficacy (ARIES) study 1 and 2. Circulation 117(23):2966-2968, 2008.
14. Simonneau G, Barst RJ, Galie N, et al: Continuous subcutaneous infusion of treprostinil, a prostacyclin analogue, in patients with pulmonary arterial hypertension: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial, Am J Respir Crit Care Med 165:800-804, 2002.
15. Sitbon O, Humbert M, Jais X, et al: Long-term response to calcium channel blockers in idiopathic pulmonary arterial hypertension, Circulation 111:3105-3111, 2005.
16. Sitbon O, Humbert M, Nunes H, et al: Long-term intravenous epoprostenol infusion in primary pulmonary hypertension: prognostic factors and survival, J Am Coll Cardiol 40:780-788, 2002.