✴️ Phác đồ Viêm tụy cấp nặng

I. ĐẠI CƯƠNG

Viêm tụy cấp (VTC) là 1 quá trình viêm cấp tính của tụy, bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng. biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau : mức độ nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng, mức độ nặng, diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng, tỉ lệ tử vong cao 20-50% trong bệnh cảnh suy đa tạng, nhiễm trùng.

Cơ chế bệnh sinh của VTC ngày càng sang tỏ, các nghiên cứu gần đây cho thấy trong VTC có tăng cao nồng độ các cytokine trong máu, tăng phản ứng của các tế bào bạch cầu và các tế bào nội mạc mạch máu đông chính là nguyên nhân dẫn đến suy đa tạng trong VTC. Mặt khác các nghiên cứu gần đây từ cuối thập niên 90 của các tác giả Âu,Mỹ đã chỉ ra rằng, tăng áp lực ổ bụng tỉ lệ thuận với độ nặng của viêm tụy cấp và cũng là hậu quả của việc tăng các cytokine, các yếu tố gây viêm trong VTC tạo ra vòng xoắn bệnh lý dẫn đến bệnh cảnh suy đa tạng nặng nề trong VTC nặng.

II. CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY CẤP

1. Lâm sàng:

- Cơ năng: đau bụng trên rốn, buồn nôn, nôn, ỉa lỏng, bí trung đại tiện…

- Thực thể: bụng trướng, điểm sườn lưng đau, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, cổ trướng, bầm tím dưới da, khối căng tức rốn, tràn dịch màng phổi, vàng da, tăng áp lực ổ bụng…

2. Cận lâm sàng:

- Amylase máu tăng > 3 lần bình thường (tăng sau 1-2 giờ đau, tăng cao sau 24h và bình thường sau 2-3 ngày)

- Lipase tăng có giá trị chẩn đoán hơn là tăng amylase máu

- LDH tăng có ý nghĩa tiên lượng

- BC tăng, trung tính tăng, Hct tăng do máu cô đặc

- Rối loạn đông máu ở những bệnh nhân nặng

- Xq ổ bụng : bụng nhiều hơi, các quai ruột gần tụy giãn, tràn dịch màng phổi

- Siêu âm : thể phù, thể hoại tử, thăm dò tắc nghẽn đường mật, ống tụy

- Chụp cắt lớp vi tính : đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán

3. Chẩn đoán mức độ nặng dựa vào 1 trong các thang điểm sau:

a. Dựa vào APACHELL >= 8 điểm là nặng

b. Theo thang điểm Ranson: > 3 yếu tố là nặng

c. Theo Imrie:

Dựa vào những đánh giá khi vào viện gồm 8 yếu tố:

• BC > 15000
• Calci máu < 2mmol/l
• Glucose máu > 10mmol/l
• Albumin < 32g/l
• PaO2 < 60mmHg
• ATS/ALT > 200U/l

Nếu có > 3/8 yếu tố là nặng

d. Dựa vào chẩn đoán hình ảnh Balthazar Score (CT Score)

• Mức độ viêm tụy:

A. Tụy bình thường        0

B. VTC thể phù               1

C. Viêm quanh tụy          2

D. 1 ổ dịch quanh tụy      3

E. > 2 ổ dịch quanh tụy   4

Tổng số điểm = điểm do viêm + điểm do hoại tử

1-2 điểm: không có biến chứng nặng

• Mức độ hoại tử:

Không hoại tử            0

Hoại tử 1/3 tụy           2

Hoại tử 1/3- 1/2          4

Hoại tử > 1/2              6

3-6 biến chứng không rõ

> 7-10 nặng, tử vong cao

III. ĐIỀU TRỊ

1. Các biện pháp hồi sức tích cực

a. Hồi sức hô hấp:

- Chỉ định khi bệnh nhân có suy hô hấp trên lâm sàng và xét nghiệm khi máu, Xquang phổi.

- Phương thức : thở oxy kính, mặt nạ, thở không xâm nhập, nếu nặng có tổn thương phổi, ARDS thì thở máy theo ARDS Net

b. Hồi sức tuần hoàn

- Bệnh nhân được đặt ống thôngTMTT

- Bù dịch muối đẳng trương, dịch cao phân tử, albumin human, plasma tươi đảm bảo ALTMTT 10-15cm nước

- Thuốc vận mạch, trợ tim khi đã bù đủ dịch : noradrenalin, dopamine, dobutamin

c. Bồi phụ điện giải, thăng bằng toan kiềm

d. Giảm tiết dịch tụy: Stilamin, Sandostatin

e. Giảm đau: NSAID, Opiat

f. Kháng sinh:

- Cấy máu, cấy nước tiểu, dịch màng phổi,dịch ổ bụng và tổ chức tụy hoại tử

- Kháng sinh theo phác đồ khuyến cáo: cephalosporin thế hệ III hoặc Imipenem + flouro quinolon và hoặc kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn kị khí (metronidazol, clindamicin)

g. Nuôi dưỡng:

Đường tĩnh mạch giai đoạn đầu (glucid, lipid, acid amin ) đảm bảo 40-60 calo/kg cân nặng, cho ăn đường miệng sớm ngay sau khi giảm đau và không có triệu chứng tắc ruột và số lượng tăng dần.

h. Các biện pháp làm giảm áp lực ổ bụng thông thường

Hút dịch dạ day, thụt hậu môn

i. Dẫn lưu dịch ổ bụng, ổ dịch quanh tụy

Dẫn lưu bằng ống thông nhỏ kích thước 12-16F dưới hướng dẫn của siêu âm hay CT.

2. Lọc máu liên tục (CVVH)

a. Chỉ định: chỉ định sớm ngay sau khi nhập viện được đánh giá là VTC nặng với mục đích loại bỏ các cytokine và kết hợp điều trị triệu chứng.

b. Chống chỉ định: suy tim nặng, HA tụt (HAtt <= 60mmHg) không khắc phục được, cháy máu nặng – chống chỉ định mang tính chất tương đối.

3. Theo dõi:

- Lâm sàng

- Áp lực ổ bụng mỗi 8h

- Diễn biến suy tạng theo thang điểm SOFA

- Các biến chứng của VTC

- Các biến chứng của lọc máu liên tục

4. Chỉ định điều trị ngoại khoa:

VTC do sỏi mật, sỏi ống tụy, áp xe tụy, ổ hoại tử nhiễm trùng, nang giả tụy > 6cm và kéo dài > 6 tuần (dẫn lưu qua da)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp