Phẫu thuật bệnh lý ống động mạch ở trẻ em phẫu thuật bằng nội soi

I. ĐẠI CƯƠNG

Còn ống động mạch là một dị tật tim mạch phổ biến chiếm tỉ lệ khoảng 0,7% dân số. Ở trẻ lớn phương pháp điều trị kinh điển là mở ngực để cắt ống. Gần đây kỹ thuật bịt ống bằng dù hoặc coil qua can thiệp mạch được sử dụng phổ biến. Ở sơ sinh, điều trị ống động mạch được bắt đầu bằng sử dụng các thuốc như Indomethacine. Kỹ thuật thắt ống bằng mở ngực được sử dụng khi điều trị nội thất bại. Kỹ thuật cặp ống bằng nội soi được Laborde giới thiệu lần đầu tiên năm 1993 và cũng đã được áp dụng ở trẻ sơ sinh cho một số trung tâm.

II. CHỈ ĐỊNH

Còn ống động mạch có đường kính< 9mm

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Còn ống động mạch kèm theo các dị tật tim phức tạp, ống động mạch có kích thước ≥ 9mm.
– Bệnh nhi có rối loạn đông máu.
– Tình trạng bệnh nhi quá nặng không thể gây mê

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên đã được đào tạo.

2. Phương tiện

– Bộ máy, dụng cụ phẫu thuật nội soi và hệ thống bơm khí CO2 kiểm soát tự động.
– Camera 30º, 5mm
– Bộ dụng cụ mổ lồng ngực, mạch máu.

3.Người bệnh

– Các xét nghiệm cơ bản phục vụ phẫu thuật. siêu âm đánh giá thương tổn.
– Điều trị nhiễm trùng ổn định nếu có.
Được khám, chẩn đoán, tư vấn, thực hiện các xét nghiệm cần thiết trong giới hạn và gia đình đã có cam kết phẫu thuật.

4. Hồ sơ bệnh án

Ghi đầy đủ thông tin cá nhân và tình trạng trẻ trước khi phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

Họ tên bệnh nhi, tuổi, bố, mẹ, địa chỉ, số điện thoại liên hệ, các chỉ số xét nghiệm, chẩn đoán, chỉ định điều trị, phương pháp phẫu thuật dự kiến, bệnh lí kèm theo, tình trạng dị ứng, cam kết trước phẫu thuật. Bệnh nhi và gia đình được giải thích rõ về bệnh, đặc biệt tình trạng sau mổ. Nhập viện, nhịn ăn trước phẫu thuật 06 giờ .

2. Kiểm tra người bệnh

– Họ và tên, tuổi, mã số, tên bố, mẹ.

3. Thực hiện kỹ thuật

– Bệnh nhi nằm ngang bàn mổ, nghiêng sang phải 90 độ, có kê độn ngực.

– Thông khí 1 phổi được thiết lập.
– Phẫu thuật viên đứng phía chân bệnh nhi
– Phụ mổ đứng bên phải phẫu thuật viên.
– Phụ mổ thứ hai đứng đầu người bệnh
– Dụng cụ viên đứng bên trái phẫu thuật viên
– Trocar đầu tiên 5mm đặt qua liên sườn IX đường nách giữa cho ống soi.
– Trocar thứ 2 đường kính 3mm đặt qua liên sườn VI đườngnách trước, troca thứ 3 đường kính 5mm đặt qua khoang liên sườn VIII dưới góc dưới xương bả vai cho dụng cụ.

– Troca thứ 4 có kích thước 3mm đặt qua khoang liên sườn II đường cạng ức trái để vén phổi
– Áp lực hơi từ 4-6mmHg, lưu lượng từ 1-2L/phút
– Sau khi quan sát lồng ngực, dùng dụng cụ gạt thùy trên phổi để bộc lộ khoảng giữa cuống phổi và quai động mạch chủ.
– Vị trí xuất phát của động mạch dưới đòn là mốc để tìm ống động mạch. Ống động mạch nằm phía dưới vị trí xuất phát của động mạch dưới đòn.
– Cắt dọc phế mạc trung thất nằm phía trước động mạch chủ tìm ống động mạch. Bóc tách phế mạch và tổ chức mặt trước để bộc lộ rõ ống, tìm dây thần kinh quặt ngược.

– Bóc tách mặt sau ống động mạch.
– Bóc tách mặt trên ống động mạch. Đây là thì khó khăn tuy nhiên cần phải tách rộng khe giữa động mạch chủ và động mạch phổi để khi luồn panh từ phía dưới qua phía sau ống lên mặt trên được dễ dàng.
– Luồn panh từ bờ dưới qua mặt sau lên khoang phía trên ống. Mở panh để tách rộng tổ chức xơ tạo khoảng trống để cặp clip dễ đàng.
– Rút panh, luồn 1 sợi chỉ 2/0 quanh ống. Cặp sợi chỉ kéo ống ra phía trước.

– Luồn kìm mang clip qua ống, cặp clip. Nếu ống lớn >5mm phải dùng clip 10mm. Có thể đặt 1 hoặc 2 clip.
– Rút các troca dụng cụ và khâu lại lỗ troca.
– Làm phồng phổi và rút ống soi và troca ống soi.

VI. THEO DÕI

– Theo dõi và phát hiện các biến chứng chảy máu, tràn khí màng phổi, tràn dưỡng chấp.
– Chụp phổi sau mổ 24 giờ.
– Siêu âm kiểm tra dòng chảy qua ống sau mổ 24 giờ .
– Trẻ lớn cho ra viện sau 2 ngày nếu bệnh nhi không có biến chứng, không có viêm phổi.
– Trẻ sơ sinh ra viện sau 1 tuần.
– Tái khám sau 1 tháng: khám lâm sàng, siêu âm tim kiểm tra xem còn tồn tại lỗ thông.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu, thương tổn tuột clip thì phải can thiệp lại.

Trích ” Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nhi khoa”_BỘ Y TẾ

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP