Phẫu thuật nội soi khớp gối

I. ĐẠI CƯƠNG

- Phẫu thuật nội soi khớp gối là bước tiến vượt bậc của chuyên ngành chấn thương chỉnh hình

- Từ đầu năm 1994, phẫu thuật nội soi khớp gối đã được áp dụng tại Việt Nam

- Đến nay đã được triển khai hầu hết các bệnh viện tuyến Tính trong cả nước

- Phẫu thuật nội soi khớp gối giúp đánh giá chính xác được tổn thương qua hệ thống camera

- Làm giảm thời gian điều trị

- Không ảnh hưởng bao khớp giúp cho quá trình phục hồi chức năng tốt hơn nhất là những vận động viên thể thao chuyên nghiệp

II. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP GỐI

- Viêm và thoái hóa khớp

- Viêm hay nhiễm trùng bao khớp

- Rách sụn trên

- Đứt dây chằng chéo trước, chéo sau

- Bong điểm bám dây chằng chèo

- Vỡ mâm chầy, vỡ xương bánh chè

III. CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG CỦA KHỚP GỐI

1. Lâm sàng :

+ Cơ năng:

- Sưng đau và hạn chế gấp duỗi khớp gối

- Cảm giác khớp gối lỏng lẻo, không vững

- Bước lên xuống cầu thang khó khăn

+ Thực thể:

- Dấu hiệu tràn dịch khớp gối phát hiện bẳng nghiệm pháp bập bềnh xương bánh chè, nghiệm pháp được tiến hành như sau: Tay trái dồn dịch vào túi cùng ở phía trên khớp gối. Tay phải để xuống phía dưới xương bánh chè và đặt ngón trỏ lên tâm xương bánh chè. Ấn ngón trỏ vuông góc, dứt khoát, từ từ nhấc lên nhưng không nhấc khỏi mặt da.

- Có cảm giác “bập bềnh” (có tràn dịch) --> dương tính

- Dấu hiệu ngăn kèo: trong tổn thương dây chằng, nghiệm pháp được tiến hành như sau: BN nằm ngửa, gấp khớp gối 90 độ.BS ngồi phía cuối để chặn chân BN. Dùng hai ngón tay cái đặt ở đầu dưới xương bánh chè (lồi củ chày), các ngón còn lại đặt ở vùng cẳng chân dưới khoeo BN.Kéo cẳng chân BN về phía trước. Nếu dịch chuyển được thì dấu hiệu rút ngăn kéo trước dương tính (liên quan dây chằng chéo trước).Đẩy cẳng chân BN ra phía sau. Nếu dịch chuyển được thì dấu hiệu rút ngăn kéo sau dương tính (liên quan dây chằng chéo sau)

- Nghiệm pháp Lachman: làm 04 độ Lachman chia nghiệm pháp đánh giá độ di lệch của mâm chầy so với lồi cầu đùi. Cách tiến hành: Bệnh nhân nằm ngửa, gót đặt trên mặt giường, gối gấp nhẹ (20-30 độ), người khám nắm chặt xương đùi bằng một tay ở ngay trên gối, tay kia nắm đầu gần xương chày, nhanh chóng kéo đầu xương chày ra trước. Nghiệm pháp âm tính khi thấy có điểm dừng đột ngột của xương chày. Nghiệm pháp dương tính nếu xương chày không dừng lại nhanh và đột ngột

- Nghiệm pháp Pivot- shift: để kiểm tra sự vững chắc của dây chằng chéo trước. Cách tiến hành: bệnh nhân nằm ngửa, người khám ôm cẳng chân bệnh nhân, gối gập 10 độ, đẩy lên trên theo

1. Xoay trong gây bán trật, tổn thương ACL mức độ I

2. Để yên trục giải phẩu, bán trật, tổn thương mức độ II

3. Xoay ngoài, bán trật, tổn thương mức độ II

- Nghiệm pháp Mc- Murrey: có giá trị trong chẩn đoán rách sụn chân, cho bệnh nhân nằm sấp, gập gối vuông góc, vừa ấn và xoay bàn chân ra ngoài hay vào trong để đánh giá sụn chân trong hay ngoài

2. Cận lâm sàng:

- X- quang khớp gối: đánh giá gai xương, khe khớp, mặt khớp, chuột khớp

- Cộng hưởng từ (MRI) khớp gối: Đánh giá toàn bộ các thành phần cấu tạo khớp, dây chằng, sụn chân, gân cơ và xương sụn.

IV. PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP GỐI

- Vô cảm: mê toàn thân hay tê tủy sống, thông thường hay tê tủy sống, mục tiêu làm cho bệnh nhân hêt cảm giác đau

- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, đùi được cố định vào giá đỡ chỗ tiếp giáp 1/3 giữa 1/3 dưới đùi

- Khám lại sau khi đã vô cảm

- Đặt Garo: giúp cho quá trình phẫu thuật sạch sẽ

- Chuẩn bị dịch tưới rửa khớp

- Chọn đường vào khớp: thường là vào đỉnh của tam giác mà 3 cạnh là: bờ chỗ lồi cầu đùi, bờ ngách gân bánh chè, bờ trước ngách của mâm chày

- Đánh giá tổng thể khớp gối qua camera nội soi

- Đường rạch thứ 2 thường là đối diện đường rạch thứ 1 qua gân bánh chè

- Tiến hành xử trí tổn thương như: tái tạo dây chằng cháo trước, hay chéo sau, khâu hay sửa chữa sụn chân, viêm bao hoạt dịch làm sạch tổ chức thoái hóa. Và tổn thương dễ thì làm trước và khó thì làm sau

- Hút sạch toàn bộ dịch trong khớp, đặt dẫn lưu

- Đóng gân cơ da

- Tái tạo dây chằng có thể dùng gân bánh chè, gân HamShing

V. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU MỔ

- Mục đích:

+ Làm cho các khớp xa, khớp gần gấp duỗi tốt

+ Làm cho các nhóm cơ vùng đùi, vùng cẳng chân phát triển có chương lực cơ

+ Mạch máu lưu thông

+ Tập phục hồi chức năng phụ thuộc vào từng tổn thương

VI. BIẾN CHỨNG NỘI SOI KHỚP GỐI

1. Nhiễm khuẩn.

Biến chứng này gặp với tỷ lệ 0,2-0,48%. Chủ yếu gặp ở bệnh nhân sử dụng mảnh ghép là gân đồng loại.

2. Lây nhiễm vi rút.

Một số vi rút như HIV, viêm gan C có thể bị lây nhiễm từ mảnh ghép là gân đồng loại mặc dù mảnh ghép đã qua xử lý. Tuy nhiên trong 1 triệu người sử dụng gân đồng loại mới có một người gặp rủi ro này.

3. Chảy máu hoặc tê bì vùng da.

Chảy máu do tổn thương động mạch khoeo rất hiếm gặp (0,01%). Thỉnh thoảng găp tê bì mặt trước ngoài cẳng chân, gần sẹo mổ. Hiện tượng này có thể tạm thời nhưng cũng có thể kéo dài.

4. Huyết khối tĩnh mạch.

Huyết khối tĩnh mạch ở bắp chân sau mổ với xác suất gặp là 0,12%.

5. Lỏng gối.

Lỏng gối liên quan đến đứt hoặc giãn mảnh ghép sau mổ. Biến chứng này có thể gặp với tỷ lệ từ 2,4-34%.

6. Hạn chế biên độ vận động gối: Có thể gặp trên 5%

Mất duỗi gối.

Chủ yếu gặp ở bệnh nhân sử dụng gân bánh chè tự thân. Mất duỗi do vỡ xương bánh chè hoặc đứt gân bánh chè.

7. Tổn thương sụn phát triển dẫn đến rối loạn sự phát triển của xương.

Gặp ở bệnh nhân là trẻ em, còn sụn phát triển. Những bệnh nhân là trẻ em, đứt dây chằng chéo trước, nên trì hoãn mổ tái tạo cho đến khi sụn phát triển đã được đóng lại, hoặc nếu mổ nên thay đổi kỹ thuật để hạn chế tối đa biến chứng này.

Nhìn chung, các biến chứng đáng ngại của phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối xẩy ra với tỷ lệ rất thấp, gần như hiếm gặp. Lỏng gối sau mổ là biến chứng dễ gặp, thường liên quan đến chế độ luyện tập sau mổ không được kiểm soát tốt, hoặc tái chấn thương sau mổ, dẫn đến mảnh ghép bị đứt, giãn, hoặc tuột.

Biến chứng này gặp với tỷ lệ 0,2-0,48%. Chủ yếu gặp ở bệnh nhân sử dụng mảnh ghép là gân đồng loại.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP