Sản giật và tiền sản giật

1. ĐẠI CƯƠNG:

- Định nghĩa: tiền sản giật và sản giật là một rối loạn xảy ra ở phụ nữ có thai được đặc trưng bằng tăng huyết áp và có protein niệu, tình trạng điển hình xuất hiện sau tuần thứ 20 của thai kỳ. Rối loạn này cũng có thể gặp ngay trong giai đoạn sớm sau khi đẻ.

- Tiền sản giật là một biến chứng sản khoa gặp khoảng 12%- 22% các phụ nữ mang thai và là một trong những nguyên nhân trực tiếp gây ra tử vong cho khoảng 17% của mẹ.

2. NGUYÊN NHÂN:

- Không có nguyên nhân rõ ràng, nhưng có liên quan tới một số yếu tố nguy cơ gây tiền sản giật và sản giật ở phụ nữ mang thai:

+ Sinh con lần đầu tiên.

+ Tuổi mẹ trên 35 tuổi hoặc dưới 20 tuổi khi mang thai.

+ Tăng huyết áp mạn tính.

+ Bệnh thận, bệnh mô liên kết.

+ Mang thai nhiều lần.

+ Có tiền sử gia đình về sản giật, tiền sản giật.

+ Mẹ béo phì, hút thuốc lá.

+ Mẹ có bệnh lý về mạch máu (viêm mạch..).

+ Đái tháo đường.

3.TRIỆU CHỨNG:

*Dấu hiệu và triệu chứng sản giật và tiền sản giật

a) Thể nhẹ tiền sản giật:

- Protein niệu xuất hiện trên 300 mg/24 giờ (+) hoặc tăng thêm so với Protein niệu theo dõi trước đây (2+ hoặc 3+).

- Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg, và hoặc tâm trương ≥ 90 mmHg.

- Triệu chứng co giật có thể xảy ra trước, trong hoặc sau khi sinh: tỷ lệ của sản giật trước đẻ 25%, trong đẻ 50%, sau đẻ 25%. Hầu hết xuất hiện trong vòng 48 giờ đầu.

- Ngoài ra có thể có các dấu hiệu sau:

+ Tăng phản xạ gân xương.

+ Đau đầu, chóng mặt, nhìn mờ, hoa mắt.

+ Thiểu niệu (nước tiểu dưới 400ml/24 giờ).

+ Đau vùng thượng vị.

+ Phù phổi.

- Xét nghiệm hóa sinh: ure, SGOT, SGPT, Acid uric, Bilirubin là các chất tăng cao trong máu, trong khi tiểu cầu và Albumin huyết thanh toàn phần giảm.

b) Thể nặng tiền sản giật: khi có một hoặc nhiều biểu hiện sau:

- Đo huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg, hoặc tâm trương ≥ 110 mmHg (đo ít nhất 2 lần, cách nhau 6 giờ).

- Có biểu hiện tổn thương ở một trong các cơ quan đích:

+ Suy thận cấp, chức năng thận xấu đi nhanh chóng, đặc biệt khi protein niệu ≥ 3 gam/24 giờ, hoặc đột ngột thiểu niệu, creatinin máu tăng nhanh.

+ Thần kinh: đau đầu, nhìn mờ, mù vỏ tạm thời, co giật, chảy máu não.

+ Thay đổi bất thường chức năng gan, tụ máu dưới bao gan, vỡ gan.

+ Phù phổi huyết động (3% người bệnh).

+ Tim: cơn tăng huyết áp nguy kịch, suy tim, ngừng tuần hoàn.

+ Đau bụng thượng vị hoặc mạng sườn phải: tụ dịch, tụ máu dưới bao gan.

- Tiểu cầu dưới 100.000/mm3, đông máu nội quản rải rác trong lòng mạch.

- Hội chứng HELLP có thể biểu hiện (kể cả không có Protein niệu).

- Có biểu hiện suy thai: đa ối, thiểu ối, không đo được khi siêu âm tim thai, rau bong non, thai chết lưu, chậm phát triển.

c) Hội chứng HELLP: một thể của tiền sản giật.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng HELLP bao gồm:

+ Thiếu máu: hematocrit giảm.

+ Tan máu: tìm thấy mảnh hồng cầu vỡ trên tiêu bản máu, tăng bilirubin huyết thanh, tăng LDH.

+ Tăng men gan: tăng hoạt độ các men SGOT, SGPT.

+ Giảm số lượng tiểu cầu là một đặc trưng của hội chứng HELLP.

- Sản giật: Có cơn giật với 4 giai đoạn điển hình:

+ Giai đoạn xâm nhiễm: khoảng 30 giây đến 1 phút. Có những cơn kích thích ở vùng mặt, miệng, mí mắt nhấp nháy, nét mặt nhăn nhúm, sau đó cơn giật lan xuống 2 tay.

+ Giai đoạn giật cứng: khoảng 3 giây. Toàn thân co cứng, các cơ thanh quản và hô hấp co thắt lại làm cho người bệnh dễ ngạt thở vì thiếu oxy.

+ Giai đoạn giật giãn cách: kéo dài khoảng 1 phút. Sau cơn giật cứng các cơ toàn thân và chi trên giãn ra trong chốc lát, rồi liên tiếp những cơn co giật toàn thân, dễ cắn vào lưỡi, miệng sùi bọt mép.

+ Giai đoạn hôn mê: co giật thưa dần rồi ngừng, đi vào hôn mê.

Tùy theo tình trạng nặng nhẹ có thể hôn mê nhẹ hoặc hôn mê sâu.

Nhẹ sau 5-7 phút sẽ tỉnh lại, nếu hôn mê sâu có thể kéo dài vài giờ. Có thể kèm theo đồng tử giãn, rối loạn cơ vòng đại tiểu tiện không tự chủ.

Nặng có thể tử vong trong tình trạng hôn mê kéo dài.

Kèm theo một số dấu hiệu tiền sản giật nặng.

- Các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh có thể gặp là:

+ Suy chức năng gan và giảm tiểu cầu xuất hiện trên nền tiền sản giật.

+ Một số người bệnh có thể xuất hiện DIC.

+ Đau mạng sườn phải, tụ máu dưới bao gan, đôi khi gặp biến chứng vỡ bao gan.

4. CHẨN ĐOÁN:

4.1. Chẩn đoán xác định:

- Protein niệu > 300 mg/24 giờ (1+) hoặc nhiều hơn (+++).

- Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg, tâm trương ≥ 90 mmHg, ở người bệnh trước không tăng huyết áp.

- Có thể phù ở mặt, chân.

- Thể nặng khi huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg, và hoặc huyết áp tâm trương ≥110 mmHg.

- Thai phụ có thể mắc từ tuần 20 đến 6-12 tuần sau sinh.

- Có biểu hiện tổn thương ở các cơ quan khác như: thiểu niệu, phù phổi, đau mạng sườn phải, đau đầu, nhìn mờ, thay đổi chức năng gan, giảm tiểu cầu, thai chậm phát triển.

- Sản giật khi có co giật (loại trừ nguyên nhân khác).

- Chẩn đoán thể bệnh với hội chứng HELLP: tan máu thiếu máu, giảm tiểu cầu, tăng men gan.

4.2. Chẩn đoán phân biệt:

- Đau bụng cấp: chấn thương ổ bụng, phình tách động mạch chủ bụng, viêm ruột thừa cấp, sỏi đường mật, cơn đau quặn mật.

- Suy tim ứ huyết, phù phổi huyết động.

- Rau bong non.

- Xảy thai sớm.

- Tăng huyết áp nặng.

- Đau đầu cấp, đau đầu do cơn Migraine.

- Tắc vi mạch, giảm tiểu cầu và nổi ban dưới da (TTP).

- Các bệnh lý mạch máu não cấp: tai biến mạch não thoáng qua, đột quỵ, xuất huyết dưới nhện, xuất huyết dưới màng cứng.

- Nhiễm độc giáp, cơn cường giáp trạng.

- Ngộ độc thuốc, dẫn chất cường giao cảm, Amphetamin, hội chứng cai.

- Co giật do động kinh, khối u não.

- Rối loạn chuyển hóa.

4.3. Chẩn đoán thể:

- Tiền sản giật.

- Tiền sản giật nặng

- Sản giật.

- Hội chứng HELLP.

4.4. Chẩn đoán biến chứng:

a) Các biến chứng của thai nhi có thể xảy ra:

- Đẻ non, suy tử cung rau cấp tính: do có hiện tượng nhồi máu rau, rau bong non dẫn đến suy thai, thai chết lưu.

- Suy tử cung rau mạn tính làm thai kém phát triển.

- Đa ối.

b) Các biến chứng của mẹ:

- Co giật, phù não.

- Suy thận cấp.

- Phù và tụ máu dưới bao gan.

- Đông máu nội quản rải rác trong lòng mạch (DIC).

- Giảm tiểu cầu: có thể đơn độc hoặc trong bệnh cảnh DIC.

- Phù phổi cấp huyết động.

- Hội chứng HELLP: có thể gặp khoảng 10%.

5. XỬ TRÍ:

5.1. Nguyên tắc xử trí:

- Phát hiện yếu tố nguy cơ, giải thích để người bệnh và gia đình hiểu biết về bệnh và cách điều trị, theo dõi và đề phòng biến chứng.

- Khi có triệu chứng dù là thể nhẹ cần điều trị tại các cơ sở y tế chuyên khoa và được quản lý, theo dõi thai và sản phụ chặt chẽ.

- Đối với thể nặng có biến chứng: cần cho người bệnh nhập bệnh viện và hội chẩn các chuyên khoa khi cần thiết, theo dõi và điều trị tại các phòng hồi sức sản khoa.

- Đối với sản phụ khi chuyển dạ hoặc khi có dấu hiệu nặng, biến chứng: tiên lượng kịp thời để can thiệp phẫu thuật bảo tồn tính mạng mẹ, lấy thai khi có chỉ định.

5.2. Xử trí ban đầu và quản lý thai nghén:

- Sản phụ có tiền sử tiền sản giật hoặc sản giật cần được theo dõi, quản lý thai theo kế hoạch cụ thể tại các phòng khám thai khu vực với các trang thiết bị chuyên khoa, các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, có phương tiện để cấp cứu và vận chuyển cấp cứu.

- Sản phụ có các triệu chứng sản giật, tiền sản giật phải được nằm điều trị, dự kiến sinh trong bệnh viện có chuyên khoa sản, chuyên khoa hồi sức, có phòng phẫu thuật.

- Vận chuyển sản phụ được chẩn đoán tiền sản giật, sản giật lên tuyến cao hơn: phải đảm bảo xử trí cấp cứu ban đầu:

+ Chế độ chăm sóc, hộ lý cấp I.

+ Kiểm soát cơn co giật: Trước khi chuyển tiêm bắp Diazepam 10mg x 1 ống, sau đó tiêm bắp chậm Magnesi sulfat 15% 4g.

+ Kiểm soát hô hấp: đặt Canun mayo đề phòng cắn vào lưỡi, thở oxy đảm bảo SpO₂> 92%, hút đờm khai thông đường hô hấp nếu có biểu hiện tắc nghẽn đường thở.

+ Kiểm soát huyết áp: duy trì HATT < 150 mmHg, hoặc giảm 10-15% trong vài giờ đầu.

+ Cấp cứu cơ bản ban đầu tại chỗ nếu có các biến chứng hoặc triệu chứng nặng.

+ Sản phụ có triệu chứng chảy máu, suy thai phải hội chẩn và phối hợp chuyên khoa ngay.

5.3. Xử trí chuyên khoa: tại bệnh viện tuyến tỉnh:

a) Thể nhẹ của tiền sản giật:

- Thai đã đủ tháng hoặc thai non nhưng tình trạng thai nhi không ổn định, các biểu hiện của thể bệnh tiến triển dẫn đến mẹ có nguy cơ tử vong cao:

+ Cho đẻ đường dưới khi phổi đã phát triển đủ (28 tuần), cần cho thuốc tăng trưởng thành phổi trước khi sinh.

+ Thai non tình trạng ổn định: nghỉ ngơi tại giường, điều trị bảo tồn, theo dõi thai.

+ Thuốc chống co giật: Magie sulfat 15% liều khởi đầu 2-4gam tiêm tĩnh mạch thật chậm với tốc độ 1gam/phút, hoặc pha loãng trong dung dịch Glucose truyền tĩnh mạch chậm. Sau đó tiêm bắp sâu hoặc tiêm, truyền tĩnh mạch 1 gam mỗi giờ. Phải theo dõi phản xạ gân xương hàng ngày, đề phòng dùng quá liều Magnesi sulfat. Duy trì 24 giờ sau cơn giật cuối cùng.

b) Thể nặng của tiền sản giật:

- Mục tiêu: phòng sản giật, kiểm soát huyết áp, và cho đẻ hoặc mổ lấy thai.

- Tiêm truyền tĩnh mạch Magie sulfat dự phòng co giật: liều như trên.

- Hạ huyết áp bằng Hydralazine, Nitroglycerin, Nicardipin loại truyền tĩnh mạch duy trì, liều truyền phụ thuộc vào huyết áp đo được và loại thuốc sẵn có.

- Khi tình trạng người bệnh ổn định nên lấy thai ra ngay.

c) Sản giật:

- Magie sulfat:

+ Chỉ định: ngăn ngừa sản giật và có thể giảm nguy cơ tử vong mẹ. Điều trị dự phòng cho tất cả thai phụ tiền sản giật nặng.

+ Cơ chế tác dụng của Magie sulfat: kích hoạt giãn mạch máu não, làm giảm thiếu máu cục bộ bởi sự co thắt mạch máu não trong cơn sản giật. Magie sulfat là một thuốc ức chế Canxi làm thay đổi dẫn truyền thần kinh cơ.

* Phác đồ khuyến cáo Magie sulfat khi có co giật như sau:

- Liều tấn công: 4- 6 gam tiêm tĩnh mạch chậm trong vòng 15 đến 20 phút

+ Duy trì 1-2 gam/giờ truyền tĩnh mạch liên tục.

+ Magie sulfat tiêm tĩnh mạch lúc khởi đầu giai đoạn có triệu chứng, sau đó tiếp tục trong suốt quá trình chuyển dạ và ít nhất 24 giờ sau sinh.

+ Sản phụ có chức năng thận giảm (thiểu niệu hoặc creatinin ≥ 1,2 mg/dl), phải giảm liều Magie sulphat, thậm chí ngừng sử dụng.

+ Nồng độ điều trị của Magie sulphat trong huyết tương khoảng từ 4-8 mg/dl (nếu xét nghiệm được).

+ Dấu hiệu ngộ độc Magie sulphat: bắt đầu bằng mất phản xạ gân xương bánh chè, suy nhược, hoa mắt, loạn vận ngôn. Ức chế hô hấp hoặc ngừng thở có thể xảy ra khi nồng độ Magie sulphat trong huyết tương > 14 mg/dl.

- Hạ huyết áp: (tham khảo bảng dưới đây)

+ Thuốc lựa chọn: Hydralazine, Labentalol, Nicardipin, Nitroprusside có thể cho các thuốc chẹn kênh calci khác.

+ Khi tăng huyết áp cấp cứu hoặc bệnh não tăng huyết áp cần truyền tĩnh mạch duy trì thuốc một trong các thuốc trên: dùng Nitroglycerin hoặc Nitroprusside, Nicardipin.

+ Mục tiêu: huyết áp 140-155/90-95 mmHg, hoặc huyết áp trung bình 105-125 mmHg

- Corticoid: cho mục đích làm trưởng thành phổi của thai nhi, giảm mức độ tổn thương gan. Chỉ định ở tuổi thai 28-34 tuần, thuốc sử dụng là:

Betamethason 12mg, tiêm bắp 2 liều cách nhau 24 giờ, hoặc cho Dexamethason 8 mg/lần, tiêm bắp 3 lần cách nhau 8 giờ.

Bảng: tóm tắt các thuốc điều trịcao huyết áp trong tiền sản giật:

Thuốc	Liều	Tác dụng không mong muốn
Hydralazin	5-10 mg TM hoặc TB mỗi 15 phút cho đến liều tối đa là 20 mg TM hoặc 30 mg TB	trống ngực, nhức đầu, đỏ bừng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, ứ nước
Labetalol	Truyền TM chậm 20 mg (mỗi 2 phút) cho đến liều tối đa là 300 mg	Hạ huyết áp, chóng mặt, nhức đầu, mệt mỏi, trầm cảm, buồn nôn, nôn, co thắt phế quản
Nifedipin	10-20 mg uống mỗi 30 phút cho đến liều tối đa là 50 mg	Nhịp tim nhanh, nhức đầu, đánh trống ngực, phù ngoại biên, tránh dùng chung với Magne sulfate (hạ huyết áp)
Nicardipin	Truyền TM với tốc độ 5mg/giờ và tăng 2,5 mg/giờ mỗi 5 phút cho đến liều tối đa là 10mg/giờ	Phù ngoại biên, nhịp tim nhanh, nhức đầu
Natri nitroprusside	Truyền TM với tốc độ là 0,20 mcg/kg/ph, điều chỉnh dần mỗi 5 phút, không vượt quá 4 mcg/kg/ph	Hạ huyết áp, buồn nôn, nôn, toát mồ hôi, cao huyết áp dội ngược (do khởi phát tác dụng nhanh chóng), tăng áp lực nội sọ

* Chỉ định lấy thai khi có các diễn biến nặng hoặc khi đã ổn định Các triệu chứng biểu hiện diễn biến đang nặng lên:

- Tăng huyết áp nặng không đáp ứng điều trị kéo dài > 24 giờ.

- Suy thận không đáp ứng điều trị thuốc lợi tiểu.

- Phù phổi cấp huyết động.

- Giảm tiểu cầu khó kiểm soát, DIC.

- Rối loạn chức năng gan, tụ máu bao gan, rách bao gan.

- Sản giật với các biểu hiện thần kinh trung ương.

- Bong rau, đa ối, thiểu ối.

- Suy thai.

Trong quá trình mổ lấy thai đảm bảo truyền tiểu cầu, các yếu tố đông máu, hồng cầu, tối thiểu đưa tiều cầu trên 50.000/mm3, PT trên 50% giây, Hb trên 70g/lít. Liên tục xét nghiệm theo dõi.

d) Hội chứng HELLP:

- Nhập viện theo dõi, làm các xét nghiệm mỗi 12-24 giờ/lần, đề phòng giảm tiểu cầu nặng, chảy máu, thiếu máu. Điều trị hồi sức kết hợp theo dõi thai.

- Khi có dấu hiệu diễn biến nặng, đe doạ tử vong cho mẹ cần có kế hoạch đình chỉ hoặc mổ lấy thai ngay.

- Cho thuốc tăng trưởng phổi cho thai nhi.

- Thay huyết tương (Plasma exchange - PEX): được chỉ định trong trường hợp nặng.

-Ttiên lượng xấu với thai nhỏ < 28 tuần

* Theo dõi mẹ và thai:

- Tiền sản giật xảy ra sớm trước tuần thứ 34 tiên lượng nặng, vì trong các trường hợp này nguyên nhân có liên quan tới bất thường của động mạch xoắn tử cung và dễ ảnh hưởng tới bánh rau. Tiên lượng không tốt cho thai nhi.

- Tỷ lệ tái phát khá cao 25-33%, nếu có tăng huyết áp mạn nguy cơ tái phát của tiền sản giật lên đến 70%.

- Dự phòng và điều trị khi đã xảy ra tiền sản giật (sau điều trị ổn định): Aspirin liều nhỏ có tác dụng dự phòng tái phát, Calcium 1-2 gam/ngày.

- Theo dõi siêu âm dopper động mạch tử cung: sức cản mạch để có tiên lượng.

- Theo dõi siêu âm tình trạng bánh rau, nước ối.

- Theo dõi đường máu, các men của gan, chức năng thận, tiểu cầu, nước tiểu cho thai phụ định kỳ.

6. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG:

- Thai chậm phát triển, đẻ non, rau bong non, thai lưu.

- Tiên lượng lâu dài cho các sản phụ sau sinh: tăng huyết áp, bệnh cơ tim thiếu máu, đột quỵ, tắc tĩnh mạch, đái đường, tổn thương thận mạn, suy giáp…

- Khả năng tái phát cho những lần mang thai sau: 25-65% nếu mẹ có tiền sử tiền sản giật, sản giật nặng và dễ xuất hiện sớm trong quá trình mang thai. Nguy cơ này chỉ khoảng 5% -7% nếu lần mang thai trước bị tiền sản giật nhẹ. Trong khi đó nguy cơ chỉ 1% ở các thai phụ thai lần một có huyết áp bình thường.

7. PHÒNG BỆNH:

- Mẹ phải hiểu biết về các biến chứng nói chung và các triệu chứng của tiền sản giật, sản giật nói riêng trong từng thời kỳ mang thai.

- Khám và quản lý thai sớm: theo dõi huyết áp, nước tiểu, triệu chứng phù thường xuyên.

- Khám thai và siêu âm đánh giá sự phát triển của thai đặc biệt khi đã có tiền sử tiền sản giật, sản giật.

- Chế độ ăn uống, sinh hoạt của phụ nữ mang thai:

+Ăn nhạt.

+Uống đủ nước: 6-8 cốc 200 ml/ngày.

+Giảm ăn đồ rán, thịt muối.

+Đảm bảo thời gian nghỉ ngơi.

+Tập thể dục chế độ cho phụ nữ có thai.

+Để cao chân nhiều lần mỗi ngày.

+Không uống rượu, bia, chất có Cafein.