✴️ Suy tim

Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ đáp ứng với nhu cầu của cơ thể về mặt ôxy trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân.

 

I. Triệu chứng lâm sàng:

1. Suy tim trái:

a. Triệu chứng cơ năng:

- Khó thở: Là triệu chứng hay gặp nhất. Lúc đầu chỉ khó thở khi gắng sức, về sau khó thở xảy ra thường xuyên, bệnh nhân nằm cũng khó thở nên thường phải ngồi dậy để thở.

- Ho: Hay xảy ra vào ban đêm hoặc khi bệnh nhân gắng sức. Thường là ho khan nhưng cũng có khi ho ra đờm lẫn ít máu.

b. Triệu chứng thực thể:

- Khám tim: Nhìn, sờ thấy mỏm tim đập hơi lệch sang trái. Nghe tim: Ngoài các triệu chứng có thể gặp của một vài bệnh van tim đã gây nên suy thất trái, ta thường thấy có ba dấu hiệu:

+ Nhịp tim nhanh.

+ Có thể nghe thấy tiếng ngựa phi.

+ Cũng thường nghe thấy một tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm, dấu hiệu của hở van hai lá cơ năng vì buồng thất trái giãn to.

- Khám phổi:

+ Thường thấy ran ẩm rải rác hai bên đáy phổi. Trong trường hợp cơn hen tim có thể nghe được nhiều ran rít và ran ẩm ở hai phổi, còn trong trường hợp phù phổi cấp sẽ nghe thấy rất nhiều ran ẩm to, nhỏ hạt dâng nhanh từ hai đáy phổi lên khắp hai phế trường như "thủy triều dâng".

+ Trong đa số các trường hợp, huyết áp động mạch tối đa thường giảm, huyết áp tối thiểu lại bình thường nên số huyết áp chênh lệch thường nhỏ đi.

C. Cận lâm sàng

- Xquang:

Tim to, nhất là các buồng tim bên trái. Trên phim thẳng: tâm thất trái giãn biểu hiện bằng cung dưới bên trái phồng và kéo dài ra.

Cả hai phổi mờ nhất là vùng rốn phổi. Đôi khi có thể bắt gặp đường Kerley (do phù các khoảng kẽ của hệ thống bạch huyết của phổi) hoặc hình ảnh "cánh bướm" kinh điển ở hai rốn phổi trong trường hợp có phù phổi.

- Điện tâm đồ: Thường chỉ thấy dấu hiệu tăng gánh các buồng tim bên trái: Trục trái, dày nhĩ trái, dày thất trái.

- Siêu âm tim: Thường thấy kích thước các buồng tim trái (nhĩ trái, thất trái) giãn to. Ngoài ra siêu âm còn giúp ta biết được sự co bóp của các vách tim cũng như đánh giá được chính xác chức năng tâm thu của thất trái. Trong nhiều trường hợp siêu âm tim còn giúp cho ta khẳng định một số nguyên nhân đã gây ra suy tim trái.

- Thăm dò huyết động cho phép:

Đánh giá mức độ suy tim trái thông qua việc đo chỉ số tim (bình thường từ 2-3,5 l/phút/m²) và đo áp lực cuối tâm trương của thất trái.

Đánh giá chính xác mức độ nặng nhẹ của một số bệnh van tim.

2. Suy tim phải:

a. Triệu chứng cơ năng:

- Khó thở: ít hoặc nhiều, nhưng khó thở thường xuyên, ngày một nặng dần và không có các cơn kịch phát như trong suy tim trái.

- Ngoài ra, bệnh nhân hay có cảm giác đau tức vùng hạ sườn phải (do gan to và đau).

b. Triệu chứng thực thể:

Chủ yếu là những dấu hiệu ứ máu ngoại biên:

- Gan to đều, mặt nhẵn, bờ tù, đau một cách tự phát hoặc khi sờ vào gan thì đau. Lúc đầu gan nhỏ đi khi được điều trị và gan to lại trong đợt suy tim sau, nên còn gọi là gan "đàn xếp". Về sau, do ứ máu lâu ngày nên gan không thể nhỏ lại được nữa và trở nên cứng.

- Tĩnh mạch cổ nổi to và dấu hiệu phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính. Áp lực tĩnh mạch trung ương và áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng cao.

- Tím da và niêm mạc: Tím là do máu bị ứ trệ ở ngoại biên, nên lượng Hemoglobin khử tăng lên trong máu.

-Phù: Phù mềm, lúc đầu chỉ khu trú ở hai chi dưới, về sau nếu suy tim nặng thì có thể thấy phù toàn thân, thậm chí có thể có thêm tràn dịch các màng (tràn dịch màng phổi, cổ chướng...). Bệnh nhân thường đái ít (khoảng 200 - 500ml/ngày).Nước tiểu sậm màu.

-Khám tim:

+ Sờ: có thể thấy dấu hiệu Hartzer (tâm thất phải đập ở vùng mũi ức), nhưng không phải bệnh nhân nào cũng có dấu hiệu này.

+ Nghe: ngoài các triệu chứng của bệnh đã gây ra suy tim phải ta còn có thể thấy:

Nhịp tim thường nhanh, đôi khi có tiếng ngựa phi phải.

Cũng có khi nghe thấy tiếng thổi tâm thu nhẹ ở trong mỏm hoặc ở vùng mũi ức do hở van ba lá cơ năng. Khi hít vào sâu, tiếng thổi này thường rõ hơn (dấu hiệu Rivero-Carvalho).

Huyết áp động mạch tối đa bình thường, nhưng huyết áp tối thiểu thường tăng lên.

c. Các xét nghiệm chẩn đoán: trừ trường hợp suy tim phải do hẹp động mạch phổi có những đặc điểm riêng của nó, còn trong đa số các trường hợp khác ta thấy:

- X quang:

+Trên phim tim phổi thẳng:

Cung dưới phải (tâm nhĩ phải) giãn.

Mỏm tim nâng cao hơn phía trên vòm hoành trái, do tâm thất phải giãn.

Cung động mạch phổi cũng giãn to.

Phổi mờ nhiều do ứ máu ở phổi.

+Trên phim nghiêng trái: Thất phải to làm cho khoảng sáng sau xương ức bị hẹp lại.

- Điện tâm đồ: Thường thấy các dấu hiệu của trục phải, dày nhĩ phải, dày thất phải.

- Siêu âm tim: chủ yếu thấy kích thước thất phải giãn to. Trong nhiều trường hợp có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi.

- Thăm dò huyết động: có thể thấy:

+ Áp lực cuối tâm trương của thất phải tăng (thường là trên 12 mmHg).

+ Áp lực động mạch phổi cũng thường tăng.

3.  Suy tim toàn bộ: Thường là bệnh cảnh của suy tim phải ở mức độ nặng:

- Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân.

- Tĩnh mạch cổ nổi to, áp lực tĩnh mạch tăng rất cao.

- Gan to nhiều..

- Thường có thêm tràn dịch màng phổi, màng tim hay cổ chướng.

- Huyết áp tối đa hạ, huyết áp tối thiểu tăng, làm cho huyết áp trở nên kẹt.

- X quang: Tim to toàn bộ.

- Điện tâm đồ: Có thể có biểu hiện dày hai thất.

 

II. Đánh giá mức độ suy tim:

1. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA:

Bảng :  Phân loại mức độ suy tim theo NYHA.

 

Độ	Biểu hiện
I	Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường.
II	Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Bệnh nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.
III	Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.
IV	Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thường xuyên, kể cả lúc bệnh nhân nghỉ ngơi không làm gì cả.

Trong thực tế lâm sàng, cách phân loại này rất tốt đối với suy tim trái, nhưng không thật thích hợp lắm đối với các bệnh nhân suy tim phải.

 

III .Điều trị:

1. Những biện pháp điều trị chung:

a. Các biện pháp không dùng thuốc:

- Chế độ nghỉ ngơi: Nghỉ ngơi là một việc khá quan trọng vì nó góp phần làm giảm công của tim. Nói chung bệnh nhân cần giảm hoặc bỏ hẳn các hoạt động gắng sức.

- Chế độ ăn giảm muối:

+ Chế độ ăn giảm muối: Bệnh nhân chỉ được dùng < 3g muối NaCl /ngày, tức là < 1,2g (50 mmol) Na⁺ /ngày.

- Hạn chế lượng nước và dịch dùng cho bệnh nhân:

+ Cần hạn chế lượng nước và dịch dùng cho bệnh nhân hàng ngày nhằm giảm bớt khối lượng tuần hoàn và giảm gánh nặng với tim. 

- Thở ôxy: là biện pháp cần thiết trong nhiều trường hợp suy tim .

- Loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác:

+ Bỏ rượu, thuốc lá, cà phê...

+ Giảm cân nặng ở những bệnh nhân béo phì.

+ Tránh các xúc cảm mạnh (stress).

Ngừng những thuốc làm giảm sức bóp của cơ tim nếu đang dùng, ví dụ: các thuốc chẹn bêta giao cảm hoặc Verapamil hay Disopyramide, Flecainide...

Điều trị những yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy tim như nhiễm trùng, rối loạn nhịp tim...

2 .Các thuốc trong điều trị suy tim:

a. Glucoside trợ tim:

- Liều lượng và cách dùng:

Hay dùng bắt đầu bằng liều tấn công sau đó chuyển sang liều duy trì.

+Liều tấn công thường là 0,25 - 0,5mg, rồi cứ sau 6 giờ có thể cho thêm 0,25mg để đạt tổng liều là 1 - 1,5 mg/ngày.

+Khi đạt được hiệu quả, chuyển sang liều duy trì từ 0,125 - 0,375mg/ngày.

- Chỉ định:

+Suy tim với cung lượng tim thấp, đặc biệt khi có rung nhĩ nhanh.

+Các rối loạn nhịp trên thất, đặc biệt trong rung nhĩ hay cuồng động nhĩ.

b. Thuốc lợi tiểu: .

- Nhóm thuốc lợi tiểu Thiazide(Chlorothiazide, Hydrochlothiazide, Metolazone, Indapamide):

Thường được dùng một cách khá phổ biến trong điều trị suy tim mãn tính ở những bệnh nhân mà chức năng thận còn bình thường.

- Nhóm thuốc lợi tiểu tác dụng lên quai Henle(Furosemid, Bumetanide, Acid Ethacrynic...):

Furosemide ngoài khả năng làm giảm tiền gánh nhanh, khi dùng tiêm tĩnh mạch nó còn có tác dụng gây giãn mạch trực tiếp. Vì vậy, Furosemide đặc biệt có hiệu quả trong điều trị bệnh nhân suy tim nặng , cấp hoặc bị phù phổi cấp.

- Nhóm thuốc lợi tiểu giữ Kali(Spironolactone, Triamterene, Amiloride).

c. Các thuốc giãn mạch trong điều trị suy tim:

- Thuốc ức chế men chuyển dạng  angiotensin:.

- Nhóm thuốc ức chế trực tiếp thụ thể AT1 của angiotensin II:

- Nhóm Nitrates:

                               Bảng:Một số Nitrat thường dùng.

Dạng thuốc	Liều (mg)	Bắt đầu(phút)	Kéo dài
Nitroglycerin  (ngậm)	0,3 - 0,6	2 - 5	10-30ph
Dinitrat Isosorbide (ngậm)	2,5 - 10	10- 30	1 - 2 h
Dinitrat Isosorbide (uống)	5 - 20	30- 60	4 - 8 h
Mononitrat Isosorbide(uống)	10 - 20	30- 60	6 - 8h
Nitroglycerin (cao dán)	5 - 15	> 30	12 - 14h

- Các thuốc giãn mạch trực tiếp : Hydralazine

• Liều dùng trung bình là uống 20 - 100mg, chia thành 2 - 3 lần trong ngày.

- Một số thuốc giãn mạch dùng đường tiêm truyền:

 + Nitroglycerin:Thời gian bắt đầu tác dụng của thuốc rất nhanh; bán hủy thường từ 1 - 3 phút.

• Liều dùng ban đầu thường là 10mg/phút (dùng bơm tiêm điện). Biến chứng nguy hiểm có thể gặp là tụt huyết áp.

 + Natri Nitroprusside:Thuốc được chỉ định ở những bệnh nhân suy tim cấp, nặng do tăng huyết áp hoặc hở van tim nặng.

• Liều ban đầu thường là 10 mg/phút (tối đa 300 - 400 mg/phút). Thời gian bán hủy của thuốc là 1-3 phút. .

 + Enalaprilat:

• Liều ban đầu thường là 1,25mg tiêm tĩnh mạch cho mỗi 6 giờ. Ở những bệnh nhân có dùng kèm lợi tiểu hoặc suy thận nên giảm liều (0,025mg tiêm TM/6giờ).

d. Thuốc chẹn bêta giao cảm:

Hiện nay chỉ có 3 loại thuốc chẹn bêta giao cảm đã được chứng minh là có thể dùng trong điều trị suy tim đó là: Carvedilol (Dilatrend); Metoprolol (Betaloc) và Bisoprolol (Concor).

Khi dùng thuốc chẹn bêta giao cảm trong điều trị suy tim nên bắt đầu bằng liều rất thấp, theo dõi chặt chẽ và tăng dần liều chậm. Lợi ích thực tế của khi dùng chẹn bêta giao cảm chỉ xuất hiện chậm và lâu dài.

e. Các thuốc chẹn kênh canxi: ít dùng.

Một số thuốc thế hệ thứ hai (Amlodipine) không ảnh hưởng đến sức co cơ tim nhưng cũng không cải thiện được suy tim.

f . Thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim khác:

Các thuốc giống giao cảm:.

* Dopamine:

- Liều 2-5mg/kg/phút làm tăng sức co bóp của cơ tim do kích thích thụ thể bêta. .

 * Dobutamine:

- Liều dùng ban đầu, bằng đường truyền tĩnh mạch hằng định từ 1-2 mg/kg/phút và điều chỉnh cho đến khi đạt được hiệu quả huyết động cần thiết.

- Những bệnh nhân suy tim nặng, mạn tính, có thể  dùng từng đợt Dobutamine trong 2-4 ngày, để giảm một cách đáng kể các triệu chứng của suy tim. Những bệnh nhân phải dùng Dobutamine kéo dài, cần theo dõi chặt chẽ và không nên vượt quá liều 10 m_­g/kg/phút.

- Dobutamine không có vai trò tốt trong điều trị suy tim ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm trương (ví dụ: bệnh cơ tim phì đại) hoặc ở bệnh nhân suy tim có tăng cung lượng tim.

Các thuốc ức chế men Phosphodiesterase:

- Hai loại thuốc đã được sử dụng trong lâm sàng là Amrinone và Milrinone.

- Liều lượng :Amrinone tiêm tĩnh mạch 750 mg/kg trong 2 - 3 phút sau đó truyền tĩnh mạch với liều 2,5 - 10,0 mg/kg/phút.

Milrinone: liều ban đầu là 50 mg/kg, tiêm tĩnh mạch trong 10 phút sau đó truyền TM với liều 0,375-0,750 mg/kg/phút.

- Tác dụng phụ của các thuốc ức chế men phosphodiesterse: có thể gây loạn nhịp nhĩ hay thất và đôi khi gây tắc mạch.

Vesnarinone:. Liều trung bình là 60mg/ngày, dùng kéo dài. Tác dụng phụ có thể gặp là giảm bạch cầu hạt.

g. Thuốc chống đông:

Bên cạnh Heparin được sử dụng trong các trường hợp tắc mạch cấp, người ta còn sử dụng các thuốc chống đông thuộc nhóm kháng vitamin K. 

3. Điều trị nguyên nhân:

- Suy tim do cường giáp: Phải điều trị bằng kháng giáp trạng tổng hợp hoặc phương pháp phóng xạ hay phẫu thuật.

- Suy tim do thiếu vitamin B1: cần dùng vitamin B1 liều cao.

- Suy tim do rối loạn nhịp tim kéo dài thì phải có biện pháp điều trị các rối loạn nhịp tim một cách hợp lý: dùng thuốc, sốc điện hay đặt máy tạo nhịp.

- Suy tim do nhồi máu cơ tim : người ta có thể can thiệp trực tiếp vào chỗ tắc của động mạch vành bằng thuốc tiêu sợi huyết, nong và đặt Stent động mạch vành hoặc mổ bắc cầu nối chủ vành...

- Suy tim do một số bệnh van tim hoặc dị tật bẩm sinh: nếu có thể, cần xem xét sớm chỉ định can thiệp qua da (nong van bằng bóng) hoặc phẫu thuật...

4. Một số biện pháp điều trị đặc biệt khác có thể áp dụng tại các cơ sở có tim mạch can thiệp và phẫu thuật tim:

- Biện pháp hỗ trợ tuần hoàn đặc biệt: có thể được áp dụng ở những bệnh nhân suy tim mà những biện pháp điều trị khác thất bại hoặc ít hiệu quả.

- Đặt bóng trong động mạch chủ:

- Thiết bị hỗ trợ thất:

- Thay (ghép) tim:

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp