✴️ Thận nhân tạo cấp cứu liên tục

 I.  ĐỊNH NGHĨA

Thận nhân tạo cấp là kỹ thuật lọc các chất độc như ure, creatinine, nước tự do và một số chất khác ngoài cơ thể ở bệnh nhi suy thận cấp.

II.   CHỈ ĐỊNH

• Lâm sàng: Thường nhất là suy thận cấp vô niệu : Dấu hiệu ngộ độc nước: Phù phổi cấp và tăng huyết áp nặng, co giật
• RL (rối loạn) nước – điện giải nặng

     + Tăng Kali > 7.5 mmol / l.

     + Tăng phospho máu > 4 mmol / l

     + Ứ đọng nitơ nặng với rối loạn tâm thần kinh

     + Ure máu > 200 mg%; Creatinin > 600 mmol/l

     + Na máu <110 hay > 170 mmol/l

• Toan máu không đáp ứng điều trị nội soi.
• Ngộ độc một số chất: Theophyline, Salicylate

III.   CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Tình trạng huyết động không ổn định (shock, suy tuần hoàn, suy tim cấp…)
• Suy đa tạng, ngộ độc nội ngoại sinh (nên sử dụng kỹ thuật lọc máu liên tục)

IV.   CHUẨN BỊ

1.   Người thực hiện

Điều dưỡng chuyên khoa Thận – Lọc máu, Bác sỹ chuyên khoa Thận – Lọc máu.

2.   Phương tiện

• Máy TNT hoạt động tốt..
• Kim đơn chạy TNT tuy theo lứa tuổi
• Quả lọc, dây lọc, dây truyền
• Dịch lọc A, dịch lọc B

3.   Bệnh nhi

• Thông báo và giải thích cho gia đình bệnh nhi và bệnh nhi lý do chạy TNT cấp (ích lợi, các biến chứng có thể xãy ra, tuân thủ nội quy đảm bảo vô khuẩn), ký giấy cam đoan thủ thuật
• Cân bệnh nhi, đo huyết áp trước lọc
• Vệ sinh thân thể bệnh nhi, đặt bệnh nhi ở tư thế phù hợp.

4.   Hồ sơ bệnh án

Kiểm tra hồ sơ đầy đủ theo quy định

VII.   CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.   Kiểm tra hồ sơ

• Các xét nghiệm cần thiết
• Giấy cam đoan thực hiện kỹ thuật của người bệnh (nếu là lần đầu)

2.   Kiểm tra bệnh nhi

Mạch nhiệt đọ, cân nặng, huyết áp

3.   Kỹ thuật thực hiện

• Đặt catheter đôi tĩnh mạch bẹn hoặc tĩnh mạch cảnh trong (Bác sỹ và Điều dưỡng) hoặc quy trình kết nối với catheter đôi vô khuẩn (nếu đã có catheter đôi .
• Đường vào mạch máu

     + Tĩnh mạch cảnh trong hoặc tỉnh mạch đùi

     + Cầu nối cẳng tay hoặc cánh tay

• Catheters (nếu TNT chu kỳ lần đầu) có kích cỡ theo cân nặng
• Dây lọc máu
• Thể tích tuần hoàn ngoài cơ thể không vượt quá 8-10% thể tích máu trẻ. Thể tích tuần hoàn ngoài cơ thể gồm thể tích dây máu động và tĩnh mạch) và quả lọc. Có thể chọn dây, quả lọc có sẵn và phụ thuộc rất lớn vào thể tích priming.
• Diện tích quả lọc lớn nhất có thể, nhưng không vượt quá diện tích da trẻ
• Dung dịch lọc dung dịch lọc bicarbonate gồm can A và can B
• Tốc độ bơm máu BFR

     + Người lớn và trẻ lớn: 150-200 ml/phút, có thể tăng lên đến 300 ml/phút tuỳ tình trạng bệnh nhi.

      + Trẻ em:

       . Cân nặng (BW) < 10 kg : BFR ≤ 100 ml/phút.

       . Cân nặng 10-40 kg                 : BFR (ml/ph) = 2,5 x BW(kg) +100.

       . Cân nặng > 40 kg          : BFR tăng đến 250 ml/phút.

• Tốc độ dịch lọc là 500 ml/phút.
• Thời gian cho một lần lọc máu (tính theo công thức cho các lần lọc máu đầu tiên để phòng hội chứng mất cân bằng)

3.1.   Siêu lọc (UF)

• UF (chỉ định rút bao nhiêu dịch) = (Cân nặng trước lọc – cân nặng khô (hoặc cân nặng ước tính)) + tổng lượng dịch priming (dịch trong quả và dây lọc) + lượng nước uống trong phiên lọc máu.

• Không vượt quá 5% cân nặng trẻ để phòng biến chứng hạ huyết áp trong lúc TNT.
• Thuốc Heparin

3.2.   Tiến hành lọc máu

• Khởi động máy TNT: Bật máy RO, bật máy TNT và Rinse máy
• Rửa quả lọc mới bằng dd (dung dịch NaCl 9% 2 chai. Đối với quả lọc tái sử dụng rửa bằng nước RO trước sau đó rửa lại bằng dd NaCl 9%
• Đuổi khí : Lắp dây lọc, quả lọc vào giá máy TNT, dùng dd NaCl 9% (2 chai đuổi khí. Đấu cầu để loại bỏ khí trong hệ thống dây và quả lọc.
• Sau khi khởi động máy xong, bấm nút stand-by để trộn dịch, nối dây xanh vào can dịch B, dây đỏ vào can dịch A
• Pha Heparin 1000 UI/ml vào bơm 10ml và tráng dây quả lọc 1000 UI Heparin.
• Sau khi máy trộn dịch xong thì đèn đỏ của máy sẽ tự động chuyển sang đèn xanh sẵn sàng cho kết nối với bệnh nhi, lúc đó sẽ đấu đường dịch lọc vào quả lọc.
• Kết nối hệ thống TNT với bệnh nhi, đầu đỏ nối với đầu ra và đầu xanh nối với đường vào
• Đặt tốc độ lọc máu, rút cân, heparin, thời gian lọc máu theo y lệnh (chú ý tăng tốc độ lọc máu dần dần)

     + Tốc độ bơm máu: 4-6ml/kg/phút. Khởi đầu chạy thận với tốc độ bơm máu chậm 50-60 ml/phút sau đó tăng dần để hạn chế nguy cơ tụt HA khi lấy máu ra.

      + Thời gian chạy thận: thường chọn 4 giờ

    + Thể tích dự kiến lấy ra: tùy tình trạng người bệnh  và lượng dịch  cần loại bỏ, thường dựa vào sự tăng cân ngay trước chạy thận so với lúc nhập viện.

     + Tốc độ siêu lọc (UFR: ml/gi ) = Thể tích dự kiến lấy ra (tính bằng ml) / thời gian chạy thận (giờ).

• Bấm nút Dialyse để bắt đầu quá trình lọc máu
• Khi đủ thời gian lọc máu, ngừng kết nối, dồn máu trả máu cho bệnh nhi và kết thúc TNT
• Sát khuẩn đầu catheter bằng betadin, bơm heparin đậm đặc vào 2 đầu catheter và đậy nắp
• Khử trùng máy
• Thu dọn dụng cụ
• Rửa quả lọc, bơm dung dịch bảo quản quả lọc và để tủ lạnh (tái sử dụng quả lọc).

Lưu ý: Nếu người bệnh nhỏ < 10 kg, để tránh mất một lượng máu ra khỏi tuần hoàn cơ thể, có thể mồi hệ thống bằng 125ml máu tươi hoặc hồng cầu lắng cùng nhóm máu với người bệnh.

VIII.   THEO DÕI

• Kiểm tra các thông số: huyết áp, tốc độ lọc máu, áp lực động tĩnh mạch, áp lực xuyên màng và ghi vào tờ theo dõi lọc máu.
• Kiểm tra các thông số: huyết áp, tốc độ lọc máu, áp lực động tĩnh mạch, áp lực xuyên màng và ghi vào tờ theo dõi lọc máu. Theo dõi vị trí hệ thống dây và màng lọc, mức dịch trong bầu bẫy khí, nguy cơ trào máu vào filter đo áp lực, lượng dịch lọc đậm đặc, nước khử chạy thận. Báo động máy chạy thận.
• Theo dõi các chức năng sống bằng lâm sàng, máy monitoring. Nếu có bất thường báo bác sỹ.

VI.   TAI BIẾN THƯỜNG GẶP VÀ XỬ TRÍ

• Xuất huyết: Điều chỉnh rối loạn đông máu, thuốc kháng đông
• Tụt huyết áp: Truyền dịch Normal saline 10-20ml/kg/gi dưới hướng dẫn CVP
• Hạ Kali máu: Bù kali qua túi dịch lọc nồng độ 4mmol/L dịch lọc. bơm 15ml KCl 10% vào túi dịch lọc 5 lít
• Đông màng lọc, áp lực xuyên màng cao: Điều chỉnh tăng liều kháng đông.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp