✴️ Chạy thận nhân tạo thường quy chu kỳ

I.   ĐỊNH NGHĨA

Thận nhân tạo (TNT) chu kỳ là kỹ thuật lọc ngắt quãng các chất độc như ure, creatinine, nước tự do và một số chất khác ngoài cơ thể ở bệnh nhi suy thận mạn giai đoạn cuối

II.   CHỈ ĐỊNH

– Chỉ định lọc máu chu kỳ tối ưu thay đổi tùy theo từng bệnh nhi, thường bắt đầu khi GFR (mức lọc cầu thận) giảm xuống dưới 15 ml/phút/1.73m2 và đánh giá không chỉ dựa vào chức năng thận, tình trạng rối loạn nước điện giải  và các bất thường sinh hóa mà còn cả tình trạng thể chất và tâm lý xã hội.

III.   CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tình trạng huyết động không ổn định (shock, suy tuần hoàn, suy tim cấp…)

IV.   CHUẨN BỊ

1.   Người thực hiện

Điều dưỡng chuyên khoa Thận – Lọc máu, Bác sỹ chuyên khoa Thận – Lọc máu

2.   Phương tiện

• Máy TNT hoạt động tốt
• Quả lọc, dây lọc, dây truyền, kim đơn TNT, kim tiêm các loại
• Dịch lọc A, dịch lọc B

3.   Bệnh nhi

• Thông báo và giải thích cho gia đình bệnh nhi và bệnh nhi
• Cân, đo huyết áp bệnh nhi trước lọc..

4.   Hồ sơ bệnh án

Kiểm tra hồ sơ đầy đủ theo quy định

V.   CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.   Kiểm tra hồ sơ

• Các xét nghiệm cần thiết
• Giấy cam đoan thực hiện kỹ thuật của người bệnh (nếu là lần đầu).

2.   Kiểm tra bệnh nhi

Mạch nhiệt độ, cân nặng, huyết áp

3.   Kỹ thuật thực hiện

• Đặt catheter đôi tĩnh mạch bẹn hoặc tĩnh mạch cảnh trong (Bác sỹ và Điều dưỡng) hoặc quy trình kết nối với catheter đôi vô khuẩn (nếu đã có catheter đôi).
• Đặt hai kim TNT vào vị trí cách cầu nối ít nhất 2 cm đường động mạch và tĩnh mạch) trong trường hợp TNT chu kỳ đã có cầu nối động tĩnh mạch
• Đường vào mạch máu

     + Tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch đùi.

     + Cầu nối cẳng tay hoặc cánh tay

• Catheters (nếu TNT chu kỳ lần đầu) kích cỡ theo cân nặng
• Dây lọc máu
• Thể tích tuần hoàn ngoài cơ thể không vượt quá 8-10% thể tích máu trẻ .

Thể tích tuần hoàn ngoài cơ thể gồm thể tích dây máu động và tĩnh mạch) và quả lọc. Có thể chọn dây, quả lọc có sẵn và phụ thuộc rất lớn vào thể tích priming.

• Quả lọc diện tích lớn nhất có thể, nhưng không vượt quá diện tích da trẻ.
• Dung dịch lọc bicarbonate gồm can A và can B
• Tốc độ bơm máu BFR .

     + Người lớn và trẻ lớn là 150-200 ml/phút, có thể tăng lên đến 300 ml/phút tuỳ tình trạng bệnh nhi.

     + Trẻ em

     + Trẻ em 4-6ml/kg/phút

     + Cân nặng (BW) < 10 kg         : BFR ≤ 100 ml/phút.

     + Cân nặng 10-40 kg                : BFR (ml/ph) = 2,5 x BW(kg) +100.

     + Cân nặng > 40 kg                  : BFR tăng đến 250 ml/phút.

     + Tốc độ dịch lọc: 500 ml/ph.

     + Thời gian cho một lần lọc máu (tính theo công thức cho các lần lọc máu đầu tiên để phòng hội chứng mất cân bằng).

3.1.   Siêu lọc (UF)

• Tốc độ siêu lọc không vượt quá 1,5-2% cân nặng trẻ /giờ
• Không vượt quá 5% cân nặng trẻ để phòng biến chứng hạ huyết áp trong lúc TNT.

• UF (chỉ định rút bao nhiêu dịch) = (Cân nặng trước lọc – cân nặng khô (hoặc cân nặng ước tính)) + tổng lượng dịch priming (dịch trong quả và dây lọc) + lượng nước uống trong phiên lọc máu.
• Thuốc Heparin

• Hoặc Fraxiparine 2850 đv/ 0,3 ml, liều dùng 70-90đv/kg TMC 3 phút trước khi bắt đầu chạy thận nhân tạo. Người bệnh có nguy cơ chảy máu (INR >2) giảm nửa liều. Nếu người bệnh có biểu hiện xuất huyết và INR > 4, không dùng Fraxiparine.

3.2.   Tiến hành lọc máu

• Khởi động máy TNT: Bật máy RO, bật máy TNT và Rinse máy
• Rửa quả lọc mới bằng dung dịch (dd) NaCl 9% (2 chai).
• Đối với quả lọc tái sử dụng rửa bằng nước RO trước sau đó rửa lại bằng dd NaCl 9%
• Đuổi khí: Lắp dây lọc, quả lọc vào giá máy TNT, dùng dd NaCl 9% (2 chai đuổi khí. Đấu cầu để loại bỏ khí trong hệ thống dây và quả lọc
• Sau khi khởi động máy xong, bấm nút stand-by để trộn dịch, nối dây xanh vào can dịch B, dây đỏ vào can dịch A
• Pha Heparin 1000 UI/ml vào bơm 10ml và tráng dây quả lọc 1000 UI Heparin.
• Sau khi máy trộn dịch xong thì đèn đỏ của máy sẽ tự động chuyển sang đèn xanh sẵn sàng cho kết nối với bệnh nhi , lúc đó sẽ đấu đường dịch lọc vào quả lọc.
• Kết nối hệ thống TNT với bệnh nhi, đầu đỏ nối với đầu ra và đầu xanh nối với đường vào.
• Đặt tốc độ lọc máu, rút cân, heparin, thời gian lọc máu theo y lệnh (chú ý tăng tốc độ lọc máu dần dần).

    + Tốc độ bơm máu: 4-6ml/kg/phút. Khởi đầu chạy thận với tốc độ bơm máu chậm 50-60 ml/phút sau đó tăng dần để hạn chế nguy cơ tụt HA khi lấy máu ra.

    + Thời gian chạy thận: thường chọn 4 giờ.

    + Thể tích dự kiến lấy ra: tùy tình trạng người bệnh  và lượng dịch cần loại bỏ, thường dựa vào sự tăng cân ngay trước chạy thận so với lúc nhập viện

    + Tốc độ siêu lọc (UFR: ml/giờ) = Thể tích dự kiến lấy ra (tính bằng ml) / thời gian chạy thận (giờ)

• Bấm nút Dialyse để bắt đầu quá trình lọc máu
• Khi đủ thời gian lọc máu, ngừng kết nối, dồn trả máu cho bệnh nhi và kết thúc TNT.
• Sát khuẩn đầu catheter bằng betadin, bơm Heparin đậm đặc vào 2 đầu catheter và đậy nắp.
• Khử trùng máy
• Rửa quả lọc, bơm dung dịch bảo quản quả lọc và để tủ lạnh (tái sử dụng quả lọc)

Lưu ý: Nếu người bệnh nhỏ < 10 kg, để tránh mất một lượng máu ra khỏi tuần hoàn cơ thể, có thể mồi hệ thống bằng 125ml máu tươi hoặc hồng cầu lắng cùng nhóm máu với người bệnh.

VI.   THEO DÕI

• Kiểm tra các thông số: huyết áp, tốc độ lọc máu, áp lực động tĩnh mạch, áp lực xuyên màng và ghi vào tờ theo dõi lọc máu
• Kiểm tra các thông số: huyết áp, tốc độ lọc máu, áp lực động tĩnh mạch, áp lực xuyên màng và ghi vào tờ theo dõi lọc máu. Theo dõi vị trí hệ thống dây và màng lọc, mức dịch trong bầu bẫy khí, nguy cơ trào máu vào filter đo áp lực, lượng dịch lọc đậm đặc, nước khử chạy thận. Báo động máy chạy thận
• Theo dõi các chức năng sống bằng lâm sàng, máy monitoring. Nếu có bất thường báo bác sỹ.
• Xét nghiệm trước chạy thận nhân tạo và ngay trước kết thúc chạy thận: urê, creatinine, điện giải đồ. Xét nghiệm điện giải đồ sau 1 giờ chạy thận nếu có rối loạn điện giải trước đó.

VII.  TAI BIẾN THƯỜNG GẶP

• Xuất huyết: Điều chỉnh rối loạn đông máu, thuốc kháng đôn
• Tụt huyết áp: Truyền dịch Normal saline 10-20ml/kg/gi dưới hướng dẫn CV
• Hạ Kali máu: Bù kali qua túi dịch lọc nồng độ 4mmol/L dịch lọc. bơm 15ml KCl 10% vào túi dịch lọc 5 lít
• Đông màng lọc, áp lực xuyên màng cao: Điều chỉnh tăng liều kháng đông.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp