Thấp tim hay còn gọi là thấp khớp cấp hoặc sốt thấp khớp (rheumatic fever) được coi là một trong những bệnh của hệ miễn dịch mô liên kết hay thuộc hệ thống tạo keo.

I. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh :

Dựa theo tiêu chuẩn của Jones:

Tiêu chuẩn Jones được điều chỉnh năm 1992 trong chẩn đoán thấp tim.

Tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm:

+ 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ cộng thêm có bằng chứng nhiễm liên cầu khuản β tan huyết nhóm A. Các tiêu chuẩn gồm:

Tiêu chuẩn chính

1. Viêm tim: gặp 41-83% số bệnh nhân thấp tim. Viêm tim có biểu hiện lâm sàng từ nhịp nhanh, rối loạn nhịp (hay gặp bloc nhĩ thất cấp 1), hở van hai lá hoặc van động mạch chủ, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, đến suy tim...

2. Viêm khớp: Gặp khoảng 80 %, là triệu chứng rất có ý nghĩa nhưng không phải đặc hiệu hoàn toàn. Biểu hiện sưng đau khớp kiểu di chuyển và không bao giờ để lại di chứng ở khớp.

3. Múa giật của Sydenham: là rối loạn vận động ngoại tháp, với vận động không mục đích và không cố ý.

4. Nốt dưới da: nốt có đường kính 0,5-2cm, nổi dưới da, di động tự do, không đau, có thể đơn độc hoặc tập trung thành đám, thường thấy ở gần vị trí các khớp lớn như khớp gối.

5. Hồng ban vòng: là những ban đỏ không hoại tử, nhạt màu ở giữa, vị trí thường ở thân mình, mặt trong các chi và không bao giờ ở mặt. Thường mất đi sau vài ngày.

Tiêu chuẩn phụ

1. Sốt.

2. Đau khớp: đau một hoặc nhiều khớp nhưng không có đủ các triệu chứng điển hình của viêm khớp.

3. Tăng cao protein C-reactive huyết thanh.

4. Tốc độ máu lắng tăng.

5. Đoạn PQ kéo dài trên điện tâm đồ.

Bằng chứng của nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A trước đó:

- Cấy dịch ngoáy họng tìm thấy liên cầu hoặc test nhanh kháng nguyên liên cầu dương tính.

- Tăng nồng độ kháng thể kháng liên cầu trong máu (Phản ứng ASLO > 310 đv Todd).

II. Triệu chứng lâm sàng:

1.1.Các biểu hiện chính:

a. Viêm tim:

- Viêm tim: là một biểu hiện bệnh lý nặng của thấp tim và khá đặc hiệu. Có khoảng 41-83% số bệnh nhân thấp tim có biểu hiện viêm tim. Các biểu hiện của viêm tim có thể là viêm màng trong tim, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim.

- Viêm tim có thể biểu hiện từ thể không có triệu chứng gì đến các dấu hiệu suy tim cấp nặng hoặc tử vong.

- Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp: tăng nhịp tim, tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi tâm trương, tiếng rung tâm trương, rối loạn nhịp, tiếng cọ màng tim, suy tim…

- Suy tim thường ít gặp ở giai đoạn cấp, nhưng nếu gặp thường là biểu hiện nặng do viêm cơ tim.

- Một trong những biểu hiện phải chú ý trong biến chứng nặng của thấp tim là viêm van tim. Hở van hai lá là một trong những biểu hiện thường gặp nhất, hở van động mạch chủ ít gặp hơn và thường kèm theo hở van hai lá.

- Viêm màng ngoài tim có thể gây đau ngực, tiếng cọ màng tim, tiếng tim mờ…

b. Viêm khớp:

-Viêm khớp là một biểu hiện hay gặp nhất trong thấp tim (80%) nhưng ít đặc hiệu.

-Biểu hiện của viêm khớp :sưng, nóng, đỏ, đau khớp, xuất hiện ở các khớp lớn (gối, cổ chân, cổ tay, khuỷu, vai...), có tính chất di chuyển.

-Viêm khớp đáp ứng rất tốt với Salycilate hoặc Corticoid trong vòng 48 giờ. Trong trường hợp đã cho Salycilate đầy đủ mà trong vòng 48 giờ viêm khớp không thuyên giảm thì phải nghĩ tới nguyên nhân khác ngoài thấp tim.

-Viêm khớp do thấp tim thường không để lại di chứng ở khớp.

c. Múa giật Sydenham:

- Là biểu hiện của tổn thương ngoại tháp và khá đặc hiệu cho thấp tim.

- Các biểu hiện là những động tác vận động không mục đích và không tự chủ ở các cơ mặt, chi; giảm trương lực cơ, rối loạn cảm động.

- Các biểu hiện ban đầu có thể là khó viết, khó nói hoặc đi lại.

- Các biểu hiện này thường rõ khi bệnh nhân bị xúc động hoặc thức tỉnh ,mất đi khi bệnh nhân ngủ.

- Múa giật Sydenham là một trong những biểu hiện muộn của thấp tim, thường xuất hiện khoảng 3 tháng sau khi viêm đường hô hấp trên.

- Múa giật Sydenham thường biểu hiện đơn độc trong thấp tim và gặp ở khoảng 30%. Triệu chứng này thường mất đi sau 2-3 tháng.

- Cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý khác như động kinh, rối loạn hành vi tác phong...

d. Nốt dưới da:

- Là những nốt có đường kính khoảng 0,5-2 cm, cứng, không đau, di động và thường xuất hiện ngay trên các khớp lớn hoặc quanh các khớp. Nốt dưới da có thể gặp khoảng 20% số bệnh nhân bị thấp tim và biến mất sau vài ngày.

- Da ở trên nốt này vẫn di động bình thường ,không có biểu hiện viêm ở trên.

**e. Hồng ban vòng (erythema marginatum):**

- Là một loại ban trên da, có màu hồng , khoảng nhạt màu ở giữa tạo thành ban vòng. Thường không hoại tử , có xu hướng mất đi sau vài ngày.

-Hồng ban vòng là một dấu hiệu khá đặc hiệu trong thấp tim, ít gặp (5%), thường chỉ gặp ở những bệnh nhân có da mịn và sáng màu. Hồng ban vòng thường xuất hiện ở thân mình, bụng, mặt trong cánh tay, đùi, không bao giờ ở mặt.

-Khi có hồng ban vòng thường có kèm theo viêm cơ tim.

2.2. Các dấu hiệu phụ:

-Sốt thường xảy ra trong giai đoạn cấp.

-Đau khớp được xác định chỉ đau khớp , không có viêm (sưng, nóng, đỏ).

-Ngoài ra, có thể gặp các biểu hiện như : đau bụng, viêm cầu thận cấp, viêm phổi cấp do thấp tim, đái máu, hoặc viêm màng não… Đây là những dấu hiệu không trong tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim.

III. Các xét nghiệm chẩn đoán.

3.1. Xét nghiệm ASLO(AntiStreptoLysin O): là một phản ứng thông dụng hiện nay. Sự tăng nồng độ ASLO trên 2 lần so với chứng (khoảng trên 310 đơn vị Todd) có giá trị xác định dấu hiệu nhiễm GAS.

3.2. Sinh thiết cơ tim:có thể cho thấy hình ảnh hạt Aschoff, là hình ảnh hạt thâm nhiễm gặp trong thấp tim. Gặp ở khoảng 30% số bệnh nhân có các đợt thấp tái phái và thường thấy ở vách liên thất, thành thất, tiểu nhĩ.

3.3. Một số xét nghiệm máu khác:

- Tăng bạch cầu, thiếu máu nhược sắc/bình sắc.

- Tốc độ máu lắng tăng và protein C phản ứng tăng.

3.4. Xquang tim phổi: Thường thì không có biến đổi gì đặc biệt trong thấp tim. Một số trưòng hợp có thể thấy hình tim to, rốn phổi đậm hoặc phù phổi.

3.5. Điện tâm đồ:

- Thường hay thấy hình ảnh nhịp nhanh xoang, có khi PR kéo dài (bloc nhĩ thất cấp I).

- Một số trường hợp có thể thấy QT kéo dài.

- Khi bị viêm màng ngoài tim có thể thấy hình ảnh điện thế ngoại vi thấp và biến đổi đoạn ST.

3.6.Siêu âm Doppler tim:

- Giúp đánh giá chức năng tim.

- Hình ảnh hở van tim ngay cả khi không nghe thấy được trên lâm sàng.

Có thể thấy tổn thương van hai lá và van động mạch chủ. Giai đoạn sau có thể thấy hình ảnh van dày lên, vôi hoá cùng các tổ chức dưới van.

IV. Điều trị:

1.Điều trị đợt cấp:

Khi đã có chẩn đoán xác định thấp tim thì các biện pháp sau là cần thiết:

a. Loại bỏ ngay sự nhiễm liên cầu:

- Benzathine Penicillin G 600.000 đơn vị (đv) tiêm bắp sâu 1 lần duy nhất cho bệnh nhân dưới 27 kg; và 1,2 triệu đv cho bệnh nhân trên 27 kg, tiêm bắp sâu 1 lần duy nhất.

- Nếu bệnh nhân bị dị ứng với Penicillin thì dùng thay bằng Erythromycine 40mg/kg/ngày, uống chia 2 lần/ngày, trong 10 ngày liên tục.

b. Chống viêm khớp: phải được bắt đầu càng sớm càng tốt ngay khi có chẩn đoán.

- Aspirin: là thuốc được chọn hàng đầu và hiệu quả nhất. Liều dùng là 90 - 100 mg/kg/ ngày, chia làm 4-6 lần. Dùng kéo dài từ 4-6 tuần tuỳ thuộc vào diễn biến lâm sàng. Có thể giảm liều dần sau 2-3 tuần. Nếu sau khi dùng Aspirin 24-36 giờ mà không hết viêm khớp thì cần phải nghĩ đến nguyên nhân khác ngoài thấp tim.

- Prednisolone : dùng cho những trường hợp có kèm viêm tim nặng. Liều dùng là 2 mg/kg/ngày, chia 4 lần và kéo dài 2-6 tuần. Giảm liều dần trước khi dừng.

- Một số thuốc giảm viêm chống đau không phải Corticoid có thể được dùng thay thế trong một số hoàn cảnh nhất định.

c. Điều trị múa giật Sydenham: Gồm các biện pháp nghỉ ngơi tại giường, tránh các xúc cảm, có thể dùng một số thuốc như: Phenobarbital, Diazepam, Haloperidol, hoặc steroid. Việc phòng bệnh tiếp tục theo chế độ cũng là biện pháp tránh được tái phát múa giật Sydenham.

d. Chế độ nghỉ ngơi trong giai đoạn cấp: rất quan trọng.

Đầu tiên là nghỉ tại giường, sau đó vận động nhẹ trong nhà rồi vận động nhẹ ngoài trời và trở về bình thường

2. Điều trị suy tim (nếu có): nghỉ tại giường, thở ôxy, với suy tim trái cấp cho: Morphin, lợi tiểu, trợ tim. Hạn chế ăn mặn, hạn chế uống nhiều nước, có thể dùng lợi tiểu. Digoxin có thể dùng nhưng phải thận trọng vì quả tim của bệnh nhân thấp tim rất nhạy cảm, nên dùng liều ban đầu chỉ bằng nửa liều quy ước.

3. Phòng thấp: Vấn đề cực kỳ quan trọng là nhắc nhở bệnh nhân và gia đình sự cần thiết và tôn trọng chế độ phòng thấp tim cấp hai khi bệnh nhân ra viện.

Chế độ phòng bệnh cho thấp tim.

PHÒNG THẤPTIM CẤP I
Thuốc	Liều	Đường dùng	Thời gian
Benzathine Penicillin G	600.000 đv (<27kg) 1,2 triệu đv (≥27kg)	Tiêm bắp	Liều duy nhất
Hoặc Penicillin V	250mg ´2-3 lần/ngày (trẻ em) 500mg ´2-3 lần/ngày (người lớn)	Uống	10 ngày
Erythromycin (cho bệnh nhân dị ứng với Penicillin)	40 mg/kg/ngày	Uống	10 ngày
PHÒNG THẤP TIM CẤP II
Thuốc	Liều lượng	Đường dùng	Khoảng cách dùng
Benzathine Penicillin G	1,2 triệu đv	Tiêm bắp	3-4 tuần/1 lần
Hoặc Penicillin V	250 mg	Uống	2 lần/ngày
Sulfadiazine	0,5g (<27kg) 1,0g (≥27kg)	Uống	hàng ngày
Erythromycin (cho bệnh nhân dị ứng với Penicillin hoặc Sulfazidine)	250 mg	Uống	2 lần/ ngày