Viêm phổi liên quan đến thở máy

1. ĐẠI CƯƠNG:

- Định nghĩa : viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilator Associated Pneumonia - VAP), được định nghĩa là nhiễm trùng nhu mô phổi xảy ra sau 48 giờ kể từ khi người bệnh được thở máy (qua ống nội khí quản, hoặc Canuyn mở khí quản), người bệnh không trong thời kỳ ủ bệnh tại thời điểm bắt đầu được thở máy.

- Là bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện rất thường gặp trong khoa hồi sức, với tỷ lệ 8-10% người bệnh điều trị tại khoa hồi sức, và 27% trong số người bệnh được thở máy. Tỷ lệ tử vong khoảng 20-50% theo nhiều nghiên cứu, thậm chí có thể tới 70% khi nhiễm các vi khuẩn đa kháng.

- Làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian thở máy, thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị.

2. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ:

2.1.Nguyên nhân:

- Các vi sinh vật gây bệnh rất thay đổi phụ thuộc vào đặc điểm người bệnh trong từng khoa hồi sức, phương tiện chẩn đoán, thời gian nằm viện cũng như thời gian nằm điều trị tại khoa hồi sức, qui trình kiểm soát nhiễm khuẩnvà các chính sách sử dụng kháng sinh tại đơn vị đó.

- Các nguyên nhân hay gặp trong viêm phổi liên quan đến thở máy sớm (< 5 ngày): tụ cầu nhạy Methicillin, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae.

- Viêm phổi bệnh viện muộn (≥ 5 ngày): tụ cầu kháng Methicillin, P.aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebciella pneumonia.Stenotrophomonas maltophilia.

- Người bệnh đã dùng kháng sinh trước đó: tụ cầu kháng Methicillin, P.aeruginosa, Acinetobacter baumannii và các vi khuẩn gram âm đa kháng khác.

- Ngoài ra gần đây nấm là nguyên nhân rất đáng chú ý gây viêm phổi bệnh viện, đặc biệt ở những người bệnh có cơ địa suy giảm miễn dịch, sử dụng kháng sinh phổ rộng dài ngày.

2.2.Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên quan đến thở máy:

- Yếu tố liên quan đến người bệnh:

+ Tuổi ≥ 60.

+ Mức độ nặng của bệnh.

+ Suy tạng.

+ Dinh dưỡng kém hoặc giảm albumin máu.

+ Đau bụng thượng vị hoặc có phẫu thuật vùng ngực.

+ Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển.

+ Bệnh phổi mạn tính.

+ Bệnh lý thần kinh cơ.

+ Chấn thương, bỏng.

+ Hôn mê, suy giảm ý thức.

+ Hít phải lượng thể tích lớn.

+ Có vi khuẩn khu trú ở đường hô hấp trên.

+ Vi khuẩn khu trú ở dạ dày và độ pH dịch vị thấp

+ Viêm xoang.

- Yếu tố liên quan đến các biện pháp can thiệp:

+ Thời gian thở máy.

+ Đặt lại nội khí quản.

+ Thay đổi hệ thống dây thở thường xuyên.

+ Đặt ống thông dạ dày.

+ Theo dõi thường xuyên áp lực nội sọ.

+ Dùng thuốc an thần, giãn cơ.

+ Dùng thuốc kháng H₂, thuốc kháng Acid.

+ Truyền > 4 đơn vị máu.

+ Tư thế đầu, nằm ngửa.

+ Vận chuyển ra ngoài khoa hồi sức.

- Các yếu tố khác:

+ Mùa: mùa thu, mùa đông.

Yếu tố nguy cơ và các vi sinh vật đặc biệt:

Vi sinh vật	Yếu tố nguy cơ
H. influenzae,	Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, viêm phổi liên quan đến
Moraxella catarrhalis,	thở máy đợt sớm (xuất hiện sớm < 5 ngày sau khi được
S. Pneumoniae	thở máy).
P. aeruginosa,	Điều trị bằng corticoid, suy dinh dưỡng, bệnh phổi (giãn
Acinetobacter	phế quản, xơ nang phổi), viêm phổi liên quan đến thở
baumannii	máy muộn, có dùng kháng sinh trước đó.
Tụcầu	Hôn mê, chấn thương sọ não, phẫu thuật thần kinh, đái
	tháo đường, suy thận mạn, cúm.
Vi khuẩn kỵkhí	Hít phải.
Legionella	Hóa trị liệu, điều trị corticoid, bệnh lý ác tính, suy thận,
	giảm bạch cầu, lây nhiễm từ hệ thống nước bệnh viện.
Aspergillus	Điều trị bằng corticoid, thuốc độc tế bào, bệnh phổi tắc
	nghẽn mạn tính.
Candida albicans	Suy giảm miễn dịch, thuốc độc tế bào, sử dụng corticoid,
	kháng sinh phổ rộng dài ngày, người bệnh có lưu các ống
	thông mạch máu dài ngày …
Influenza	Mùa đông, suy giảm miễn dịch, bệnh lý mạn tính tiềm
	ẩn, sống ở nơi có dịch cúm lưu hành ...
Virus hợp bào hô hấp	Suy giảm miễn dịch, bệnh tim hoặc phổi mạn tính.

3. TRIỆU CHỨNG:

3.1. Lâm sàng:

Các triệu chứng xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi được thở máy (qua ống nội khí quản hoặc qua Canuyn mở khí quản).

- Dịch phế quản có mủ, đặc và số lượng nhiều hơn.

- Sốt > 38ºC hoặc < 35,5ºC.

- Nghe phổi có ran bệnh lý.

3.2.Cận lâm sàng:

- X quang có đám thâm nhiễm mới, tồn tại dai dẳng, hoặc thâm nhiễm tiến triển thêm sau 48 giờ kể từ khi thở máy.

- Tăng bạch cầu > 10G/l hoặc giảm bạch cầu < 4G/l.

- Procalcitonin tăng cao > .0,125 ng/ml.

- Cấy dịch hút phế quản >10⁵ CFU/ml, hoặc

- Cấy dịch rửa phế quản phế nang > 10⁴ CFU/ml, hoặc

- Cấy mẫu bệnh phẩm chải phế quản có bảo vệ > 10³ CFU/ml.

- Giảm oxy hóa máu: đánh giá dựa vào SpO₂ (độ bão hòa oxy mạch nảy), hoặc chỉ số PaO₂/FiO₂ khi có kết quả khí máu động mạch.

4. CHẨN ĐOÁN:

4.1. Chẩn đoán xác định:

- Các triệu chứng xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi được thở máy (qua ống nội khí quản hoặc qua Canuyn mở khí quản).

- X quang phổi: tổn thương mới hoặc tiến triển kéo dài trên 48 giờ kèm theo 2 trong 3 dấu hiệu sau:

+ Nhiệt độ > 38,3^oC hoặc < 35^oC.

+ Bạch cầu > 10000/mm³, hoặc < 4000/mm³.

+ Procalcitonin tăng cao hơn.

+ Đờm đục hoặc thay đổi tính chất đờm.

- Nuôi cấy dịch phế quản dương tính.

4.2. Chẩn đoán phân biệt:

- Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng:

+ Người bệnh có kết quả cấy vi sinh vật lần đầu (trong vòng 48 giờ đầu kể từ khi nhập viện) dương tính.

+ Không có các yếu tố nguy cơ mắc viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế.

- Viêm phổi liên quan đến cơ sở chăm sóc y tế:

+ Người bệnh có kết quả cấy vi sinh vật lần đầu (trong vòng 48 giờ đầu kể từ khi nhập viện) dương tính, và có kèm bất kỳ một trong số các tiêu chuẩn sau:

+ Người bệnh được chuyển từ một cơ sở chăm sóc y tế khác.

+ Đang được lọc máu, có vết thương hay được điều trị bằng tiêm truyền như một người bệnh ngoại trú.

+ Người bệnh đã được nhập viện điều trị (thời gian điều trị ít nhất 3 ngày) trong vòng 90 ngày trở lại đây.

+ Có tình trạng suy giảm miễn dịch do bệnh lý nền, hoặc do điều trị (nhiễm HIV, dùng Corticoid kéo dài hoặc hóa trị liệu).

- Viêm phổi bệnh viện không liên quan đến thở máy:

+ Người bệnh có kết quả cấy vi sinh vật lần đầu dương tính (cấy tại thời điểm sau 48 giờ kể từ khi vào viện).

+ Người bệnh không hoặc chưa được thở máy.

4.3. Chẩn đoán nguyên nhân:

Chẩn đoán nguyên nhân dựa trên các yếu tố nguy cơ (qua hỏi bệnh, làm các xét nghiệm cần thiết), và làm đầy đủ các xét nghiệm vi sinh (giúp phân lập vi khuẩn gây bệnh).

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP