I. CHẨN ĐOÁN :
a. Triệu chứng lâm sàng:
- Đau bụng là triệu chứng hay gặp
- Nôn và buồn nôn gặp trong 85% các bệnh nhân VTC
- Thăm khám lâm sàng: nhịp nhanh, tụt HA, giãn mạch và chảy máu, sốt, bụng trướng, ấn đau. Các dấu hiệu khác như tràn dịch màng phổi hay gặp bên trái, vàng da, mảng tím đen sau lưng, cạnh sườn hoặc khu vực quanh rốn do chảy máu tụy vào khoang sau phúc mạc.
b. Cận lâm sàng;
- XN amylase hoặc lipase máu tăng > 3 lần có giá trị chẩn đoán
- CTM: BC tăng, Hct tăng, các yếu tố viêm interlekin – 6 tăng, CRP tăng vào ngày thứ 2 sau VTC.
- SH máu ALT, bilirubin tăng trong VTC do sỏi mật, LDH tăng.
- Rối loạn đông máu gặp ở bệnh nhân nặng.
- Chụp bụng KCB loại bỏ các cấp cứu ngoại khoa khác như thủng tạng rỗng, tràn dịch màng phổi, sỏi tụy…
- Siêu âm
- CLVT hoặc MRI đánh giá tổn thương tụy và tiên lượng bệnh.
- ERCP ( chụp mật tụy ngược dòng )
- Siêu âm nội soi ( EUS )phát hiện VTC do sỏi
Điểm Ranson
- Khi nhập viện:
Tuổi > 55
Bạch cầu > 16 G/l
LDH> 350 UI/l
Glucose > 11,1mmol/l
AST > 250 UI/l
- Trong 48h đầu
Giảm Hct > 10%
Ure tăng > 5mg/dl
Calci máu < 2mmol/l
P02 động mạch < 60mmHg
Thiếu hụt base > 4mEq/l
Ước lượng dịch mất > 6l
Đánh giá : 0-2 điểm tử vong 2%
3- 4 điểm 15%
5- 6 điểm 40%
7- 8 điểm 100%
c. Chẩn đoán biến chứng:
- Tại chỗ:
+ Ổ tụ dịch, hoại tử và nhiễm khuẩn tụy .
+ Nang giả tụy : 4 tuần sau VTC.
+ áp xe tụy, rò ống tụy vào trong ổ bụng.
+ Tổn thương mạch máu, chảy máu.
- Toàn thân:
+ Suy hô hấp, suy thận, trụy tim mạch.
+ Xuất huyết tiêu hóa.
+ ADS.
+ CIVD
II. ĐIỀU TRỊ :
1. Điều trị chung
- Nhịn ăn : bệnh nhân không ăn uống cho tới khi triệu chứng giảm đau giảm, sôi bụng trở lại.
- Đặt ống thông dạ dày hút dịch, lưu sonde cho đến khi bệnh nhân đỡ nôn, giảm trướng bụng.
- Chăm sóc theo dõi chặt các chỉ số sống, độ bão hòa oxy…
- Nuôi dưỡng theo đường tĩnh mạch
- Giảm đau có thể dùng cả Morphin
- Kiểm soát các rối loạn chuyển hóa: G máu, calci máu, mỡ máu…
- Kháng sinh : VTC nhẹ không có chỉ định dùng kháng sinh, tuy nhiên VTC nặng phải dùng KS như Metronidazol, quinolon, cephalosposin 3, imipenem.
- Các thuốc làm giảm tiết acid dịch vị
- CT, MRI, EUS xác định nguyên nhân do sỏi mật, biến chứng tại chỗ đẻ có thể tiến hành làm ERCP giải quyết nguyên nhân gây VTC cấp cứu.
2. Điều trị VTC nặng:
3. Điều trị VTC hoại tử nhiễm khuẩn:
- Chọc hút ổ hoại tử dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc CT: lấy bệnh phẩm nhuộm Gram và nuôi cấy. sau khi có kết quả xác định chắc chắn ổ hoại tử nhiễm khuẩn điều trị kháng sinh:
+ Gram (-) :carbipenem, fluoroquinolon + metronidazol, cephalosporin 3 + metronidazol.
+ Gram (+) : vancomycin điều trị kháng sinh dài ngày 3 tuần.
- Xử trí ổ hoại tử nhiễm khuẩn : phẫu thuật lấy ổ hoại tử + dẫn lưu hoặc đặt dẫn lưu ổ hoại tử qua da dưới sự hướng dẫn của siêu âm, CT.
4. Điều trị VTC có ổ hoại tử vô khuẩn:
- Thời điểm 2- 3 tuần đầu.
- Các biện pháp: phẫu thuật, dẫn lưu qua da, dẫn lưu qua nội soi, nếu trường hợp có dò ống tụy cần phẫu thuật hoặc qua nội soi can thiệp.
5. Điều trị theo nguyên nhân:
- Định hướng được nguyên nhân VTC giúp cho bác sĩ có 1 phác đồ điều trị tốt và phòng tránh được tái phát.
- VTC do sỏi, giun ống mật chủ ERCP tiến hành sớm mở cơ oddi, lấy sỏi, phẫu thuật nếu ERCP thất bại.
- Trường hợp nghi ngờ VTC do giun chui ống mật chủ cho bệnh nhân tẩy giun đũa sớm bằng thuốc Fugacar, Zentel…
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
