Vô sinh nữ

1. ĐỊNH NGHĨA

Theo Tổ chức Y tế thế giới, một cặp vợ chồng gọi là vô sinh khi sống cùng nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh thai nào mà vẫn không có thai.

2. PHÂN LOẠI VÔ SINH

2.1. Vô sinh nguyên phát (vô sinh I):

Hai vợ chồng chưa bao giờ có thai, mặc dù đã sống với nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh thai nào.

2.2. Vô sinh thứ phát (vô sinh II):

Hai vợ chồng trước kia đã có con hoặc đã có thai, nhưng sau đó không thể có thai lại mặc dù đang sống với nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh thai nào.

3. NGUYÊN NHÂN

Bất thường phóng noãn: vòng kinh không phóng noãn do ảnh hưởng của trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng.

Nguyên nhân do vòi tử cung: các bệnh lý có thể gây tổn thương vòi tử cung như viêm nhiễm đường sinh dục, bệnh lây qua đường tình dục, tiền sử phẫu thuật vùng chậu và vòi tử cung, lạc nội mạc tử cung ở vòi tử cung, bất thường bẩm sinh ở vòi tử cung hay do triệt sản.

Nguyên nhân tại tử cung: u xơ tử cung, viêm dính buồng tử cung, bất thường bẩm sinh (dị dạng tử cung hai sừng, tử cung có vách ngăn, không có tử cung...)

Nguyên nhân do cổ tử cung: chất nhầy kém, kháng thể kháng tinh trùng, tổn thương ở cổ tử cung do can thiệp thủ thuật (khoét chóp, đốt điện...), cổ tử cung ngắn.

Nguyên nhân do lạc nội mạc tử cung

Vô sinh không rõ nguyên nhân

Khoảng 10% vô sinh không thể tìm nguyên nhân chính xác sau khi đã thăm khám và làm tất cả các xét nghiệm cần thiết để thăm dò và chẩn đoán.

4. CÁC BƯỚC KHÁM VÀ THĂM DÕ

Hỏi bệnh: khai thác thông tin về cả hai vợ chồng:

Tuổi, nghề nghiệp và địa dư.

Thời gian mong muốn có con và quá trình điều trị trước đây.

Tiền sử sản khoa mang thai, sẩy, sinh đủ tháng hay nạo phá thai.

Khả năng giao hợp, tần suất, tình trạng xuất tinh và những khó khăn gặp phải.

Tiền sử mắc các bệnh nội ngoại khoa và các thuốc đang dùng hiện tại.

Tuổi bắt đầu hành kinh, tính chất kinh nguyệt, thời gian của mỗi kỳ kinh, lượng kinh nhiều hay ít, có đau bụng khi hành kinh không.

Tiền sử viêm nhiễm sinh dục và cách điều trị.

Tiền sử mắc các bệnh lý phụ khoa hay các phẫu thuật đặc biệt là vùng tiểu khung.

Khám lâm sàng

Quan sát toàn thân: tầm vóc, tính chất sinh dục phụ như lông, tóc, lông mu, lông nách, mức độ phát triển của vú, âm vật, môi lớn, môi bé...

Khám phụ khoa gồm khám vú, đánh giá mức độ phát triển của vú, sự tiết sữa, quan sát qua mỏ vịt xem những tổn thương về đường sinh dục, tình trạng viêm nhiễm, chú ý mức độ chế tiết của cổ tử cung, độ sạch và độ phát triển niêm mạc âm đạo....

Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng nhằm phát hiện các khối u phụ khoa. Ngoài ra tư thế bất thường của tử cung là một điểm cần lưu ý, tử cung đổ về một

phía là một nguyên nhân gây cản trở tinh trùng thâm nhập lên đường sinh dục trên. Nhân xơ trong buồng tử cung cũng có thể là một nguyên nhân vô sinh.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm nội tiết: nội tiết tố hướng sinh dục (LH, FSH), nội tiết sinh dục (estrogen, progesteron), nội tiết thai nghén (hCG)... Tiến hành các thử nghiệm nội tiết để đánh giá chức năng của vùng dưới đồi - tuyến yên hay buồng trứng qua đáp ứng của nội tiết tố.

- Thăm dò phóng noãn: đo thân nhiệt cơ sở, chỉ số tử cung, sinh thiết nội mạc tử cung định ngày... Khi có phóng noãn xảy ra, đường biểu diễn thân nhiệt có 2 thì, chỉ số cổ tử cung sau phóng noãn vài ngày phải giảm xuống 0.0.0.0 do hiện diện progesteron từ hoàng thể tiết ra. Sinh thiết niêm mạc tử cung từ ngày 21 – 24 của chu kỳ kinh 28 ngày, tìm thấy hình ảnh chế tiết, chỉ sử dụng 1 lần trước khi điều trị đẻ chẩn đoán khi các xét nghiệm nói trên không rõ ràng.

Thử nghiệm sau giao hợp: sự sống của tinh trùng trong đường sinh dục nữ phụ thuộc vào sự di chuyển nhanh chóng tinh trùng vào niêm dịch cổ tử cung. Đây là cơ sở của thử nghiệm sau giao hợp (Huhner test). Từ 2-10 giờ sau giao hợp hút dịch từ ống cổ tử cung. Thử nghiệm dương tính nếu ít nhất tìm thấy được 5 tinh trùng khoẻ trong một môi trường ở vật kính x 40. Thử nghiệm sau giao hợp đơn thuần không đánh giá khả năng sinh sản của chồng và không thay thế xét nghiệm tinh dịch đồ được. Viêm âm đạo, cổ tử cung có thể làm sai lạc việc đánh giá nghiệm pháp, cần thiết điều trị khỏi viêm nhiễm trước khi thử tiến hành thử nghiệm.

Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm phụ khoa, siêu âm theo dõi sự phát triển nang noãn, chụp phim tử cung vòi trứng, chụp tuyến yên bằng X quang thường quy hoặc cắt lớp vi tính.

Nội soi chẩn đoán và can thiệp: chẩn đoán các bất thường sinh dục, nội soi gỡ dính vòi trứng, buồng trứng, bơm thông vòi trứng, đốt điểm buồng trứng... Xét nghiệm nhiễm sắc thể đồ: phát hiện các bất thường di truyền

ĐIỀU TRỊ

5.1 Rối loạn phóng noãn

Người bệnh có rối loạn phóng noãn không phải do suy buồng trứng có nhiều phương pháp điều trị. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) chia rối loạn phóng noãn làm 3 loại:

Suy Dưới đồi - tuyến yên (Hypogonaldotropic Hypogonadal Anovulation): người bệnh bị vô kinh do suy dưới đồi. Người bệnh chán ăn, BMI thấp (<17). Biểu hiện về nội tiết: Estrogen thấp, FSH và LH thấp, Prolactin bình thường. Không đáp ứng với thử nghiệm Progesterone.

Điều trị: thay đổi cách sống, cải thiện dinh dưỡng, chế độ ăn uống. Nếu không kết quả có thể điều trị bằng Gonadotropins.

Rối loạn Dưới đồi – Tuyến yên (Normogonadotropic Normoestrogenic Anovulation): đây là loại hay gặp nhất. Người bệnh có kinh ít, có thể bị Buồng trứng đa nang (PCOS), tăng tỉ lệ LH/FSH, tăng Androgens, buồng trứng to có nhiều nang.

Điều trị:

Thay đổi cách sống, giảm cân.

Kích thích phóng noãn (clomiphene citrate..)

Metformin để cải thiện đáp ứng với clomiphene ở người bệnh PCOS IUI, IVF

Suy buồng trứng (Hypergonadotropic Hypoestrogenic Anovulation): người bệnh có biểu hiện suy sớm buồng trứng. LH, FSH cao, Estrogen thấp.

Điều trị: Xin noãn làm IVF. Liệu pháp hormon thay thế để điều trị triệu chứng và phòng ngừa loãng xương.

Không phóng noãn do prolactin máu cao (Hyperprolactinemic Anovulation): người bệnh có biểu hiện vô kinh có thể kèm theo tiết sữa. Nội tiết: prolactin tăng cao, estradiol thường giảm.

Điều trị: cần phải chụp MRI để loại trừ khối u tuyến yên. Điều trị bằng Dopamine đồng vận.

5.2. Nguyên nhân do vòi tử cung:

Vòi tử cung bị sẹo hoặc bị tắc ngăn cản noãn gặp tinh trùng để thụ tinh. Thường gặp ở người bệnh có tiền sử viêm phần phụ, bệnh nhiễm trùng tiểu khung, Lạc nội mạc tử cung, phẫu thuật ổ bụng… 75% bệnh vòi tử cung có liên quan đến bị nhiễm Chlamydia trước đó, thường không có biểu hiện lâm sàng. Cần chụp tử cung vòi trứng để đánh giá độ thông của vòi tử cung.

Điều trị: phẫu thuật mổ thông vòi trứng qua mở bụng hoặc qua nội soi. IVF khi phẫu thuật không đem lại kết quả.

5.3. Lạc nội mạc tử cung

Lạc nội mạc tử cung có thể gây nên vô sinh do dính gây nên tắc vòi tử cung, do giảm nhu động của vòi tử cung…

Điều trị: có thể phẫu thuật bóc nang lạc nội mạc tử cung, tách dính để điều trị nội khoa. Kích thích phóng noãn, IUI nếu có vòi tử cung bình thường. IVF nếu phẫu thuật, kích thích phóng noãn IUI thất bại hoặc lạc nội mạc tử cung to.

5.4. Nguyên nhân do tử cung:

Bất thường tử cung thường gây nên sẩy thai hoặc đẻ non liên tiếp. các bệnh lý thường gặp : U xơ tử cung dưới niêm mạc, polyp buồng tử cung, tử cung có vách ngăn, dính buồng tử cung.. gây khó khăn cho quá trình làm tổ của phôi.

Điều trị:

U xơ tử cung: nên phẫu thuật khi vị trí và kích thước khối u ảnh hưởng đến buồng tử cung.

Polyp buồng tử cung: nên phẫu thuật cắt polyp qua soi buồng tử cung

Tử cung có vách ngăn và dính buồng tử cung: soi buồng tử cung phẫu thuật.

Nguyên nhân do cổ tử cung:

Thường gặp do : chít hẹp lỗ cổ tử cung, sau phẫu thuật hoặc cắt cụt cổ tử cung do loạn sản hoặc do viêm mạn tính cổ tử cung.

Điều trị:

IUI, IVF

Điều trị viêm cổ tử cung

Vô sinh không rõ nguyên nhân

Chiếm 10-15%. Đây là những trường hợp chưa phát hiện ra nguyên nhân bằng các xét nghiệm hiện nay.

Điều trị: