✴️ Sai sót trong sử dụng thuốc

Các yếu tố

Sai sót có thể xảy ra

Thông tin về người bênh

(VD: tên, tuổi, giới tính, chẩn đoán, có thai không, dị ứng, cân nặng, chiều cao, các xét nghiệm đã làm, kết quả điều trị các lần trước, các thông số chức năng sống như mạch, nhiệt độ, huyết áp,,,khả năng chi trả, người bệnh có BHYT hay không có…)

Thông tin cần thiết về BN cần có sẵn và dễ dàng tra cứu khi kê đơn, cấp phát và giám sát sử dụng thuốc

Thất bại trong hiệu chỉnh liều cho người bệnh suy gan, suy thận

Không biết tiền sử dị ứng của người bệnh

Chỉ định các thuốc cấm chỉ định cho phụ nữ có thai

Thất bại trong điều trị thuốc nhóm opioids cho người bệnh suy hô hấp

Nhầm người bệnh

Người bệnh không có khả năng chi trả chi phí trong điều trị

Cân nặng của người bệnh không phù hợp với liều

Thông tin thuốc

Liều tối đa, dạng thuốc, đường dùng, chú ý khi sử dụng, cảnh báo đặc biệt, tương tác thuốc…

Các thông tin thuốc đặc biệt cần thiết trong kê đơn, cấp phát, quản lý sử dụng thuốc

 Không thu thập đầy đủ thông tin về các thuốc đang sử dụng thuốc của người bệnh

 Không có đầy đủ thông tin thuốc dẫn đến kê sai liều hoặc sai đường dùng thuốc.

 Cán bộ y tế không giám sát chặt chẽ các thuốc mới hoặc các thuốc cần lưu ý đặc biệt

 Không biết hoặc bỏ qua các tương tác có hại của thuốc

Trao đổi thông tin

Trao đổi thông tin cởi mở giữa bác sỹ, dược sỹ và điều dưỡng/nữ hộ sinh

Cách thức trao đổi thông tin thuốc và sử dụng thuốc là tiêu chuẩn hoá và tự động hoá giảm thiểu các sai sót trong sử dụng thuốc

 Hỏi không rõ ràng hoặc yêu cầu thuốc không rõ ràng

 Đơn thuốc viết không rõ ràng

 Thông tin về thuốc được yêu cầu không không đầy đủ: thiếu liều dùng, hàm lượng, đường dùng hoặc tổng liều thuốc kê đơn cho người bệnh ngoại trú.

 Chữ viết tắt không rõ  ràng (µg và mg)

 Nghe không rõ tên thuốc hoặc tên người bệnh

Tên thuốc, nhãn thuốc và dạng đóng gói

Nhãn thuốc rõ ràng giúp xác định tên thuốc, hàm lượng trên tất cả các dạng bao gói.

Nhãn thuốc rõ ràng, dễ đọc nhằm giảm thiểu nhẫm lẫn với các thuốc nhìn  giống nhau và đóng gói giống nhau.

 Các thuốc nhìn giống nhau, tên gói giống nhau, đóng gói gióng nhau dễ bị nhầm lẫn.

 Các nhãn thuốc khó hiểu hoặc không rõ ràng

 Thuốc hoặc bơm thuốc không có nhãn

 Dịch truyền không có nhãn hoặc dung dịch pha truyền không ghi rõ thành phần

 Thông tin quan trọng trên nhãn thuốc bị che khuất

 Cấp phát sô lượng lớn nhưng không ghi rõ tên BN

 Thuốc không co nhãn

Tiêu chuẩn hoá bảo quản, tồn trữ thuốc

Bảo quản thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc, nồng độ thuốc

Dung dịch truyền tĩnh mạch, nồng độ thuốc và thời gian truyền cần được chuẩn hoá

Thuốc được cấp phát đến người bệnh an toàn và kịp thời

 Nhiều dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch pha sai nồng độ

 Điều dưỡng chuẩn bị dung dịch tiêm truyền

 Sử dụng dung dịch pha thuốc không đúng

 Lựa chọn thuốc không đúng do lỗi bảo quản tại kho thuốc và hộp thuốc của BN

 Các hoá chất độc, bốc hơi để cùng nhau bị ảnh hưởng

 Sai thời điểm dùng thuốc

 Sử dụng thuốc không kịp thời do yêu cầu thuốc chậm

Thiết bị hỗ trợ dùng thuốc

VD: dây truyền, bơm tiêm, thiết bị cấy thuốc vào cơ thể, bơm tiêm pha thuốc, dụng cụ theo dõi đường huyết

Các thiết bị hỗ trợ dung thuốc đạt chuẩn thông qua quá trình mua sắm, bảo quản và sử dụng sẽ giảm thiểu được các nguy cơ do người sử dụng

 Bơm tiêm điện bị lỗi

 Không kiểm soát được tốc độ truyền dịch do lỗi của dây truyền dẫn đến sai liều thuốc

 Các thiết bị truyền dịch không tương thích với nhau dẫn đến sai sót trong dùng thuốc (kim truyền và dây truyền)

 Cung cấp thiết bị hỗ trợ dùng thuốc không đầy đủ (thiếu bơm tiêm điện)

Các yếu tố môi trường làm việc ảnh hưởng đến nhân viên y tế.

Ví dụ: đồng nghiệp, sức khoẻ, cách tổ chức đơn vị, ánh sáng, tiếng ồn, quá tải trong công việc, lịch làm việc…

Việc sử dụng thuốc bao gồm kê đơn, cấp phát thuốc, thực hiện thuốc và giám sát sử dụng thuốc cần được tiến hành trong một môi trường làm việc thích hợp có đủ ánh sáng,

Thuốc sắp xếp lộn xộn do thiếu không gian hoặc do môi trường làm việc không gọn gàng, hoặc do quá nhiều thuốc và không thể sắp xếp được.

Hiểu sai đơn đặt hàng do quá ồn và mất tập trung

Sai sót trong chuẩn bị thuốc do thiếu ánh sáng và thiếu tủ đựng thuốc

Nhân sự không đủ dẫn đến quá tải trong công việc và các thủ tục hành chính

Cán bộ y tế mệt mỏi gây sai sót và kém hiệu quả trong công việc.

Nghỉ ngơi không đủ dẫn đến quá tải về tinh thần và tăng khả năng gây sai sót

Thiếu kế hoạch dự phòng về nhân sự cho nghỉ ốm và nghỉ lễ

Không chuẩn bị nhân lực cho các dịch vụ kỹ thuật mới

Năng lực và đào tạo của cán bộ y tế

(Ví dụ: chuyên khoa tạo, bằng cấp, năng lực chuyên môn, kỹ năng, các hoạt động chuyên môn đã tham gia, các bằng cấp khác…)

Cán bộ y tế được đào tạo đầy đủ, đúng chuyên ngành và được đánh giá năng lực chuyên môn và kỹ năng hàng năm có liên quan đến việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

Cán bộ y tế cần được đào tạo liên tục về phòng ngữa các sai sót có liên quan đến sử dụng thuốc và an toàn trong sử dụng thuốc để tránh các nguy cơ tiềm ẩn nếu xảy ra các biến cố bất lợi.

Thiếu hiểu biết về các quy tắc trong thực hành và môi trường làm việc dẫn đến chậm trễ và sai sót gây ra hiểu lầm giữa điều dưỡng và dược sỹ.

Thiếu hiểu biết về đánh giá và theo dõi người bệnh dẫn đến sai sót hoặc sử dụng thuốc không đúng.

Nhân viên mới, thiếu kinh nghiệm có thể gây các sai sót do quá tải về nhiệm vị và chưa thành thạo các quy trình làm việc

Sai sót trong sử dụng thuốc liên quan đến phân công công việc không phù hợp với chuyên ngành, định hướng hoặc phân công cho người mới, chưa quen với công việc

Thiếu thông tin về thuốc mới (liều dùng, cách pha thuốc, chỉ định, tác dụng phụ, tương tác thuốc…) gây sai sót.

Sai sót do không báo cáo hậu quả các sai sót đã xảy ra để phòng tránh

Đào tạo người bệnh

(Ví dụ: bảng thông tin thuốc, cách sử dụng các thuốc, hướng dẫn dùng thuốc khi ra viện, cách tránh các sai sót khi dùng thuốc, …)

Người bệnh là một đối tác tích cực quan trọng trong việc tự chăm sóc thông qua tư vấn về thuốc và cách phòng tránh các sai sót trong sử dụng thuốc

Người bệnh không thoải mái khi hỏi nhân viên y tế về các thuốc họ đang dùng và cách dùng thuốc.

Người bệnh có thể không hiểu thông tin các thuốc họ đang dùng do không hiểu các thuật ngữ về thuốc hay do rào cản về ngôn ngữ

Thông tin thuốc từ các tờ hướng dẫn sử dụng không đầy đủ hoặc người bệnh không đọc kỹ dẫn đến không hiểu cách dung thuốc

Người bệnh có thể không nhớ cách sử dụng các thuốc đang dùng, dẫn đến gây ra sai sót. Vấn đề tăng lên khi bác sỹ kê quá nhiều thuốc trong cùng 1 đơn.

Người bệnh thiếu thông tin về nguyên nhân gây ra sai sót và cách phòng tránh.

Quy trình quản lý chất lượng và rủi ro

(Ví dụ: văn hoá, lãnh đạo, báo cáo sai sót, các chiến lược an toàn,  …)

Hội đồng quản trị, các nhà lãnh đạo và các nhà quản lý phải xây dựng và hỗ trợ hệ thống không trừng phạt nhằm giảm các sai sót

Cán bộ y tế được khuyến khích phát hiện và báo cáo sai sót. Một nhóm gồm các thành viên  thuộc nhiều lĩnh vực thường xuyên phân tích các sai sót đã xảy ra nhằm cơ cấu lại tổ chức để hỗ trợ tốt nhất cho sự an toàn

Thiếu lãnh đạo và chi phí hỗ trợ cho việc an toàn trong sử dụng thuốc

Tâm lý xấu hổ, đổ lỗi, sợ trách nhiệm,… là rào cản cho các báo cáo sai sót trong hệ thống.

Văn hoá giữ bí mật và đổ lỗi ngăn cản việc thông báo các sai sót cho người bệnh và người nhà người bệnh

Tỷ lệ các sai sót thông qua các báo cáo không chính xác.

Giải pháp phòng tránh sai sót thiếu tính đồng bộ của tập thể nên thiếu hiệu quả.

Thiếu kiến thức chuyên môn một cách hệ thổng dẫn đến không giải quyết sai sót một cách triệt để.