Mở đầu

Chiến lược kiểm soát đường thở khó của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists – ASA) bao gồm 2 con đường kiểm soát liên tục: đặt nội khí quản khi bệnh nhân tỉnh táo và tự thở (awake intubation) và đặt nội khí quản sau khi tiến hành gây mê. Hướng dẫn này được đưa ra nhằm mô tả chiến lược lựa chọn hỗ trợ các chuyên gia gây mê hồi sức đưa ra quyết định nhanh chóng và chính xác hơn.

Chiến lược kiểm soát đường thở là chiến lược có sự tích hợp giữa nhiều yếu tố: các yếu tố điều kiện/hoàn cảnh, yếu tố liên quan đến bệnh nhân, quy trình phẫu thuật đề nghị, thiết bị, kỹ năng và quan trọng nhất là kinh nghiệm của bác sĩ gây mê hồi sức.

Chúng tôi xin lược dịch những điểm quan trọng của hướng dẫn nhằm cập nhật thông tin thực hành lâm sàng đến quý độc giả.

Bốn yếu tố cần cân nhắc để đưa ra quyết định và lên kế hoạch kiểm soát đường thở

1. Liệu bệnh nhân có nguy cơ gặp khó khan trong nội soi thanh quản hay đặt nội khí quản?
Các xét nghiệm thường quy dùng để xác định nguy cơ gặp khó khăn trong nội soi thanh quản trực tiếp hoặc đặt nội khí quản thường có độ nhạy và độ đặc hiệu kém. Thực tế, có nhiều nghiên cứu đã được tiến hành trên vấn đề này, tuy nhiên kết quả vẫn chưa được thống nhất và chưa đưa ra được kết luận cuối cùng. Vì vậy, việc xác định bệnh nhân có nguy cơ gặp khó khăn trong nội soi thanh quản trực tiếp và đặt nội khí quản vẫn phụ thuộc rất lớn và kinh nghiệm của bác sĩ gây mê hồi sức.

Với quy trình đánh giá kỹ lưỡng và cẩn thận, những khó khăn không lường trước vẫn có thể xảy ra, chính vì vậy, ASA đưa ra khuyến cáo cho cả 2 tình huống. Vì vậy, mặc dù con đường kiểm soát đường thở sau khi tiến hành các thủ thuật gây mê đã được lựa chọn, các phép đo lường trên đường thở vẫn nên được đánh giá để xác định kỹ thuật và các biện pháp hồi sinh đường thở phù hợp trong trường hợp có những khó khăn không lường trước được xảy ra.

2. Có thể dùng mặt nạ thở/dụng cụ kiểm soát đường thở trên thanh môn (supraglottic ventilation)?
Nếu sau quá trình đánh giá, bác sĩ gây mê hồi sức đưa ra kết luận quy trình đặt nội khí quản có thể phức tạp đối với bệnh nhân, thì việc tiến hành kiểm soát đường thở sau quá trình gây mê có thể được tiến hành sau khi được đánh giá là an toàn và khả thi. Trong các trường hợp này, kiểm soát đường thở bằng mặt nạ thở hoặc các thiết bị kiểm soát đường thở trên thanh môn có thể được cân nhắc. Trong trường hợp mặt nạ thở và các thiết bị kiểm soát đường thở trên thanh môn không được đánh giá cao, có thể cân nhắc đặt nội khí quản khi bệnh nhân tỉnh táo và tự thở.

Bác sĩ gây mê hồi sức khi đã quyết định gây mê trong những tình huống này thường phải lường trước trước các tình huống không thể đặt nội khí quản hay không thể đặt máy thở xảy ra.

3. Bệnh nhân có nguy cơ hít sặc?

Sau khi đã cân nhắc các vấn đề về việc đặt nội khí quản và sử dụng máy thở thì việc tiếp theo các bác sĩ gây mê hồi sức cần cân nhắc là đánh giá nguy cơ hít sặc dịch tiêu hóa của bệnh nhân.

Nếu kết quả đánh giá cho thấy bệnh nhân có nguy cơ hít sặc cao thì nên cân nhắc con đường đặt nội khí quản khi bệnh nhân tỉnh táo và tự thở.
Nếu kết quả đánh giá cho thấy bệnh nhân không có nguy cơ hít sặc, con đường kiểm soát đường thở sau khi tiến hành các kỹ thuật gây mê có thể phù hợp cho bệnh nhân.

4. Liệu bệnh nhân có thể chịu đựng ngưng thở chu kỳ?

Cuối cùng, khi đưa ra chiến lược kiểm soát đường thở, bác sĩ gây mê hồi sức cần cân nhắc đến những ảnh hưởng của tình trạng ngưng thở chu kỳ. Trong trường hợp bệnh nhân gặp khó khăn khi thở máy không lường trước, liệu rằng bệnh nhân có thể chịu đựng được tình trạng ngưng thở cho đến khi vấn đề được giải quyết.

Dựa trên các đặc điểm sinh lý của bệnh nhân (chẳng hạn shunt sinh lý, phụ nữ mang thai và bệnh nhân béo phì có bệnh kèm), bác sĩ gây mê hồi sức cho rằng tình trạng ngưng thở chu kỳ có thể không an toàn đối với bệnh nhân, công với kết quả đánh giá nội soi thanh quản và đặt nội khí quản, chiến lược phù hợp nhất có thể là đặt nội khí quản khi bệnh nhân tỉnh táo và tự thở.
Những cân nhắc tương tự có thể được áp dụng cho cả bệnh nhân có thể không dung nạp hypnotic agent hoặc những thay đổi nhanh chóng với thông khí áp lực dương.

Ngoài ra, các yếu tố khác (không liên quan đến đường thở) cũng có thể gây ảnh hưởng đến quá trình đưa ra quyết định của bác sĩ gây mê hồi sức. Khả năng chịu đựng của bệnh nhân đối với biện pháp đặt nội khí quản khi bệnh nhân còn tỉnh táo và tự thở, bệnh nhân phải luôn được đảm bảo đường thở (chẳng hạn bệnh nhân chấn thương không ổn định) và các yếu tố khác. Vì vậy, mặc dù đặt nội khí quản khi bệnh nhân còn tỉnh táo và tự thở được xem là biện pháp thường được lựa chọn hơn, tuy nhiên các biện pháp gây mê có thể vẫn cần phải được thực hiện để hoàn thiện quá trình kiểm soát đường thở và có thể phải kết hợp với nhiều quá trình khác thay thế.

Điều quan trọng là các biện pháp đánh giá đường thở (đặt nội khí quản, thông khí, hít sặc và khả năng chịu đựng ngưng thở chu kỳ) vẫn được tiếp tục để xác nhận kế hoạch kiểm soát mặc dù những đánh giá này có thể thay đổi chiến lược kiểm soát đường thở.

Thất bại của chiến lược kiểm soát đường thở có thể dẫn đến việc phải áp dụng các biện pháp xâm lấn để hồi sinh đường thở. Trong hướng dẫn điều trị trước, ASA đã đưa ra khuyến cáo về việc đánh giá giải phẫu ngoại khoa cổ của bệnh nhân nên được cân nhắc như là một phần của quá trình đánh giá đường thở. Kết quả của việc áp dụng kỹ thuật xâm lấn để tiếp cận đường thở có thể gây ra nhiều biến chứng vì không đánh giá đủ và phù hợp vị trí xâm lấn, tổn thương dây thần kinh, xuất huyết, chấn thường thực quản và khí quản, dị tật về lâu dài và kể cả tử vong. Hít sặc dịch tiêu hóa cũng có là xem là hậu quả của đặt nội khí quản thất bại hoặc chậm trễ ở bệnh nhân có nguy cơ, điều này có thể dẫn đến việc bệnh nhân phải điều trị ở khoa chăm sóc tích cực ngoài ý muốn, kéo dài thời gian đặt nội khí quản, các biến chứng hô hấp về lâu dài và kể cả tử vong.

Mặc dù đặt nội khí quản khi bệnh nhân tỉnh và tự thở là biện pháp được xem là an toàn nhất khi bệnh nhân được nhận định có thể thất bại khi được kiểm soát đường thở sau khi được gây mê, mặc dù vậy, vẫn có những kết cục lâm sàng xấu xảy ra ở bệnh nhân được đặt nội khí quản khi còn tỉnh và tự thở. Biến chứng tổng cộng ở bệnh nhân được tiến hành đặt nội khí quản khi còn tỉnh và tự thở lên đến 18%, các biến chứng này có thể bao gồm giảm oxy huyết động mạch, tăng CO₂ máu động mạch, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp hoặc hít sặc. Các biến chứng này có thể do gây mê quá liều, ngộ độc thuốc gây mê tại chỗ, bệnh nhân đang sử dụng các thuốc điều trị tim mạch khác, co thắt thanh quản hoặc tắc nghẽn đường thở khác.

Kết luận

Việc lựa chọn giữa đặt nội khí quản khi bệnh nhân còn tỉnh và tự thở với kiểm soát đường thở sau khi tiến hành gây mê là điểm chính của hướng dẫn kiểm soát đường thở khó của ASA 2022. Để hỗ trợ bác sĩ gây mê đưa ra quyết định phù hợp, các yếu tố cần phải cân nhắc đều là các yếu tố cơ bản của quá trình quyết định kiểm soát đường thở: bối cảnh lâm sàng, tiền sử của bệnh nhân, thăm khám lâm sàng, đánh giá khả năng thực hiện của việc đặt nội khí quản, khả năng thành công của mặt nạ thở hoặc dụng cụ kiểm soát đường thở trên thanh môn, nguy cơ hít sặc, khả năng chịu đựng ngưng thở chu kỳ của bệnh nhân và sự phối hợp của bệnh nhân. Những đánh giá này đều phụ thuộc vào kinh nghiệm, khả năng của bác sĩ gây mê hồi sức.

Hướng dẫn điều trị này cũng có thể hỗ trợ các bác sĩ gây mệ hồi sức và các bác sĩ lâm sàng hiểu rõ hơn quá trình đánh giá nguy cơ của việc kiểm soát đường thở từ đó giúp các bác sĩ gây mê hồi sức chuẩn bị tốt hơn cho việc kiểm soát đường thở ở bệnh nhân.

Nguồn

William H. Rosenblatt and N. David Yanez. A Decision Tree Approach to Airway Management Pathways in the 2022 Difficult Airway Algorithm of the American Society of Anesthesiologists. Airway management. 2022;134. DOI: 10.1213/ANE.0000000000005930

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP