Chẩn đoán Y học hạt nhân
Ghi hình phóng xạ (Scanning)
Các máy ghi hình phóng xạ đều có chung một nguyên lý: Có một bộ phận đầu dò nối với một bộ phận ghi hình, trong khi bộ phận đầu dò "quét" trên bề mặt cơ qua có tập trung đồng vị phóng xạ thì bộ phận ghi hình cũng chuyển động đồng dạng, và vạch hình với số vạch càng dầy đặc khi hoạt tính phóng xạ nhận được càng lớn. Để ghi được hình ảnh có giá trị cần đảm bảo những điều kiện sau đây:
Chất đồng vị phóng xạ phải được tập trung ở cơ quan nghiên cứu nhiều hơn hẳn các tổ chức xung quanh.
Bộ phận ghi hình phải ghi được một hình càng gần với sự phân bố hoạt tính phóng xạ trong cơ quan càng tốt, với một độ tương phản cao càng tốt.
Chụp xạ hình
Máy chụp xạ hình (Gamma - camera viết tắt: GC) cho ta hình ảnh tức thì của cơ quan có tập trng đồng vị phóng xạ. Nguyên lý hoạt động như sau: Bức xạ gamma được thu nhận bởi một đầu dò có tinh thể mỏng, nhưng đường kính rộng (290 - 400mm), các photon phát ra được thu nhận bởi nhiều ống nhân quang (19 - 37 ống) bố trí thành hình 6 cạnh bảo đảm việc truyền tín hiệu sáng đến dao động ký, dao động ký biến các photon thành 1 chấm sáng, chấm này càng sáng khi số photon trước ống nhân quang tương ứng càng nhiều đây là phương pháp ghi lại hình ảnh sự phân bố.
Phương pháp chụp xạ hình cắt lớp điện toán (SPECT - Single photon emission computed tomography, và PET - Positron Emission Tomography).
Đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có nhiều giá trị cao trong chẩn đoán bệnh nói chung và bệnh ung thư nói riêng. Kỹ thuật chụp hình với máy PET và PET/CT (1970 đang được ứng dụng ngày càng rộng rãi trên thế giới. Hiện nay toàn thế giới có khoảng 2900 máy PET và PET/CT (riêng ở mỹ có 1800 máy - 2008). ở Việt Nam năm 2009 có 3 máy PET/CT đặ tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện Chợ rẫy, Bạch Mai. Những năm đầu khi ứng dụng máy PET và PET/CT trong chẩn đoán thì phục vụ chủ yếu trong lĩnh vực tim mạch, thần kinh. Về sau, người ta thấy việc ứng dụng PET và PET/CT trong lĩnh vực ung thư ngày càng nhiều. Trong chuyên ngành ung PET và PET/CT được chỉ định để:
Chẩn đoán ung thư nhất là xác định giai đoạn bệnh
Đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị, đặc biệt là hóa trị liệu pháp và xạ trị liệu pháp.
Để chụp hình bằng PET và PET/CT cần phải có các đồng vị phóng xạ phát positron có thời gian bán hủy vật lý rất ngắn (T 1/2) nên đòi hỏi phải có máy gia tốc vòng (cyclotron). Một số đoofng vị phóng xạ dùng cho máy PET và PET/CT.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại như CT, MRI, siêu âm chỉ phát hiện và đánh giá các tổn thương đã có những thay đổi về cấu trúc giải phẫu, mật độ của tổ chức vì vậy các phương pháp này thường gặp khó khăn và dễ bỏ xót tổn thương có đường kính < 1,0 cm. PET va PET/CT được ứng dụng đặc biệt trong chuyên ngành ung thư. Chụp hình toàn thân bằng PET và PET/CT có thể phát hiện bất thường về chuyển hóa, chụp được hình ảnh tổn thương mức độ sinh hóa, còn nhỏ khi chưa có thay đổi cấu trúc.
Những bệnh nhân ung thư sau khi được điều trị bằng phẫu thuật, hóa chất, xạ trị làm cho các tổn thương nguyên phát thay đổi làm cho các phương pháp CT, MRI, siêu âm có rất nhiều hạn chế trong việc xác định.
Tổ chức khối u nguyên phát còn sót lại.
Không phân biệt được tổ chức xơ hóa với tái phát và di căn.
Kỹ thuật chụp PET và PET/CT cho phép những nhược điểm đó của CT scaner và MRI. Cho ta khảo sát hình ảnh giải phẫu và cả hình ảnh chức năng chuyển hóa (mức độ tế bào và mức độ phân tử).
Nguyên lý chụp xạ hình PET
Khối u ác tính, các tế bào phát triển rất nhanh so với tế bào của tổ chức bình thường, do vậy cần sử dụng các tiền chất để tổng hợp DNA như: thymidine, guatinine nhiều hơn bình thường. Người ta gắn đồng vị phóng xạ 11C với thymidine để tiêm vào bệnh nhân để chụp hình, thì những nơi có tổ chức ác tính sẽ tập trung nhiều thymidine - 11C, do đó máy PET sẽ dễ dàng phát hiện những ổ tổn thương có hoạt tính phóng xạ cao hơn tổ chức lành xung quanh mà trên hình ảnh xạ hình chúng ta dễ dàng quan sat được
Khối u ác tính có tốc độ tổng hợp protein cao hơn tổ chức lành xung quanh, do đó nó đòi hỏi nhiều nguyên liệu acid amin để tổng hợp protein như: methionine, tyrosine.... Nếu người ta gắn 11C với các acid amin này và tiêm vào bệnh và chụp xạ hình PET sẽ dẽ dàng phát hiện ra những tổn thương (khối u) có hoạt tính phóng xạ cao hơn vùng lành xung quanh
Khối u ác tính có nhu cầu sử dụng glucose cao hơn tổ chức lành xung quanh. Người ta gắn glucose với đồng vị phóng xạ 18F (18F- FDG - Fluoro Deoxy Glucose) tiêm cho bệnh nhân rồi tiến hành chụp xạ hình PET sẽ dễ dàng quan sát thấy trên hình ảnh xạ hình những vùng tổn thương có hoạt tính phóng xạ cao hươn vùng lành xung quanh.
Mỗi loại u ác tính có đặc tính sinh học, và hóa học khác nhau. Nên người ta phải sử dụng nhiều loại dược chất phóng xạ khác nhau để chụp xạ hình PET.
Vai trò của chụp xạ hình PET trong điều trị bệnh ung thư
PET có vai trò quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị: Khoảng 90% bệnh nhân có phương pháp điều trị đúng sau khi chụp xạ hình PET.
PET có vai trò lớn trong việc làm thay đổi phương pháp điều trị theo hướng tối ưu: Khoảng 50% bệnh nhân được thay đổi phương pháp điều trị sau khi chụp xạ hình PET.
PET giúp tiên lượng sớm kết quả với phương pháp điều trị.
Chất chỉ điểm ung thư (Tumor macker)
Chỉ điểm ung thư (Tumor macker) là những phân tử mà sự biến đổi nồng độ hoặc sự xuát hiện phản ánh những rối lạo chuyển hóa tế bào, liên quan đến bệnh sinh và sự phát triển của ung thư.
Danh pháp: Có nhiều tên gọi khác nhau tùy từng tác giả đó là: Chất chỉ điểm sinh học, dấu ấn ung thư, chỉ tố ung thư, chất chỉ điểm ung thư...
Chất chỉ điểm ung thư lý tưởng đáp ứng các yêu cầu sau đây:
Có độ nhậy và độ đặc hiệu cao.
Có giá trị chẩn đoán sớm.
Đánh giá được hiệu quả điều trị.
Có giá trị tiên lượng bệnh.
Trong thực tế không có một chất chỉ điểm ung thư nào đáp ứng được các yêu cầu này. Chưa có một chất chỉ điểm ung thư nào có giá trị chẩn đoán sớm, ngoại trừ PSA (prostate specific antigen) được coi là chất chỉ điểm ung thư có giá trị chẩn đoán sớm ung thư tiền liệt tuyến.
Một số chất chỉ điểm ung thư giúp cho việc chẩn đoán sàng lọc như: AFP (Alphafetoprotein) sàng lọc ung thư gan nguyên phát ở những người mang kháng nguyên HbsAg, hoặc xơ gan. Calcitonin sàng lọc carcinoma tế bào C tuyến giáp ở những người có tiền sử gia đình bị bệnh này.
Hầu hết các chất chỉ điểm ung thư là không đặc hiệu, trừ PSA trong ung thư tiền liệt tuyến, Thyroglobulin đặc hiệu với ung thư tuyến giáp.
Đa số chất chỉ điểm ung thư có nồng độ liên quan tới giai đoạn ung thư: Chất chỉ điểm ung thư tăng cao khi ung thư giai đoạn muộn hoặc là có di căn . Nhưng nồng độ các chất này biến động rất lơn, do đó không thể chỉ lấy nồng độ chất chỉ điểm ung thư mà xác định giai đoạn bệnh. Ngoài ra cũng cần chú ý những yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ của chất chỉ điểm ung thư trong máu: sự sản xuất và bài tiết chất chỉ điểm ung thư vào máu, sự cấp máu cho khối u và độ thanh thải của chất chỉ điểm ung thư.
Nhiều chất chỉ điểm ung thư có giá trị tiên lượng: nồng độ cao hoặc tăng nhanh một cách bất thường là tiên lương xấu, ngược lại nếu nồng độ chất chỉ điểm ung thư đang cao mà hạ thấp sau khi điều trị là tiên lượng tốt. Chú ý một số yếu tố ảnh hưởng đến nồng đọ chất chỉ điểm ung thư, ví dụ như hiện tượng hoại tử hoặc viên sau phẫu thuật có thể làm tăng nồng độ tạm thời. Một số chất chỉ điemr ung thư có giá trị liên lượng như CEA (Carcino embryonic antigen - Kháng nguyên ung thư phôi thai) trong ung thư đại trực tràng, AFP trong ung thư gan nguyên phát, CA- 25 (Carbohydrate antigen) trong ung thư buồng trứng.
Phân loại: Có hai loại chỉ điểm ung thư tế bào và dịch thể.
Chỉ điểm tế bào
Các gen ung thư như gen BRCA1, BRCA2 đột biến trong ung thư vú, gen IgH và TCRy trong Lympho non Hodgkin, gen H19 trong ung thư mũi họng.
Thụ thể hormone: Thụ thể oestrogen (ER), Thụ thể progesteron (PR) trong ung thư vú.
Thụ thể của yếu tố phát triển biểu bì (Epidermal growth factor receptor - EGF) trongbung thư vú.
Chỉ điểm sinh học dịch thể
Đó là các chất do tổ chức ung thư tổng hợp và bài xuất ra, do sự biến đổi của tế bào u giải phóng ra, hoặc do phản ứng của cơ thể với khối u tạo ra. Các chất này xuất hiện với nồng độ bất thường trong các dịch của cơ thể như máu, nước tiểu, dịch não tủy, dịch chọc thăm dò... Chất chỉ điểm sinh học dich thể lại chia thành 2 nhóm:
Chất do tổ chức ung thư sản xuất ra.
Chất xuất hiện do ung thư.
Chất chỉ điểm do tổ chức ung thư sản xuất ra bao gồm
Kháng nguyên liên kết ung thư.
Hormon.
Các kháng nguyên liên kết ung thư do khối u sản xuất ra
Kháng nguyên phôi thai: AFP (alphafotoprotein), CEA (Carcino embryonic Antigen). Đó là những protein được sản xuất ra trong thời kỳ phôi thai, khi trưởng thành sự sản xuất sẽ ngừng lại hoặc chỉ còn rất ít.
Kháng nguyên hydrat carbon: Đó là các glycoprotein hoặc glycolipid, được sản xuất bởi các kháng thể đơn dòng đặc hiệu. Công nghệ u lai (hybridom) đã thành công lớn trong trong việc sản xuất ra các kháng thể đơn dòng KTĐD đặc hiệu kháng một dòng tế bào ung thư hoặc kháng nguyên mô ung thư. Nhờ chúng mà người ta xác định được nhiều kháng nguyên liên kết ung thư, thí dụ các glycolipid ở màng tế bào ung thư. Sự xác định này rất đặc hiệu nhờ KT ĐD nhận biết đặc hiệu chỉ một epitop của kháng nguyên. Các kháng nguyên hydrat carbon thường được gọi tên kèm theo những con số, đó là những số clon tế bào được lựa chọn để tạo kháng thể. Có nhiều kháng nguyên loại này như: CA 15-3, CA 19-9, CA 72-4, CA 125....
Cytokin, cytokeratin:
Cytokin là các protein điều hòa của hệ thống miễn dịch, do các týp tế bào khác nhau sản xuất ra. Chúng làm nhiệm vụ thông tin và phối hợp hoạt động giữa các tế bào của hệ thống miễn dịch, khởi phát, hoạt hóa hoặc loại bỏ các phản ứng miễn dịch. Có nhiều loại cytokin: IL-6, TNF (yếu tố hoại tử).
Cytokeratin chứa nhiều polypeptit, cấu thành các sợi trung gian, tạo ra khung của tế bào. Cytokeratin đặc hiệu cho ung thư biểu mô bao gồm, liên quan đến ung thư có các CK 18, CK 19. Mà sợi hòa tan của CK19 chính là kháng nguyên liên kết ung thư CYFRA 21 - 1, kháng nguyên ung thư tế bào vẩy.
Hormon
Một vài loại ung thư sản xuất ra nhiều hormon như: Ung thư tế bào mầm của tinh hoàn sản xuất nhiều HCG, ung thư tuyến giáp sản xuất ra nhiều hormon thyroglobulin, ung thư thuyên cận giáp sản xất ra nhiều calcitonin.
Chất chỉ điểm ung thư xuất hiện do ung thư
Nhóm này gồm nhiều loại: enzym, protein, các yếu tố miễn dịch, các sản phẩm chuyển hóa như: LDH (lactat dehydrogenase), PSA (prostad specific antigen - là một protease), IgA của vi rut Epstein-Bar (EBV - VCA IgA)...vv
Chẩn đoán tế bào học
Là những xét nghiệm mang tính chất quyết định chẩn đoán ung thư, bao gồm nhiều xét nghiệm tế bào. Đây là những xét nghiệm đơn giản, nhanh, kinh tế. Nhưng có một nhược điểm là tỷ lệ âm tính giả còn cao.
Xét nghiệm tìm tế bào bong của cơ thể.
Xét nghiệm phiến đồ âm đạo: Là xét nghiệm sàng lọc ung thư cổ tử cung.
Xét nghiệm tìm tế bào ác tính từ choc hút dịch màng phổi, dịch màng bụng, dịch rửa phế quản, dạ dày...
Xét nghiệm chọc hút tế bào để tìm tế bào ác tính từ khối u, hạch.
Chẩn đoán mô bệnh học
Đây là phương pháp chẩn đoán quyết định nhất bệnh lý ung thư. Chẩn đoán mô bệnh học nhằm xác định phân loại ung thư, từ đó tiên lượng và đề ra phương pháp điều trị phù hợp: Ví dụ ung thư phổi người ta phân chia thành hai loại để điều trị là: ung thư tế bào nhỏ và ung thư không phải tế bào nhỏ. Với ung thư phổi không phải tế bào nhỏ thì phẫu thuật và tia xạ là 2 phương pháp điều trị chính. Nhưng ung thư phổi tế bào nhỏ thì hóa trị liệu là phương pháp điều trị cơ bản
Ngoài ra người ta còn lấy mẫu bệnh phẩm đó làm xét nghiêm hóa mô miễn dịch chẩn đoán xác định nguồn gốc ung thư (nhất là những di căn ung thư chưa rõ nguyên phát).
Xác định thụ cảm thể: Như trong ung thư vú tìm thụ thể ER, PR.
Làm sinh thiết tức thì giúp cho các nhà ngoại khoa quyết định phương pháp mổ trong một số ung thư: Ung thư vú, ung thư tuyến giáp...
CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN
Đây là chẩn đoán hết sức quan trọng giúp cho người thầy thuốc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp nhất, khoa học nhất.
Chẩn đoán giai đoạn là chẩn đoán sự xâm lấm của khối ung thư nguyên phát: Xâm lấn tai chỗ, tại vựng và lan tràn đi xa - di căn nhằm mục đính.
Giúp đánh giá tiên lượng bệnh và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp.
Giúp cho việc thống kê nghiên cứu thuận lợi và thống nhất cho các cơ sở điều trị từ đó đánh giá kết quả của các phác đồ điều trị.
Phân loại theo TNM.
T (Tumor): U nguyên phát.
To: Không có dấu hiệu nguyên phát.
Tis: Ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy.
T 1 - 4.
T1: U nhỏ, có thể phát hiện được, không xâm lấn.
T2: U nhỏ hơn hạn của cơ quan, ít âm lấn.
T3: U to, đạt tới giới hạn cơ quan nhưng chưa vượt quá, có xâm lấn.
T4: U vượt quá giới hạn cơ quan.
Tx: Không thể đánh giá được u nguyên phát.
N (Node): Hạch vùng.
No: Chưa có dấu hiệu xâm lấn hạch vùng.
N1: Một hạch di đông, ở một bên.
N2 Hạch đối bên.
N3: Hạch cố định.
N (-) : Làm giải phẫu bệnh lý chưa có di căn hạch.
N (+): Làm giải phẫu bệnh lý có di căn hạch.
Nx: Chưa đánh giá được hạch vùng.
M (Metastasis): Di căn xa.
Mo: Chưa có di căn xa.
M1: Có di căn xa.
Mx: Chưa đánh giá được di căn.
Ví dụ phân loại TNM theo UICC 1995 (Hiệp hội quốc tế chống ung thư) về ung thư vòm họng.
Tumor (T): U nguyên phát.
T1: U ở một vị trí giải phẫu của vòm.
T2: U ở hai vị trí giải phẫu của vòm.
T3: U lan vào hốc mũi, hoặc họng miệng.
T4: U xâm lấn vào đáy sọ hoặc các dây thần kinh sọ não.
N (Node): Hạch vùng.
No: Không có hạch di căn.
N1: Di căn nột hạch cùng bên.
N2: Di căn hạch kích thước > 3 cm nhưng < 6 cm.
N2a: Di căn một hạch cùng bên.
N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên.
N2c: Di căn hạch hai bên hay hạch đối diện.
N3: Di căn hạch kích thước > 6 cm.
M (Metastasis): Di căn xa.
Mx: Không phát hiện được di căn xa.
Mo: Không có di căn xa.
M1: Có di căn xa.
Phân loại theo giai đoạn
Phân loại giai đoạn theo kinh điển:
Giai đoan O: Ung thư tại chỗ, không xâm lấn, không di căn.
Giai đoạn I: Xâm lấn tại chỗ nhưng chưa có di căn.
Giai đoạn II: U lan tới vùng và/hoặc di căn hạch kế cận.
Giai đoạn III: U lan rộng và/hoặc di căn nhiều chặng hạch vùng.
Giai đoạn IV: U lan rộng nhiều nơi, hoặc có di căn xa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Đoàn Hữu Nghị (1999), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị ung thư, NXB Y học
Bộ môn Y học hạt nhân, Học viện Quân Y (2000), Ung thư học đại cương,NXB QĐND.
Nguyễn Bá Đức (2007), Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư, NXB Y học, 2007.
Vincent T. Devita Jr (2012), Principles and Practice oncology, 7th Edition,Chapter 55
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
