ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật cắt thực quản tạo hình bằng ống dạ dày do Ivor Lewis mô tả năm 1944 điều trị ung thư thực quản 1/3 giữa và 1/3 dưới qua đường bụng để giải phóng dạ dày và đường ngực để cắt một phần thực quản, lập lại lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối thực quản ống dạ dày.
CHỈ ĐỊNH
Ung thư thực quản 2/3 dưới.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Ung thư thực quản xâm lấn khí phế quản hay đã di căn xa: gan, phổi, phúc mạc, não.
Bệnh lý hô hấp kèm theo có suy hô hấp: Viêm phế quản mạn, hen phế quản khí phế thũng, lao phổi di chứng.
Bệnh tim mạch có suy tim.
Thể trạng chung suy yếu.
CHUẨN BỊ
Người thực hiện:
Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa có khả năng tiến hành phẫu thuật lồng ngực.
Phương tiện:
Trang thiết bị gây mê hồi sức tốt, bộ dụng cụ đại phẫu, van mở ngực Finochictto, dụng cụ phẫu thuật mạch máu.
Người bệnh:
Là một phẫu thuật nặng nên phải người bệnh tốt 5-7 ngày trước mổ.
Dinh dưỡng: đảm bảo trên 2000 calo/ ngày.
Bồi phụ cần bằng nước điện giải, protein máu, hồng cầu.
Do chức năng hô hấp: lý liệu pháp tập ho, thở.
Kháng sinh dự phòng trước mổ.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Vô cảm:
Gây mê nội khí quản.
Kỹ thuật:
Thì bụng:
Mục đích giải phóng thực quản bụng, nạo vét hạch chuỗi vành vị chuẩn bị dạ dày để đưa lên ngực nối.
Tư thế người bệnh: Nằm ngửa, kê gối ở lưng ngang mức mũi ức để bộc lộ tối ưu vùng tâm vị thực quản.
Đường rạch bụng: Trắng giữa trên rốn, với người bệnh béo có thể rạch đường dưới sườn hai bên.
Thăm dò đánh giá toàn bộ ổ bụng: Dạ dày, phúc mạc, mạc nối lớn, các tạng trong ổ bụng.
Giải phóng thực quản bụng - dạ dày: Cắt dây chằng vành và dây chằng tam giác trái giải phóng gan trái; mở phúc mạc mặt trước thực quản bụng phẫu tích sang trụ cơ hoành phải và trái cắt dây chằng hoành - thực quản mặt sau để giải phóng toàn bộ thực quản bụng.
Giải phóng mạc nối lớn: Đi từ phải sang trái cách cung mạch bờ cong lớn 2-3 cm phải tôn trọng cuống mạch vị mạc nối phải.
Vét hạch chuỗi vành vị.
Tạo hình môn vị theo phương pháp Mickulicz hay phương pháp thanh cơ ngoài niêm mạc, có thể không cần tạo hình.
Mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng kiểu Witzel.
Lau bụng, đặt 2 dẫn lưu dưới gan và hố lách, đóng bụng 2 lớp.
Thì ngực:
Mục đích cắt đoạn thực quản; vét hạch vùng; tạo hình ống dạ dày nối dạ dày thực quản.
Tư thế người bệnh: Nghiêng trái 90 độ, kê gối vùng hố nách.
Mở ngực sau bên phải khoang liên sườn V- VI; thăm dò đánh giá khả năng cắt u và các tạng trong lồng ngực.
Mở màng phổi trung thất trước và sau thực quản, phẫu tích thắt quai tĩnh mạch đơn, chú ý tổn thương ống ngực.
Phẫu tích thực quản trên và dưới u khỏi các tạng lân cận: Cuống mạch phổi, khí phế quản, động mạch chủ, màng tim. Vét hạch và tổ chức mỡ cạnh khí quản, phế quản gốc.
Cắt thực quản trên u diện cắt cách u tối thiểu 3-5 cm. Kéo dạ dày qua lỗ cơ hoành, tạo hình ống dạ dày bằng máy GIA hay cắt thông thường từ góc bờ cong nhỏ tới phình vị lớn.
Nối thực quản mặt sau dạ dày: một lớp (toàn thể phía thực quản, thanh cơ phía dạ dày) hoặc 2 lớp. Có thể nối bằng máy CDH 24.
Kiểm tra lại miệng nối, luồn sonde dạ dày qua miệng nối, đặt 1 dẫn lưu màng phổi khoang liên sườn VII đường nách giữa.
Đóng thành ngực theo các lớp giải phẫu.
Bệnh phẩm thực quản - dạ dày và các nhóm hạch nạo vét phải được ghi chú chi tiết gửi giải phẫu bệnh.
THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
Trong phẫu thuật
Chảy máu: khâu chỉ mạch máu hay buộc chỉ cầm máu chú ý các mạch máu lớn.
Tổn thương khí phế quản: khâu lại khí phế quản, kiểm tra độ kín sau khâu.
Tổn thương ống ngực: Thắt ống ngực.
Tổn thương phổi: Khâu lại phổi.
Tránh tổn thương dây quặt ngược trái gây khàn tiếng.
Sau phẫu thuật
Thở máy sau mổ cho đến khi tự thở tốt, sau khi bỏ máy thở phải có chế độ lý liệu pháp vỗ dung, tập thở, tập ho tốt.
Chăm sóc ống dẫn lưu màng phổi đúng quy trình: hút liên tục, rút dẫn lưu màng phổi khi hết dịch, khí và trên x quang phổi nở tốt.
Nuôi dưỡng đảm bảo 2000 calo/ngày: Đường tĩnh mạch những ngày đầu, sonde hỗng tràng khi có nhu động ruột trở lại. Ăn đường miệng từ ngày thứ 8 trở đi với điều kiện không có biến chứng rò miệng nối trên lâm sàng và chụp x quang miệng nối với chất cản quang tan trong nước (Telebrix).
Các biến chứng sau mổ
Xẹp phổi, viêm phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi: Dẫn lưu tốt, kháng sinh phối hợp.
Rò dưỡng chấp: nhịn ăn, bảo tồn theo d i nếu không kết quả mở lại ngực khâu ống ngực.
Bục, rò miệng nối: Nếu rò ra ngoài nhiều phải mở ngực cắt lại dạ dày, mở thực quản cổ ra ngoài da. Nếu thành áp xe trung thất thì dẫn lưu dưới hướng dẫn của scanner kết hợp kháng sinh theo kháng sinh đồ, phẫu thuật lại nếu điều trị nội khoa không kết quả.
Nhiễm khuẩn vết mở ngực: Săn sóc tại chỗ, kết hợp kháng sinh theo kháng sinh đồ.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
