ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN
Ung thư thực quản giai đoạn phẫu thuật được
Đối với UTTQ 1/3 dưới, 1/3 giữa: Tiến hành phẫu thuật cắt đoạn thực quản theo phương pháp Akiyama, Lewis Santy và phương pháp khác.
Đối với UTTQ 1/3 trên: phẫu thuật rất khó khăn, nguy cơ tai biến cao.
Phẫu thuật mở thông dạ dày nuôi dưỡng (phẫu thuật mở hoặc qua nội soi).
Cắt hớt niêm mạc thực quản (ER hoặc ESD) và cắt lạnh hoặc đốt sóng cao tần qua nội soi áp dụng cho những ung thư thực quản giai đoạn sớm (Tis hoặc T1a).
Chỉ định cắt u qua nội soi (EMR, ESD, RFA, Cryoablation).
Ung thư giai đoạn Tis, pT1a (≤2cm) hoặc pT1b (≤2cm) biệt hóa vừa hoặc cao không có xâm lấn mạch thần kinh và chưa di căn hạch.
Các tổn thương bề mặt (≤2cm) của thể Tis, loạn sản độ cao (HGD) hoặc bệnh Barrett có tổn thương loạn sản được cắt EMR qua nội noi.
Các tổn thương bề mặt lớn >2cm cũng có thể điều trị hiệu quả bằng EMR nhưng nguy cơ biến chứng cao hơn. Do vậy những tổn thương này được cắt tổn thương đơn thuần.
Ung thư thực quản giai đoạn không mổ được
Đối với ung thư thực quản giai đoạn không mổ được, các phương pháp điều trị thường dùng là xạ trị, hoá trị, miễn dịch. Nhiều trường hợp tân bổ trợ, bệnh đã giảm xuống thành giai đoạn mổ được. Hoá xạ đồng thời là điều trị chuẩn cho giai đoạn này.
Xạ trị chiếu ngoài
Chỉ định và liều lượng:
Xạ trị đơn thuần: Với u và hạch di căn liều 60-70Gy, phân liều 2Gy/ngày. Xạ trị hạch dự phòng 50Gy.
Hóa xạ đồng thời: 54Gy, phân liều 2Gy/ngày hoặc 50,4Gy phân liều 1,8Gy/ngày, có thể tăng thêm liều vào u lên tới 60Gy.
Mô phỏng: Chụp mô phỏng bằng CT, MRI hoặc tốt nhất bằng PET/CT, PET/MRI.
Kỹ thuật: Có thể dùng các kỹ thuật thường quy 3D, hoặc các kỹ thuật xạ trị tiên tiến giúp tăng hiệu quả, độ chính xác và giảm thiểu tác dụng phụ như xạ trị điều biến liều (Intensity Modulated Radiation Therapy: IMRT), xạ trị điều biến thể tích (Volumetric Modulated Arc Therapy: VMAT), xạ trị hạt nặng (Proton therapy, heavy ion).
Xạ trị áp sát vào khối u hoặc diện u trong các trường hợp không phẫu thuật triệt căn hoặc bệnh lý kèm theo không thể phẫu thuật hay bệnh nhân nhất định từ chối phẫu thuật. Ngoài ra, xạ trị áp sát còn được chỉ định tăng liều khối u sau xạ trị chiếu ngoài.
Xạ trị trong mổ (Intraoperative Radiation Therapy: IORT)
IORT là một kỹ thuật đặc biệt có thể cung cấp một liều xạ trị duy nhất, tập trung cao liều bức xạ tại nền khối u sau phẫu thuật hoặc phần còn lại của khối u không thể phẫu thuật được, các khối u tái phát, di căn.
IORT có nhiều loại kích thước của đầu phát tia bức xạ (applicator) khác nhau tùy thuộc vào diện cắt và hình dạng khối u, hơn nữa diện tích xạ trị hạn chế nên hầu như không ảnh hưởng các cấu trúc bình thường xung quanh vùng chiếu xạ.
Chỉ định trong trường hợp cắt u thực quản tiếp cận, hoặc ung thư thực quản di căn xa (cột sống, xương chậu…).
Ung thư thực quản giai đoạn muộn và có di căn xa
Điều trị nuốt nghẹn: nong, đặt stent nòng thực quản hay xạ trị triệu chứng chống chèn ép.
Điều trị tổn thương di căn:
Não (≤3 ổ: xạ phẫu bằng dao gamma quay; ≥3 ổ: xạ trị gia tốc toàn não liều 40Gy, 2Gy/ngày hoặc 30Gy, 3Gy/ngày).
Xương: dùng pamidronat, acid zoledronic...
Hóa chất toàn thân (xem các phác đồ cụ thể).
Điều trị đích trong ung thư thực quản:
Trastuzumab: Ung thư thực quản giai đoạn tiến triển; tái phát; thất bại với các biện pháp điều trị khác; HER2 dương tính.
Cách dùng: Kết hợp với hóa chất.
Liều lượng: 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 1. Sau đó 6mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 21; chu kỳ 21 ngày.
Bevacizumab: điều trị bước 1, điều trị duy trì ung thư thực quản tiến triển tại vùng, di căn xa hoặc tái phát.
Cách dùng: Dùng kết hợp với hóa chất
Liều dùng: Bevacizumab 7,5mg/kg cân nặng hoặc 15mg/kg cân nặng, truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 3 tuần.
Ramucirumab٭: Là một kháng thể đơn dòng kháng lại VEGFR-2, thuốc được chỉ định cho ung thư thực quản, ung thư miệng nối dạ dày - thực quản tiến triển sau khi thất bại với hóa trị.
Liều dùng: Ramucirumab٭ 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 2 tuần.
Điều trị miễn dịch:
Với những bệnh nhân có bất thường MMR hoặc có biểu hiện MSI cao thì có thể sử dụng liệu pháp miễn dịch với pembrolizumab.
Điều trị bước 2 với ung thư thực quản biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tuyến chỗ nối thực quản-dạ dày có biểu hiện PD-L1 với chỉ số CPS ≥10%.
Liều dùng: Pembrolizumab 200mg/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 21 ngày.
Điều trị triệu chứng, dinh dưỡng cho bệnh nhân:
Mở thông dạ dày nuôi ăn bằng sonde.
Dinh dưỡng bằng đường truyền.
Trong quá trình phối hợp đa phương thức điều trị ung thư thực quản, thường xuyên phải quan tâm tới vấn đề dinh dưỡng và viêm thực quản.
Thức ăn nhiều dinh dưỡng mềm, xay nhuyễn, ăn nhiều bữa trong ngày, truyền tĩnh mạch thêm các loại dịch dinh dưỡng bổ sung. Nếu bệnh nhân không ăn được, tốt nhất nên nuôi dưỡng qua đường mở thông dạ dày hoặc ruột non.
Cho các loại thuốc bọc niêm mạc thực quản, thuốc ức chế bài tiết dịch vị chống viêm loét niêm mạc thực quản.
MỘT SỐ PHÁC ĐỒ HÓA CHẤT THƯỜNG DÙNG TRONG UNG THƯ THỰC QUẢN
Phác đồ hóa chất dùng phối hợp với xạ trị: có thể sử dụng trước phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật hoặc hóa xạ đồng thời với những bệnh nhân chống chỉ định phẫu thuật.
Phác đồ paclitaxel - carboplatin
Paclitaxel 50mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Carboplatin AUC 2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ hàng tuần trong 5 tuần.
Phác đồ taxane - cisplatin
Paclitaxel 60mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, 22.
Cisplatin 75mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Dùng 1 chu kỳ phối hợp với xạ trị.
Hoặc: Docetaxel 60mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 22.
Cisplatin 60-80mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 22.
Dùng 1 chu kỳ.
Hoặc: Docetaxel 20-30mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Cisplatin 20-30mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Dùng hàng tuần trong 5 tuần.
Phác đồ 5-FU - oxaliplatin
Oxalipaltin 85mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Leucovorin 400mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1 5- FU 400mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
5-FU 800mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 22 giờ ngày 1 và 2,
Chu kỳ 14 ngày, trong 3 đợt.
Phác đồ capecitabin - oxaliplatin kết hợp với xạ trị
Oxalipaltin 85mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 2 tuần.
Capecitabin 625mg/m2 uống 2 lần/ngày từ ngày 1-5 trong 5 tuần xạ trị.
Phác đồ 5-FU - cisplatin
Cisplatin 75-100mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
5-FU 750-1.000mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-4.
Chu kỳ 28 ngày.
Phác đồ 5-FU - cisplatin
Cisplatin 15mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-5.
5-FU 800mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-5.
Chu kỳ 21 ngày, truyền 2 chu kỳ.
Phác đồ capecitabin - cisplatin
Cisplatin 30mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Capecitabin 625-800mg/m2 uống 2 lần/ngày từ ngày 1-5.
Chu kỳ hàng tuần trong 5 tuần.
Phác đồ irinotecan - cisplatin
Irinotecan 65mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 22, 29.
Cisplatin 30mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 22, 29.
Phác đồ paclitaxel - 5-FU
Paclitaxel 45-50mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
5-FU 300mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-5.
Chu kỳ hàng tuần trong 5 tuần.
Phác đồ paclitaxel - capecitabin
Paclitaxel 45-50mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Capecitabin 625-825mg/m2 uống 2 lần/ngày từ ngày 1-5.
Chu kỳ hàng tuần trong 5 tuần.
Phác đồ bổ trợ sau phẫu thuật và/hoặc bổ trợ trước phẫu thuật.
Phác đồ 5-FU - oxaliplatin
Oxalipaltin 85mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Leucovorin 400mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
5-FU 400mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
5-FU 1.200mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 22 giờ ngày 1 và 2.
Chu kỳ 14 ngày, 3 đợt trước phẫu thuật và 3 đợt sau phẫu thuật.
Hoặc: Oxalipaltin 85mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Leucovorin 200mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
5-FU 2.600mg/m2, truyền tĩnh mạch chậm ngày 1, kéo dài 24 giờ.
Chu kỳ 14 ngày.
Phác đồ capecitabin - oxaliplatin kết hợp với xạ trị
Oxalipaltin 130mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Capecitabin 1.000mg/m2 uống 2 lần/ngày từ ngày 1-14
Chu kỳ 21 ngày.
Phác đồ FLOT
Docetaxel 50mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Oxalipaltin 85mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Leucovorin 200mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
5-FU 2.600mg/m2, truyền tĩnh mạch chậm ngày 1, kéo dài 24 giờ.
Chu kỳ 14 ngày, 4 chu kỳ trước phẫu thuật và 4 chu kỳ sau phẫu thuật.
Phác đồ 5-FU - cisplatin
Cisplatin 50mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
5-FU 2.000mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2 trong 48 giờ.
Chu kỳ 21 ngày, truyền 2 chu kỳ.
Chu kỳ 14 ngày, 4 chu kỳ trước phẫu thuật và 4 chu kỳ sau phẫu thuật.
Phác đồ 5-FU - cisplatin
Cisplatin 50mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
5-FU 1.000mg/m2, truyền tĩnh mạch chậm ngày 1-4.
Chu kỳ 21 ngày, truyền 2 chu kỳ trước phẫu thuật.
Phác đồ hóa trị khi bệnh tái phát, di căn, tiến triển tại chỗ tại vùng.
Phác đồ 5-FU - oxaliplatin
Oxalipaltin 85mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Leucovorin 400mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
5-FU 400mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
5-FU 1.200mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 24 giờ ngày 1 và 2.
Chu kỳ 14 ngày.
Phác đồ capecitabin - oxaliplatin
Oxalipaltin 130mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Capecitabin 1.000mg/m2 uống 2 lần/ngày từ ngày 1-14
Chu kỳ 21 ngày
Phác đồ 5-FU - cisplatin
Cisplatin 75-100mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
5-FU 750-1.000mg/m2, truyền tĩnh mạch chậm trong 24 giờ từ ngày 1-4.
Chu kỳ 28 ngày.
Hoặc: Cisplatin 50mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Leucovorin 200mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
5-FU 2.000mg/m2, truyền tĩnh mạch chậm trong 24 giờ ngày 1.
Chu kỳ 14 ngày.
Phác đồ cisplatin - capecitabin
Cisplatin 80mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Capecitabin 1.000mg/m2 uống 2 lần/ngày từ ngày 1-14.
Chu kỳ 21 ngày.
Phác đồ paclitaxel - cisplatin hoặc carboplatin
Paclitaxel 135-200mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Cisplatin 75mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1 hoặc Carboplatin AUC 5, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ 21 ngày.
Hoặc: Paclitaxel 90mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Cisplatin 50mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ 14 ngày.
Phác đồ docetaxel - cisplatin
Docetaxel 70-85mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Cisplatin 70-75mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ 21 ngày.
Phác đồ 5-FU
Leucovorin 400mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
5-FU 400mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
5-FU 1.200mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 24 giờ ngày 1 và 2.
Chu kỳ 14 ngày.
Hoặc
5-FU 800mg/m2 truyền tĩnh mạch trong 24 giờ ngày 1-5.
Phác đồ EAP (chu kỳ 28 ngày)
Etoposide 80mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-3.
Doxorubicin 20mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1-8.
Cisplatin 40mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 2, 8.
Phác đồ FAP (chu kỳ 28 ngày)
5-FU 600mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1-8.
Doxorubicin 30mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
Cisplatin 75mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
Phác đồ PF (chu kỳ 21-28 ngày)
Cisplatin 100mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
5-FU 1.000mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1-5.
Phác đồ DCF
Docetaxel 40mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Cisplatin 40mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 3.
Leucovorin 400mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 2 giờ ngày 1.
5-FU 400mg/m2, truyền tĩnh mạch chậm ngày 1.
5-FU 1.000mg/m2, truyền tĩnh mạch chậm ngày 1-2.
Chu kỳ 14 ngày
Hoặc: Docetaxel 50mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Oxaliplatin 85mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
5-FU 1.200mg/m2, truyền tĩnh mạch chậm ngày 1-2.
Chu kỳ 14 ngày.
Hoặc: Docetaxel 75mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Carboplatin AUC 6, truyền tĩnh mạch ngày 2.
Leucovorin 400mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 2 giờ ngày 1.
5-FU 1.200mg/m2, truyền tĩnh mạch chậm trong 24 giờ ngày 1-3.
Chu kỳ 14 ngày.
Phác đồ ECF
Epirubicin 50mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Cisplatin 60mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
5-FU 200mg/m2, truyền tĩnh mạch hàng ngày từ ngày 1-21.
Chu kỳ 21 ngày.
Hoặc: Epirubicin 50mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Oxaliplatin 130mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
5-FU 200mg/m2, truyền tĩnh mạch hàng ngày từ ngày 1-21.
Chu kỳ 21 ngày.
Phác đồ ECX (chu kỳ 21 ngày)
Epirubicin 50mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Cisplatin 60mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Capecitabin 625mg/m2 uống 2 lần/ngày liên tục 21 ngày.
Phác đồ EOX (chu kỳ 21 ngày)
Epirubicin 50mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Oxaliplatin 130mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Capecitabin 625mg/m2 uống 2 lần/ngày liên tục 21 ngày.
Phác đồ FOLFOX4
Oxaliplatin 85mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Leucovorin 200mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1 và 2.
5-FU 400mg/m2 bolus tĩnh mạch, sau đó 5-FU 600mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 22 giờ ngày 1 và 2, mỗi 14 ngày.
Tổng cộng 12 chu kỳ.
Phác đồ FOLFIRI
Irinotecan 180mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 2 giờ ngày 1.
Leucovorin 400mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 2 giờ ngày 1.
5-FU 400mg/m2, truyền tĩnh mạch chậm ngày 1.
5-FU 1.200mg/m2, truyền tĩnh mạch chậm ngày 1, 2 trong 22 giờ.
Chu kỳ 14 ngày.
Phác đồ Irinotecan - cisplatin
Irinotecan 65mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8.
Cisplatin 25-30mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8.
Chu kỳ 21 ngày.
Phác đồ docetaxel - irinotecan
Docetaxel 35mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8.
Irinotecan 50mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8.
Chu kỳ 21 ngày.
Phác đồ đơn chất capecitabin
Capecitabin 1.250mg/m2, uống 2 lần/ngày, ngày 1-14, chu kỳ 21 ngày.
Phác đồ đơn chất paclitaxel
Paclitaxel 130-250mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 21 ngày.
Hoặc:
Paclitaxel 80mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15. Chu kỳ 28 ngày.
Phác đồ irinotecan đơn chất
Irinotecan 250-350mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ 21 ngày Hoặc: Irinotecan 150-180mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ 14 ngày Hoặc: Irinotecan 125mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8.
Chu kỳ 21 ngày.
PHÒNG BỆNH
Không dùng bia, rượu, thuốc lá.
Giảm ăn thức ăn chứa nitrosamin, tăng cường các vitamin thiết yếu.
Điều trị triệt để bệnh viêm thực quản trào ngược mạn tính.
Khám sức khỏe định kỳ.
THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ
Trường hợp điều trị mục đích triệt căn: khám lại mỗi 3 tháng trong 1-2 năm đầu, sau đó từ 6-12 tháng trong các năm tiếp theo.
Trường hợp điều trị triệu chứng: đánh giá bilan sau mỗi 2-4 đợt chu kỳ hóa chất. Nếu thất bại với điều trị chính thì cần thay đổi liệu pháp điều trị.
TIÊN LƯỢNG
Sống thêm 5 năm của ung thư thực quản theo phân loại TNM
.png)
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
