Điều trị hoá chất liều cao và kết hợp với truyền tế bào gốc dị gen

ĐẠI CƯƠNG

Ghép tế bào gốc tạo máu là phương pháp điều trị nhằm mục đích tái lập lại chức năng tuỷ xương ở các người bệnh bị thiếu hụt về huyết học hoặc miễn dịch, sửa chữa những rối loạn di truyền biểu hiện ở các tế bào tạo máu, hồi phục lại tuỷ xương sau xạ trị trường chiếu rộng toàn thân hoặc điều trị hoá chất liều cao.

Ghép tế bào gốc tạo máu nhằm phục hồi tuỷ xương sẽ giúp cho điều trị hoá chất liều cao có thể thực hiện được, nâng cao hiệu quả điều trị bệnh ung thư, nhất là một số bệnh thuộc hệ tạo huyết và một số khối u đặc.

Nguồn tế bào gốc tạo máu được huy động từ người cho có thể lấy từ tuỷ xương bằng phương pháp chọc hút tủy xương, huy động ra máu ngoại vi nhờ sử dụng yếu tố tăng trưởng G-CSF hoặc được thu thập nhờ hệ thống máđiều dưỡngch và máu dây rốn. Nguồn tế bào gốc thu thập phải có HLA (human leukocyte antigen-HLA) phù hợp người ta gọi là ghép tế bào gốc dị gen hoặc ghép tế bào gốc tạo máu ngoại vi dị gen. Điểm cốt yếu của ghép dị gen là tìm được một người cho phù hợp HLA bởi giảm được nguy cơ thải loại mảnh ghép và bệnh mảnh ghép chống chủ (graft versus host disease- GVHD).

CHỈ ĐỊNH

Bệnh đa u tuỷ xương

U lymphô ác tính không Hodgkin thể ác tính cao, bệnh tái phát

Bệnh Hodgkin tái phát

Bệnh bạch cầu cấp và mạn tính

Một số bệnh ung thư như u nguyên bào thận, ung thư tế bào mầm…

Một số bệnh khác không phải ung thư

Thất bại sau ghép tự thân

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Cao tuổi (>60) thể trang chung yếu

Rối loạn đông máu

Không phù hợp HLA

Ung thư di căn lan tràn

CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ nội khoa ung thư, bác sỹ huyết học lâm sàng, cận lâm sàng, kỹ thuật viên, điều dưỡng. Trong trường hợp ghép tu xương cần tham gia của phẫu thuật viên, bác sỹ gây mê hồi sức..

PHƯƠNG TIỆN

Hệ thống tách tế bào gốc

Hệ thống bảo quản bằng Nitơ lỏng

Ngân hàng tế bào gốc

Các sản phẩm máu

Hệ thống các máy chẩn đoán miễn dịch

Máy xạ trị toàn thân, xạ trị túi máu

Phòng vô trùng theo tiêu chuẩn

Các thuốc hoá chất, thuốc tăng bạch cầu, thuốc ức chế miễn dịch…

Người bệnh:

Đủ tiêu chuẩn, đúng chỉ định.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thu thập và bảo quản tế bào gốc:

Lựa chọn người cho (donor) cần phù hợp nhóm HLA với người bệnh trong ghép dị gen. Làm các xét nghiệm đánh giá Bilan đầy đủ và khám chuyên khoa cả đối với người cho và người bệnh.

Thu thập tế bào gốc từ tủy xương: Gây mê toàn thân hoặc gây tê tại chỗ đối với người cho hoặc bản thân người bệnh. Chọc hút tủy xương tại vị trí gai chậu sau trên.

Thu thập tế bào gốc từ tuần hoàn máu ngoại vi: Nhờ khả năng di chuyển của tế bào gốc từ tủy xương ra máu ngoại vi nên gần đây nguồn tế bào gốc chủ yếu được thu thập từ tuần hoàn máu ngoại vi. Sử dụng yếu tố tăng trưởng G-CSF làm tăng hơn nữa số lượng tế bào gốc. G-CSF cũng giải phóng các men protease làm thoái giáng các protein gắn tế bào gốc vào mô đệm tu xương, làm giải phóng tế bào gốc vào máu ngoại vi. Nhờ một hệ thống máđiều dưỡngch tế bào thu thập các tế bào gốc lưu hành trong tuần hoàn máu ngoại vi.

Thu thập tế bào gốc từ máu dây rốn: Máu dây rốn và bánh rau rất giàu tế bào gốc tạo máu. Khoảng 40-70 mL máu dây rốn bào thai được thu thập ngay sau khi dây rốn được cặp và cắt. Các tế bào gốc sẽ được làm lạnh và bảo quản tại ngân hàng máu dây rốn để sử dụng trong tương lai. Phương pháp thu lượm này không có nguy cơ đối với người cho nếu dây rốn được cặp đúng cách. Ghép máu dây rốn sử dụng ở nhiều trường hợp có chỉ định ghép dị gen khi không tìm được người cho phù hợp HLA hoặc khi thời gian nhận diện, định loại và thu lượm tế bào gốc của người cho ngoài huyết thống bị hạn hẹp.

Bảo quản tế bào gốc:

Các tế bào gốc sau khi được thu thập sẽ được bảo quản trong một hệ thống làm lạnh đặc biệt băng Nito lỏng tránh gây hủy hoại nhiều tế bào gốc. Với tế bào gốc từ máu ngoại vi có thể bảo quản để truyền lại sau từ vài tháng đến hàng năm sau. Tế bào gốc máu cuống rốn được giữ trong ngân hàng máu cuống rốn có thể tái sử dụng trong vài chục năm sau.

Điều trị hoá chất liều cao và hoặc xạ trị toàn thân(Conditioningchemotherapy regimen)

Mục đích của điều trị hoá chất liều cao hoặc xạ trị toàn thân nhằm mục đích tiêu diệt tối đa các tế bào của bệnh gốc còn lại, gây ức chế miễn dịch và tạo khoảng trống trong tủy xương cho các tế bào gốc được truyền vào cơ thể có chỗ mọc. Chủ yếu trong các phác đồ ghép dị gen được sử dụng cùng với hóa chất.

Ghép tế bào gốc

Thực chất là việc truyền trở lại nguồn tế bào gốc đã thu thập từ trước đã qua xử trí vào cơ thể người bệnh sau khi được điều trị hoá chất liều cao hoặc xạ trị toàn thân. Tế bào gốc được đựng trong các túi và bảo quản trong Nitơ lỏng sẽ được lấy ra và rã đông (thawing) trước khi truyền lại cho người bệnh. Các tế bào gốc tạo máu này sẽ vào trong tủy xương đã được dọn sạch và phát triển tạo ra các tế bào máu thay thế cho các tế bào gốc cũ trong tủy xương đã bị tiêu diệt.

THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

Đây là giai đoạn hay xảy ra các tác dụng phụ và tai biến sau ghép do cơ thể người bệnh bị suy yếu sau điều trị hoá chất liều cao hoặc xạ trị toàn thân chưa phục hồi hệ miễn dịch. Khả năng nhiễm trùng nặng hoặc xuất huyết cao do tủy xương kịp chưa sản sinh ra các tế bào máu thay thế. Chăm sóc nâng đỡ ngoài yêu cầu vệ sinh vô trùng tối đa cần dùng kháng sinh mạnh dự phòng, sử dụng yếu tố tăng trưởng G-CSF kích thích tế bào gốc sớm phục hồi. Truyền các chế phẩm máu thay thế. Đảm bảo dinh dưỡng, bù đủ nước, điện giải cho người bệnh.

Ngoài các biến chứng nêu trên thì quá trình điều trị hoá chất liều cao kết hợp ghép tế bào gốc tạo máu còn gặp các biến chứng khác:

Độc tính của hóa chất liều cao và xạ trị toàn thân:

Nôn, buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng rụng tóc là các độc tính giống như hoá chất thông thường. Viêm miệng, viêm bàng quang và các độc tính với tim, thận, thần kinh cũng thường gặp.

Nhiễm trùng:

Nhiễm vi khuẩn, nấm, vi-rút (thường là Aspergillus hoặc cytomegalovirus). Các nguyên nhân chủ yếu là giảm bạch cầu hạt, sử dụng các steroid và suy giảm miễn dịch liên quan đến GVHD. Nhiễm trùng do vi khuẩn xảy ra sớm trong quá trình ghép trong khi nhiễm cytomegalovirus thường xảy ra sau quá trình mọc ghép. Nhiễm nấm như aspergillus có thể xảy ra bất kỳ lúc nào sau 7-10 ngày từ khi xuất hiện hạ bạch cầu hạt cho đến khi mọc ghép.

Bệnh tắc tĩnh mạch xoang gan (veno-occlusive disease-VOD):

Là một hội chứng có thể gây tử vong với các biểu hiện gan to, tăng bilirubin trực tiếp, dịch ổ bụng và tăng cân. Nguyên nhân chủ yếu là do tổn thương nội mạc xoang tĩnh mạch làm tắc xoang tĩnh mạch.

Ghép không thành công:

Tế bào gốc sau khi được truyền trở lại cơ thể người bệnh không mọc.

Tổn thương phổi liên quan với ghép (transplantation-related lung injury- TRLI):

Là một đáp ứng viêm cấp dẫn đến tổn thương phổi nặng.

Bệnh mảnh ghép chống chủ (graft versus host disease-GVHD) cấp:

Là biến chứng thường gặp của ghép dị gen, xảy ra trong vòng 100 ngày đầu sau ghép. Đây là đáp ứng của lymphô T của người cho đối với các tế bào của người nhận. Da, đường tiêu hoá và gan là các cơ quan chủ yếu bị ảnh hưởng.

Các biến chứng muộn:

Độc tính muộn của hoá chất liều cao và xạ trị toàn thân: Suy các tuyến nội tiết, suy sinh dục và vô sinh xảy ra ở cả nam và nữ. Vô kinh thứ phát, suy tuyến giáp cũng thường gặp ở các người bệnh này.

Suy giảm miễn dịch: Miễn dịch của người bệnh bị suy giảm hàng tháng tới hàng năm sau ghép. Thường gặp nhiều ở ghép dị gen so với ghép tự thân. Người bệnh dễ bị nhiễm trùng nặng trong khi hệ miễn dịch suy giảm. Nguyên nhân chính là do ức chế tu nặng bởi điều trị loại tu chuẩn bị cho ghép, GVHD cấp làm ức chế miễn dịch của người nhận về sau và việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch để phòng và điều trị GVHD.

Nhiễm trùng.

GVHD mãn: GVHD mãn hay gặp ở người bệnh đã bị GHVD cấp nhưng cũng có thể xuất hiện ở người không bị bệnh cấp. GVHD mãn biểu hiện bằng hình thái miễn dịch mà trên lâm sàng tương tự như lupus, xơ da, hoặc hội chứng Sjogren.

Các ảnh hưởng tới mắt: Đục thu tinh thể dưới vỏ. Xạ trị toàn bộ cơ thể là một yếu tố nguy cơ của biến chứng này. Việc phân chia liều giúp làm giảm nguy cơ. Viêm kết mạc sừng hay chứng khô mắt là một phần của GVHD.

Các ảnh hưởng tới phổi như bệnh phổi hạn chế và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Phác đồ chuẩn bị cho ghép, nhiễm trùng và GVHD là các yếu tố nguy cơ. - Ung thư thứ phát.

MỌC GHÉP (ENGRAFTMENT)

Quá trình phục hồi thường xảy ra trong khoảng 28 ngày sau ghép, đối với ghép tế bào gốc máu cuống rốn thì muộn hơn khoảng 40 ngày.

Đánh giá về lâm sàng: Tình trạng người bệnh ổn định, các biểu hiện buồn nôn và nôn, tiêu chảy giảm đi và hết dần. Hết viêm niêm mạc, giảm tình trạng mệt mỏi, có cảm giác thèm ăn.

Đánh giá về xét nghiệm: Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa dần trở về bình thường. Chỉ số bạch cầu hạt trung tính tăng trên 0,5 x 109/l liên tục ổn định trong ít nhất 3 ngày. Số lượng tiểu cầu >20 x 109/l mà không cần truyền tiểu cầu trong 7 ngày. Hematocrit >30%.

Sau khi đủ tiêu chuẩn xuất viện người bệnh cần được cần theo d i và hướng dẫn chăm sóc sức khỏe và khám bệnh định kỳ.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP