✴️ Nguyên tắc điều trị và chăm sóc giảm nhẹ trong ung thư (P2)
Tư vấn và hỗ trợ tâm lý
Vai trò của tư vấn và hỗ trợ tâm lý
Tư vấn và hỗ trợ tâm lý là một nhóm các can thiệp hỗ trợ nhằm giúp BN hoặc người thân có thể vượt qua những khủng hoảng tâm lý, những đau buồn quá mức do bệnh tật gây nên.
Một người được chẩn đoán xác định là UT, điều gì sẽ xảy ra với họ ngay lúc đó?, người thầy thuốc phải làm gì và phải thông báo “tin dữ” đó như thế nào để có lợi nhất cho người bệnh và gia đình của họ?
Tất cả các BN đều có một phản ứng về cảm xúc đối với bệnh hiểm nghèo, tuy nhiên ở mỗi người mỗi mức độ khác nhau. Các nghiên cứu cho thấy khoảng 70% BN UT có loạn thần mà đa số là trầm cảm, do lo lắng quá mức và đau buồn khi biết mình bị bệnh UT.
Người thầy thuốc cần phải có sự đánh giá tâm lý của BN ngay từ khi bệnh được chẩn đoán để tư vấn và hỗ trợ tâm lý kịp thời, tạo niềm tin cho người bệnh tiếp cận các phương pháp ĐT với tâm lý vững vàng để chiến thắng bệnh tật.
Thực tế thì sự khủng hoảng về cảm xúc, và tinh thần của BN thường không được các thầy thuốc đánh giá đầy đủ hoặc không hề được đánh giá bởi vì :
Đánh giá về tâm lý xã hội và tinh thần thông thường không được dạy trong trường y
Vì vậy các thầy thuốc lâm sàng không ý thức được rằng:
Họ có thể giúp BN vượt qua những nỗi đau về tinh thần
Tư vấn cho BN mục tiêu và phương pháp điều trị, để họ tự nguyên, hợp tác với thầy thuốc trong chăm sóc và điều trị.
Giúp cho BN và người nhà BN phương pháp chiến đấu với bệnh tật một cách tích cực.
Ngày nay, ở các nước phát triển là các thầy thuốc lâm sàng có thể vừa đánh giá một cách hiệu quả sự đau khổ về tâm lý xã hội và tinh thần vừa có thể can thiệp một cách có hiệu quả để làm cho BN và người thân của họ vượt qua khủng hoảng tinh thần.
Nội dung của đánh giá và tư vấn hỗ trợ tâm lý xã hội
Đánh giá trạng thái cảm xúc: Kết hợp với quan sát, những câu hỏi đặt ra cho BN là cách tốt nhất để đánh giá trạng thái tâm lý và cảm xúc của mỗi BN cụ thể.
Hỏi xem BN sẽ phản ứng như thế nào với thực tế bị bệnh. Cân nhắc kể tên một phản ứng thông thường, ví dụ như: biết gì về căn bệnh của mình, lo lắng, đau buồn, tuyệt vọng, hay cam chịu một mình, có tin là bệnh của bạn là điều trị được không ?.
Đánh giá hoàn cảnh xã hội
Những nhu cầu thiết yếu trong gia đình của BN.
Tình trạng tài chính của BN.
Những người chăm sóc cho BN.
Sự hỗ trợ của nguời thân và cộng đồng đối với BN và gia đình.
Nội dung tư vấn và hỗ trợ:
Tư vấn tiết lộ tình trạng bệnh tật cho BN và người nhà.
Tư vấn phương pháp điều trị, chăm sóc, dinh dưỡng ...
Tư vấn về các mối quan hệ xã hội: Việc làm, chế độ bảo hiểm ...
Tư vấn chuyển tuyến đến các cơ sở hỗ trợ điều trị, chăm sóc phù hợp.
Hỗ trợ lập kế hoạch cho tương lai.
BN UT ở giai đoạn cuối và gia đình họ luôn lo lắng và muốn biết khi nào thì sự sống của người bệnh kết thúc ?. Điều đó là tất yếu nhưng sự dự đoán thời điểm chính xác là khá khó khăn. Nhưng với thái độ ân cần và chia sẻ của người thầy thuốc sẽ giúp họ vượt qua những thời khắc khó khăn, tư vấn cho họ những việc cần thiết phải làm như :
Viết di chúc, phân chia tài sản.
Nói lời tạm biệt.
Cái chết nhân đạo
Tự vẫn có sự hỗ trợ của thầy thuốc hoặc cái chết nhân đạo:
Tự vẫn có sự hỗ trợ của thầy thuốc: Người bệnh tự vẫn bằng thuốc, thông tin hoặc các phương tiện khác do thầy thuốc cung cấp với mục đích đi đến tử vong hoặc thúc đẩy nhanh cái chết.
Cái chết nhân đạo (Euthanasia): Người thầy thuốc có hành vi chủ ý gây tử vong cho BN
Cố ý gây tử vong cho bệnh nhân:
Là bất hợp pháp ở hầu hết tất cả các nước
Được coi là vô đạo đức trong mọi hoàn cảnh
Nghiêm cấm mọi hành vi cố ý gây tử vong cho người bệnh
Một số nội dung chăm sóc giảm nhẹ khác
Xử trí khó thở
Tỷ lệ khó thở trên những BN có các bệnh hiểm nghèo là 12-74%.,nguyên nhân của khó thở ở bệnh nhân ung thư
Tắc nghẽn đường thở (do u, do chất tiết)
Co thắt phế quản
Thiếu máu
Tràn dịch màng phổi
Viêm phổi
Phù phổi
Nghẽn mạch phổi
Lo lắng...
Đánh giá và xử trí chung khó thở
Kết hợp với đếm tần số thở và báo cáo chủ quan của BN là sự đánh giá đáng tin cậy nhất. Đo độ bão hòa oxy hoá máu, định lượng khí máu không nhất thiết tương quan với sự khó thở ở BN UT.
Điều trị nguyên nhân cơ bản, dựa trên những mục tiêu đặc biệt của BN nếu phù hợp. Ví dụ, điều trị viêm phổi bằng kháng sinh, điều chỉnh thiếu máu nặng bằng các sản phẩm của máu, sử dụng các thuốc lợi tiểu trong phù phổi, chọc dịch màng phổi trong tràn dịch màng phổi…
Điều trị các triệu chứng. Cảm giác khó thở có thể được điều trị, bằng các thuốc oipioid, các thuốc giải lo âu và các biện pháp can thiệp không dùng thuốc.
Điều trị khó thở bằng opioid (giống như điều trị giảm đau) là thích hợp, và nếu được sử dụng một cách hợp lý, nó có thể kéo dài sự sống và cải thiện chất lượng sống mà không dẫn tới sự phụ thuộc về tâm lý (nghiện).
Các opioid tác động ở cả ngoại vi lẫn trung ương.
Ở những BN không có tiền sử dùng opioid, liều thấp có thể có tác dụng. Ví dụ: morphine uống 5 mg hoặc tiêm tĩnh mạch/ tiêm bắp thịt 3mg, 2 - 4 giờ một lần theo nhu cầu.
Điều trị khó thở khi BN có biểu hiện của lo âu, nên kết hợp với một thuốc giải lo âu như benzodiazepine. Ví dụ: Lorazepam 0,5-2 mg uống 1 giờ/ lần theo nhu cầu cho đến khi trấn tĩnh lại, sau đó có thể cho liều thường xuyên theo giờ, 4-8 giờ/lần để giữ sự bình tĩnh.
Những can thiệp không dùng thuốc đối với khó thở:
Mở cửa sổ, giữ tầm nhìn hướng ra bên ngoài ( nếu có thể).
Hạn chế số lượng người trong phòng.
Động viên BN, làm dịu bớt sự lo lắng.
Giảm nhiệt độ phòng.
Loại bỏ những kích thích từ môi trường như khói thuốc lá.
Thay đổi tư thế BN.
Xử trí buồn nôn và nôn
Nguyên nhân của buồn nôn và nôn ở bệnh nhân ung thư
Các độc tố (độc tố virus, vi khuẩn), các thuốc (Hoá chất điều trị UT, các opioid, kháng sinh), các chất từ phản ứng viêm, rối loạn chuyển hoá ...
Sự kích thích hoặc nhạy cảm của hệ thống tiền đình
Hoá trị liệu, xạ trị liệu ở vùng bụng
Tăng áp lực nội sọ
Lo lắng, bồn chồn.
Viêm loét dạ dày, ống tiêu hoá
Tắc ruột
Táo bón
Rối loạn điện giải
Xử trí triệu chứng nôn và buồn nôn
Xác định và loại bỏ nguyên nhân cơ bản nếu có thể
Điều trị thuốc phải có cơ sở và dựa trên chẩn đoán phân biệt, đánh giá lâm sàng về sinh lý bệnh hoặc căn nguyên có thể phù hợp nhất
Các loại thuốc được sử dụng trong xử trí nôn và buồn nôn
Kháng dopamin: haloperidol, prochlorperazine
Kháng histamin ( chẹn H1): diphenhydramine
Kháng cholinergics: scopolamine
Kháng serotonin: osetron
Các chất prokinetic: metoclopramide
Kháng acid: Ức chể H2 (ranitidine), ức chế bơm proton (omeprazole)
Các thuốc khác: dexamethasone, lorazepam
Bù nước, điện giải
Xử trí táo bón
Táo bón được định nghĩa là sự khó chịu liên quan đến giảm tần số đi ngoài. Tiêu chuẩn Rome: có 2 hoặc nhiều hơn các tiêu chuẩn sau:
Gắng sức ít nhất 25% thời gian.
Phân cứng ít nhất 25% thời gian.
Đi ngoài không hết phân ít nhất 25% thời gian.
≤ 3 lần đi ngoài/ tuần.
Nguyên nhân của táo bón ở bệnh nhân ung thư
Do thuốc: opioid, kháng cholinergic, sắt, thuốc chẹn kênh canxi...
Giảm nhu động ruột
Tắc ruột
Những bất thường về chuyển hoá như tăng canxi máu
Chèn ép cột sống
Mất nước
Xử trí táo bón
Những biện pháp chung bao gồm thiết lập thói quen đi ngoài bình thường cho một BN cụ thể, đi vệ sinh thường xuyên, hoạt động, uống nước, tăng các chất xơ.
Biện pháp dùng thuốc: nhuận tràng kích thích, nhuận tràng thẩm thấu, nhuận tràng tẩy sạch ( các chất làm mềm phân), các chất bôi trơi, các chất thụt thể tích lớn.
Các thuốc nhuận tràng kích thích nhu động ruột: senna, sorbitol
Các thuốc nhuận tràng thẩm thấu. Cơ chế tác dụng: kéo nước vào lòng ruột. Chúng duy trì hoặc tăng thành phần phân ẩm trong phân và tăng thể tích phân nói chung. Yêu cầu bù nước tốt. Ví dụ: lactulose, sorbitol
Các thuốc nhuận tràng tẩy ( các chất làm mềm phân). Cơ chế tác dụng: tạo điều kiện cho sự phân huỷ của mỡ trong nước và tăng thành phần nước trong phân. Ví dụ: thuốc thụt natri docusate, natri biphosphate
Các chất prokinetic. Cơ chế tác dụng: kích thích đám rối Auerbach ở ruột, tăng nhu động của ruột và sự di chuyển của phân.Ví dụ : metoclopramide
Các thuốc kích thích bôi trơn. Cơ chế tác dụng: bôi trơn phân và kích thích đại tràng, vì vậy làm tăng nhu động ruột và sự di chuyển của phân.Ví dụ: dung dịch paraffin
Các chất thụt thể tích lớn. Cơ chế tác dụng: làm mềm phân bằng cách tăng thành phần nước trong phân, làm căng giãn đại tràng và gây ra nhu động.Ví dụ: thụt nước ấm.
Xử trí tiêu chảy
Tiêu chảy là tình trạng tăng số lần đi ngoài.và phân lỏng hơn bình thường, nguyên nhân của tiêu chảy:
Nhiễm trùng đường ruột
Thuốc, đặc biệt là các hoá chất chống UT
Chảy máu đường tiêu hoá
Kém hấp thu ( suy tụy, gan, bệnh đường ruột…)
Stress
Các thuốc nhuận tràng ( dùng quá nhiều)
Xạ trị vào ổ bụng.
Xử trí tiêu chảy
Khuyến khích BN uống ORESOL, nước cháo, xúp với số lượng ít.
Cho BN ăn thức ăn mềm và giàu năng lượng chia thành nhiều bữa nhỏ. Tránh những đồ ăn còn thô và có chất xơ. Tránh những đồ uống làm cho tiêu chảy nặng hơn như rượu và các chất cafeine.
Vệ sinh thường xuyên, giữ sạch vùng sinh dục và hậu môn. Đối với những BN tiêu chảy kéo dài, dùng quần áo khô và mềm, thay thường xuyên.
Bôi kem hoặc các thuốc quanh hậu môn để tránh gây tổn thương da
Tránh dùng những thuốc làm tăng nhu động như các thuốc nhuận tràng hoặc metocloperamide
Điều trị khuẩn nếu có
Giải quyết nguyên nhân: Bán tắc do u đại tràng hoặc phân bị lèn chặt do táo bón (ở những BN dùng các thuốc opioid).
Chán ăn/ Suy mòn
Chán ăn là mất đi sự ngon miệng làm cho BN giảm ăn ( kể cả số lượng thức ăn/ bữa và số bữa ăn)
Suy mòn là sự sụt cân không chủ ý và xét nghiệm máu có protein, albumin máu giảm, thiếu máu.
Hội chứng suy mòn thường gặp trong các khối u đặc ác tính, bệnh tim giai đoạn muộn, suy gan thận, bệnh phổi giai đoạn muộn và nhiễm HIV/AIDS.
Điều trị chán ăn/ suy mòn
Đánh giá và điều trị các nguyên nhân gây suy mòn: tiêu chảy, đau, buồn nôn, nôn..., các bệnh kết hợp như: nhiễm trùng như lao phổi, trầm cảm, v.v….
Khuyến khích BN ăn nhưng không ép buộc vì cơ thể không tiếp nhận thức ăn nên BN có thể nôn ra.
Cung cấp những thức ăn yêu thích, những thức ăn mềm và giàu năng lượng, cho BN ăn nhiều bữa nhỏ.
Dinh dưỡng qua ống thông mũi - dạ dày hoặc ống mở thông dạ dày ở những BN UT giai đoạn muộn không thể tự ăn uống được.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Ung thư học đại cương, Học viện Quân Y, NXBQĐND, 2010
Chăm sóc giảm nhẹ mục tiêu và chương trình. Tài liệu tập huấn của Bộ Y tế và WHO, 2008.
Nguyễn Bá Đức, chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư. NXBYH, 2007
Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3rd Edition. Eds Doyle D, Hanks G, Cherny N, and Calman K. Oxford: Oxford University Press, 2004
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
