✴️ Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến mang tai bảo tồn dây thần kinh VII

ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến mang tai bảo tồn dây VII là chỉ định phẫu thuật hay gặp trong điều trị phẫu thuật tuyến mang tai và đòi hỏi phẫu thuật viên phải làm chủ về kỹ thuật để tránh tổn thương không hồi phục dây VII, để lại di chứng cho người bệnh.

CHỈ ĐỊNH 

Các khối u lành tính (thường là u tuyến đa hình) có kích thước lớn hơn 3 cm hoặc u nằm ở thùy sâu của tuyến.

Các khối u ác tính tuyến mang tai.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Khối u lan rộng không có khả năng cắt bỏ rộng rãi hoặc không có khả năng vét hạch cổ triệt để hoặc có di căn xa.

Người bệnh già yếu, suy dinh dưỡng, mắc bệnh toàn thân (tim mạch, tiểu đường, hô hấp… chưa điều trị ổn định) không có chỉ định gây mê nội khí quản hoặc nguy cơ vết mổ không liền.

CHUẨN BỊ

Người bệnh

Người bệnh được làm đầy đủ xét nghiệm cơ bản: huyết học, sinh hóa. Xquang, siêu âm…,được thụt tháo và vệ sinh cá nhân từ ngày hôm trước.

Người bệnh được thông báo về mục đích phẫu thuật cũng như các tai biến có thể xảy ra đặc biệt là tổn thương dây VII.

Tư thế người bệnh nằm ngửa trên bàn phẫu thuật, đầu được cố định nghiêng sang bên lành 

Bác sỹ phẫu thuật đứng bên bệnh, người phụ đứng đối diện bác sỹ mổ chính

Vô cảm

Gây mê toàn thân cùng với đặt ống nội khí quản qua đường mũi.

Giãn cơ chỉ dùng khi thật cần thiết để tránh ảnh hưởng cho thử thần kinh bằng bút thử.

Dụng cụ:

Bộ dụng cụ hàm mặt, bút thử thần kinh.

Hồ sơ bệnh án:

Theo quy định của Bộ Y tế

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1: Rạch da và bộc lộ dây VII

Đường rạch cổ điển là rạch da theo đường Redon hình lưỡi lê bắt đầu từ trên nắp tai 1 cm, theo rãnh trước tai sau đó chạy xuống dưới dái tai để đến chạy theo bờ trước cơ ức đòn chũm ở 1 cm sau bờ tự do của nó xuống dưới tiếp nối với mặt phẳng của xương móng. Để che bớt sẹo làm tăng tính thẩm mỹ, có thể sử dụng đường rạch da trong phẫu thuật căng da mặt (lifting).

Đường rạch đi qua da, tổ chức dưới da và được cầm máu. Bó mạch thái dương nông được tìm và thắt ở vị trí cao nhất có thể. Không nên bóc tách quá nhiều vì dây VII, đặc biệt là nhánh môi dưới thường đi ra nông rất sớm. Dùng dao điện hoặc kéo bóc tách cân và phần dính vào tuyến như ống tai sụn, bờ trước cơ ức đòn chũm.

Bộc lộ dây VII: giải phóng mặt sau của tuyến ra khỏi bờ trước của cơ ức đòn chũm, bộc lộ cơ nhị thân. Dây VII xuất hiện ở bờ trên và trong của cơ theo hướng đường phân giác của góc chũm - nhĩ. Bút thử thần kinh sẽ giúp phẫu thuật viên xác định chính xác dây VII và từ đây dây VII được bộc lộ theo mặt ngoài từ sau ra trước đến tận chỗ chia đôi.

Thì 2: Cắt thùy nông

Dùng kéo đi theo mặt phẳng của thần kinh và chạy giữa mặt phẳng này với mặt phẳng nông, men theo các nhánh của dây VII bóc tách toàn bộ thùy nông của tuyến trong khi bảo tồn được dây VII. Quá trình bóc tách này thường xuyên bị cản trở bởi sự chảy máu cần tới cầm máu bằng dao điện lưỡng cực. Động mạch ngang mặt cũng như các tĩnh mạch mặt sau, tĩnh mạch sau hàm, tĩnh mạch nối cần được thắt.

Thì 3: Cắt thùy sâu

Bóc tách thùy sâu ra khỏi mặt phẳng thần kinh và nâng nhẹ các sợi thần kinh nhưng không quá căng. Trong trường hợp cần thiết, việc thắt chờ động mạch cảnh ngoài được thực hiện nhằm mục đích tránh không cầm được máu khi động mạch hàm trong bị tổn thương và chui vào khuyết Juvara. Toàn bộ thùy sâu được lấy ra khỏi vùng tuyến. Kiểm tra cầm máu và hoạt động của thần kinh trước khi đóng.

Thì 4: Đóng vết mổ

Theo 2 lớp, có đặt dẫn lưu áp lực âm. Băng ép nhẹ.

THEO DÕI 

Chảy máu

Nhiễm trùng

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Liệt mặt

Liệt mặt tạm thời: liệt mặt một phần hay toàn bộ xuất hiện ngay lập tức sau khi cắt tuyến mang tai cho dù dây thần kinh vẫn được bảo tồn. Thông thường, loại

liệt mặt này sẽ tự biến mất sau vài tuần hoặc vài tháng. Thường xảy ra ở nhánh môi dưới ở bên đã được phẫu thuật. Nguyên nhân là sang chấn thần kinh VII do sự đè ép, sự co lại hay bị khô trong quá trình phẫu thuật hoặc do thiếu máu, thường xảy ra khi dây thần kinh ở gần lỗ trâm chũm, nơi có nhánh của động mạch trâm chũm nuôi dưỡng nó hoặc do các thao tác với dây thần kinh quá mạnh.

Liệt mặt vĩnh viễn: xảy ra khi dây thần kinh mặt bị u phá hủy hoặc do việc hy sinh dây VII vô tình hoặc có chủ ý của phẫu thuật viên. Nếu dây thần kinh bị tổn thương có chủ ý thì cần phải sửa chữa hoặc giảm thiểu hậu quả của liệt mặtbằng cách mổ ghép thần kinh hoặc ghép thần kinh hoặc nối ghép thần kinh hạ thiệt cùng bên với nhánh thần kinh VII.

Hội chứng Frey

Xuất hiện sau phẫu thuật khoảng vài tháng, thậm chí vài năm sau với biểu hiện đỏ, cảm giác nóng, tiết mồ hôi ở vùng mang tai khi có một kích thích nào đó làm bài tiết nước bọt như ăn, uống… 

Nguyên nhân do tổn thương dây thần kinh tai - thái dương trong quá trình phẫu thuật tuyến mang tai. Khi dây thần kinh này tự phục hồi, một vài sợi giao cảm đáng lẽ phải đi vào nhu mô tuyến thì lại đi sai đường, phân nhánh vào các tuyến mồ hôi của da và các tiểu động mạch dưới da.

Có thể hạn chế hội chứng này bằng cách:

Cắt bỏ hoàn toàn dây thần kinh tai-thái dương trong quá trình phẫu thuật +Dùng phenol và alcohol để chẹn thần kinh  +Cắt bỏ thần kinh giao cảm.

Nói chung hội chứng này thường nhẹ và người bệnh ít chủ ý nhiều nên ít phải can thiệp điều trị.

Rò tuyến nước bọt:

Hiếm gặp. Có thể khắc phục bằng cách băng ép. Hoặc xạ trị với liều thích hợp khoảng 2000 rads sẽ làm giảm tạm thời hoạt động của phần tuyến nước bọt còn lại đủ dài để đường rò bị lấp lại. Nếu không có tác dụng, có thể phẫu thuật làm sạch hoặc thậm chí cắt bỏ rồi đóng vết mổ theo từng lớp.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp