U lympho ác tính không Hodgkin (P1)

ĐẠI CƯƠNG

U lympho ác tính không Hodgkin (NHL: Non Hodgkin Lymphoma) là nhóm bệnh ác tính của tổ chức lympho, biểu hiện có thể tại hạch hoặc ngoài hạch. Theo GLOBOCAN 2018, bệnh đứng thứ 11 về tỷ lệ mới mắc và đứng thứ 11 về tỷ lệ tử vong sau ung thư phổi, đại trực tràng, dạ dày, gan, vú, thực quản, tụy, tuyến tiền liệt, cổ tử cung, lơ xê mi. Năm 2018 trên thế giới có 509.590 ca mới mắc (tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 6,7/100.000 dân), ở Việt Nam có 3.508 ca mới mắc.

Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, phổ biến từ 45-55 tuổi; trung bình 52 tuổi. Bệnh hiếm gặp ở trẻ em, nam có tỷ lệ mắc bệnh nhiều hơn nữ.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, trong đó tiêu chuẩn vàng là mô bệnh học qua sinh thiết hạch, hoặc sinh thiết tổn thương ngoài hạch.

Lâm sàng

Hạch to (gặp ở 60-100% trường hợp): Là triệu chứng điển hình, có thể gặp ở các vị trí cổ, thượng đòn, nách, bẹn, ổ bụng, trung thất. Với tính chất hạch to, nhiều hạch nhưng thường không có biểu hiện đau, viêm.

Biểu hiện u ngoài hạch: Có thể nguyên phát hoặc gặp trong quá trình diễn biến bệnh. Vị trí tổn thương ngoài hạch có thể biểu hiện ở bất kỳ cơ quan nào như: Vùng tai- mũi-họng (ngạt mũi, amidan sưng to, u ở thành họng…); da (ban sẩn, u ngoài da); mắt (lồi mắt, giảm thị lực); đường tiêu hóa (đau bụng, rối loạn phân…); thần kinh trung ương (đau đầu, buồn nôn, liệt vận động…)…

Biểu hiện toàn thân (hội chứng B): Có một trong ba dấu hiệu sau: sốt > 38^oC không rõ nguyên nhân; ra mồ hôi đêm; giảm cân trên 10% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng. Bệnh nhân có hội chứng B thì xếp vào nhóm có tiên lượng xấu.

Khi bệnh ở giai đoạn tiến triển, có thể xuất hiện các biểu hiện chèn ép, xâm lấn của tổ chức lympho như: hội chứng trung thất (phù áo khoác, liệt thần kinh quặt ngược...); lồi mắt; tê, liệt vận động, liệt do chèn ép tủy sống; tắc ruột nếu u thuộc ống tiêu hóa…..

Cận lâm sàng

Sinh thiết hạch hoặc tổ chức lympho, xét nghiệm mô bệnh học, hóa mô miễn dịch

Thể hạch: Sinh thiết hạch để chẩn đoán loại mô bệnh học, xác định dòng tế bào lympho T hay B, dấu ấn miễn dịch CD20...

Thể ngoài hạch: Sinh thiết u, tùy vị trí u ngoài hạch có thể u ở hốc mũi, amydal đường tiêu hóa, da, não…

Tủy đồ và sinh thiết tủy xương

Xác định tình trạng xâm lấn của tế bào u vào tủy xương, hình ảnh thường gặp giảm sinh các dòng tế bào sinh hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, xuất hiện các tế bào non bất thường trong tủy.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp CT scan, chụp MRI:

Thể hạch: Hình ảnh hạch to, ngấm thuốc đối quang từ, vị trí hay gặp: vùng cổ, trung thất, dọc động mạch chủ, mạc treo, sau phúc mạc, rốn gan…

Thể ngoài hạch: Tùy vị trí u và hay gặp ở vùng vòm họng, hốc mũi (u thành họng, hốc mũi, amydal...), tại não (khối u não, ngấm thuốc đối quang từ mạnh, có viền phù não xung quanh), hốc mắt (u thường ở vị trí hậu nhãn cầu, ngấm thuốc đối quang từ)…

Siêu âm ổ bụng: Hình ảnh hạch dọc động mạch chủ bụng, mạc treo, rốn gan, sau phúc mạc.

Nội soi dạ dày, soi đại-trực tràng: Phát hiện các u lympho biểu hiện tại đường tiêu hóa với tính chất thường gặp dạng u sùi và/hoặc có loét. Sinh thiết u chẩn đoán mô bệnh học.

Chụp PET, PET/CT toàn thân với ¹⁸F-FDG: có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để phát hiện các tổn thương hạch, u. Đánh giá chính xác vị trí, kích thước của hạch, u, tổn thương di căn giúp xác định chính xác giai đoạn bệnh, theo dõi tiến triển, đánh giá đáp ứng điều trị, giúp mô phỏng để lập kế hoạch xạ trị.

Các kỹ thuật chẩn đoán y học hạt nhân

Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.

Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.

Chụp PET/CT, PET/MRI toàn thân với ¹⁸F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.

Các xét nghiệm khác

Xét nghiệm sinh hóa chất chỉ điểm u: Lactate dehydro genase (LDH) máu tăng cao, beta2-microglobulin máu tăng có tiên lượng bệnh xấu.

Xét nghiệm phân loại miễn dịch bằng flow cytomtry

Xét nghiệm sinh học phân tử: Giải trình tự nhiều gen.

Chẩn đoán phân biệt

U lympho Hodgkin: Trên hạch đồ và sinh thiết hạch tìm thấy tế bào Reed- Sternberg hoặc các biến thể.

Hạch tăng sinh phản ứng: Hạch to, thường đau, ở gần nơi tổn thương. Hạch to diễn biến cấp nhưng lành tính và trở lại bình thường sau khi khỏi bệnh chính.

Hạch lao: Thường gặp hạch dọc cơ ức đòn chũm, thành chuỗi, không đau, nếu kéo dài thường vỡ và chất bã đậu chảy ra ngoài. Hạch đồ và sinh thiết hạch thường thấy tổn thương gồm: Tế bào bán liên, tế bào khổng lồ Langerhans, chất hoại tử bã đậu.

Hạch ung thư di căn: Trên hạch đồ và sinh thiết hạch thường thấy các tế bào ung thư: kích thước lớn, nhân to, mịn, thường có nhiều hạt nhân, nguyên sinh chất rộng, đôi khi có hốc chế tiết, thường đứng thành đám. Đa số trường hợp có thể phát hiện được cơ quan ung thư nguyên phát.

Chẩn đoán thể bệnh

Xếp loại u lympho không Hodgkin theo công thức thực hành (Working Formulation-WF), 1982

Phân loại theo WHO năm 2001, 2008 mới nhất là năm 2016: dựa vào mô bệnh học và hóa mô miễn dịch, phân thành các dòng tế bào B, T, NK.

Bảng 1. Phân loại u lympho ác tính không Hodgkin (theo WHO, 2016)

*: Thay đổi so với phân loại của WHO năm 2008

Xếp loại u lympho không Hodgkin theo tiến triển của bệnh

Kết hợp mô bệnh học và biểu hiện lâm sàng của mỗi thể mà chia làm hai nhóm:

Nhóm tiến triển chậm bao gồm: Lơ xê mi kinh dòng lympho/ u lympho tế bào nhỏ; u lympho thể nang (giai đoạn I, II); u lympho vùng rìa (hạch, lách, thể MALT); hội chứng Sezary/ Mycosis fungoides; u lympho da nguyên phát tế bào T lớn kém biệt hóa. Bệnh thường không có biểu hiện lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán, nhiều khi do tình cờ phát hiện. Bệnh tiến triển chậm. Đáp ứng điều trị ban đầu tốt nhưng khả năng tái phát cao.

Nhóm tiến triển nhanh bao gồm: u lympho ác tính không Hodgkin tế bào B lớn lan tỏa, u lympho ác tính không Hodgkin thể nang giai đoạn III, u lympho Burkitt’s, u lympho không Hodgkin tế bào T không thuộc hai thể kể trên. Biểu hiện lâm sàng thường rõ ràng tại thời điểm chẩn đoán. Điều trị cần được tiến hành ngay với phác đồ mạnh.